Этиология и факторы риска

Литературный обзор

На тему: «Аневризмы подколенной артерии».

Определение.

Аневризмой подколенной артерии называют расширение артерии более чем на 50% от исходного диаметра по сравнению с диаметром дистальной порции ПБА. Нормальный диаметр ПоА колеблется от 0,7 до 1,1 см, другие авторы считают, что размеры ПоА 0,41 – 0,63. третьи 4-7 мм. Аневризмой можно называть расширение ПоА более 1,5 см. Но нельзя забывать об «артериомегалии», что диктует индивидуальный подход к каждому пациенту. Все аневризмы условно можно разделить на истинные и ложные. Ложные аневризмы развиваются при нарушении целостности сосудистой стенки в результате травмы, в связи с чем и получили название травматических. Реже причинами могут являться болезнь Behcet, синдром Марфана, компрессионный синдром, ятрогенное повреждение. Ложная аневризма представляет собой полость, расположенную вне сосуда, но сообщающуюся с его просветом. Стенка такой аневризмы (в отличие от истинной) построена в основном из соединительно-тканных элементов. Атеросклеротические аневризмы принято считать истинными. Истинные аневризмы – это патологическое расширение всех слоев стенки артерии с сохранением их целостности.

 

История.

 

Аневризмы подколенной артерии были первыми аневризмами, при которых удалось применить хирургическую тактику лечения с положительным эффектом. Так как аневризмы данной локализации легко визуализируются, выполнить хирургический доступ к ней не представляет трудностей.

Хирургическое лечение этого заболевания известно еще с античных времен. В III веке н.э. греческий врач перевязал обе подколенные артерии, разрезал и затомпонировал аневризмы ПоА. В 1785 г. John Hunter перевязал ПБА выше аневризмы ПоА (с тех пор канал называется Гунтеровым). Matas использовал «эндоаневризморафию» (т.е. вскрывал аневризму, перевязывал внутрипросветно все отходящие ветви и ушивал стенки аневризмы) на 154 конечностях с 1888 по 1920 гг. С 1950 г. и по сей день наиболее приемлемыми открытыми хирургическими вмешательствами считается протезирование или аутовенозное шунтирование.

До начала 20 века оперативное лечение использовалось только после тромбирования аневризмы и заключалась в компрессии или лигировании. Позже целью лечения стало именно предотвращение тромбоза. Спорным вопросом остается использование внутрипросветного артериального тромболизиса. И конечно большим вопросом остается проблема необходимости оперативного вмешательства при асимптомных аневризмах ПоА.

 

Этиология и факторы риска

Последние исследования определили, что возникновение аневризм подколенной артерии и аневризм абдоминальной аорты сочетано. Это исследование показало, что увеличение матриксных металлопротеиназ, протеаз цистина и серина приводят к нарушению соотношения коллагена и эластина в артериальной стенке. В итоге в стенку сосуда проникают цитокины и клетки воспаления, выделяются свободные радикалы кислорода, что усиливает действие протеаз и запускается механизм апоптоза гладко-мышечных клеток стенки сосуда. В итоге сосудистая стенка становится ригидной за счет преобладания коллагена. А данной артерии в большей степени, относительно других периферических артерий, необходимо сгибаться и удлиняться (Open surgery versus endovascular procedure 2007 Alain Branchereau, MD Michael Jacobs, MD).

Причиной развития аневризм ПоА по данным коллег является комбинация различных факторов: наследственность, воспалительный процесс (с местной выработкой энзимов, которые разрушают коллаген и эластин). Jacob и коллеги выявили воспалительный инфильтрат, включая Т-лимфоциты, в стенке аневризмы ПоА, что говорит о процессе апоптоза и дегенеративном изменении экстрацеллюлярного матрикса.

Подколенная артерия – наиболее возможная локализация аневризм, перегоняют их по частоте встречаемости только аневризмы ветвей аорты.

Сопутствующие заболевания, наиболее часто встречающиеся у данной группы пациентов - это гипертоническая болезнь, ИБС, ОНМК, гиперхолестеринемия и СД (поражение коронарных артерий в 32% случаев, церебральных – 10%, гипертоническая болезнь – 45%, сахарный диабет – 13%). Предположительная 5-летняя продолжительность жизни у таких больных составляет 60% от популяции.

 

Эпидемиология

Нет точных данных, говорящих о количестве человек с аневризмой подколенной артерии во всей популяции. При обследовании 1074 человек, аневризмы подколенной артерии были выявлены у 11 человек (это 1%), 5% из них женщины. Наиболее часто страдают пациенты старшего возраста, 60-80лет. Но мы можем допустить, что уровень распространения данного заболевания будет увеличиваться. В Рочисторе, Нью-Йорк, за период 1958-1990 было обследовано 1453 пациента с ААА. И только 42 из них прооперированы по поводу аневризм ПоА. Средний возраст пациентов составил 65 лет, 95% из них были мужчины.

 

Таблица №1 Эпидемиологическая информация о пациентах с аневризмами подколенной артерии

параметр	%
Распространенность	< 1
Аневризма подколенной артерии на контрлатеральной конечности	59-64
Половое соотношение (мужчины/женщины)	95/5
Сочетание с аневризмами бедренных артерий	8,3-34
Сочетание с аневризмами аорты	40-49

 

Аневризмы подколенной артерии занимают 70-80% от всех аневризм периферических артерий. В 59-64% случаев аневризмы подколенной артерии двусторонние. В различной литературе отмечают сочетание аневризм подколенной артерии и аневризм аорты в 2,5-9,5%, в то время как 40-49% все пациентов с аневризмами подколенной артерии страдают от ААА. Считается, что приходится 1 аневризма ПоА на 5000 обращений в сосудистый стационар, или 1 аневризма ПоА на 15 ААА. По другим данным у больных с ААА аневризмы ПоА встречаются в 8 раз чаще, чем у больных, не страдающих аневризматической болезнью (van Bockel JH, Hamming JF, Lower extremity aneurisms. In Rutherford RB (ed.) Vascular Surgery 6^th edn. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005; Diwav A, Sarcar R, Stanley JC et al “Incidence of femoral and popliteal artery aneurisms in patients with abdominal aortic aneurisms” J Vasc Surg 2000)

Обнаружение аневризм ПоА наиболее вероятно у пациентов с уже выявленной ААА (8% - 24 пациента из 313 Diwan A, Sarkar R, Stanley JC, et al: Incidence of femoral and popliteal artery aneurysms in patients with abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg 2000). Примерно такое же соотношение и в других исследованиях: 10% - 24 из 232 Dent TL, Lindenauer SM, Ernst CB, Fry WJ: Multiple arteriosclerotic arterial aneurysms. Arch Surg 1972 и 7,5% - 4 из 54 Ebaugh JL, Matsumura JS, Morasch MD, et al: Morphometric analysis of the popliteal artery for endovascular treatment. Vasc Endovasc Surg 2003, 3% - 4 из 158 Sandgren T, Sonesson B, Ryden A, Lanne T: Arterial dimensions in the lower extremities of patients with abdominal aortic aneurysms—no indications of a generalized dilating diathesis. J Vasc Surg 2001).

 

Клиническая картина

Аневризмы подколенной артерии часто протекают асимптомно (по разным данным от 5% до 58%). В 15% манифестация клинической картины обусловлена развитием острой окклюзии аневризмы подколенной артерии и артерио-артериальной эмболией(Open surgery versus endovascular procedure 2007, Alain Branchereau, MD, Michael Jacobs, MD). Острая артериальная недостаточность с течением времени может перейти в хроническую с возникновением болей по типу перемежающейся хромоты, развитием болевого синдрома в покое и формированием трофических расстройств.

В некоторых случаях аневризма подколенной артерии может приводить к сдавлению подколенной вены с образованием ее тромбоза или расширения. Если аневризма подколенной артерии связана с седалищным нервом или с одной из его ветвей, то возникает характерный болевой синдром в нижней конечности. Разрыв аневризмы очень редкое, но серьезное осложнение, которое требует экстренного хирургического вмешательства для спасения конечности

По данным Dawson I et al. при клинической манифестации аневризм ПоА в 8-90% возникает ишемия конечности, 0-23% проявляется сдавлением местных тканей и 0-7% происходит разрыв аневризмы.

Наличие симптомов зависит от диаметра аневризмы и наличия или отсутствия пульса на артериях стопы. Если аневризма менее 2 см, то развитие клинической картины мало вероятно (Sie RB, Dawson I, van Baalen JM, et al: Ruptured popliteal artery aneurysm: An insidious complication. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997), а при аневризмах диаметром 3 см и более, развивается ишемия (Dawson I, Sie RB, Van Bockel JH: Atherosclerotic popliteal aneurysm. Br J Surg 1997). Но у пациентов с асимптомными аневризмами также может отсутствовать пульс на артериях стопы, что говорит о ранее перенесенных асимптомных эмболизациях периферического русла. У этой группы пациентов в 86% случаев возникли различные осложнения при последующем наблюдении в течение 3 лет: острый тромбоз артерий, хроническая артериальная недостаточность, болевой синдром в связи со сдавлением окружающих тканей. У пациентов с сохранным пульсом на стопе осложнения возникли только в 36% (Dawson I, Sie R, Van Baalen JM, Van Bockel JH: Asymptomatic popliteal aneurysm: Elective operation versus conservative follow-up. Br J Surg 1994).

Размер сам по себе не является фактором риска для развития осложнений при аневризмах ПоА. Как правило, размер связан с клиническими проявлениями. Чем больше диаметр аневризмы, тем более выражены клинические проявления.

Аневризмы диаметром 2-3 см тромбируются в течение 17 мес. Аневризмы размером 2-3 см в год прибавляют по 3 мм. При артериальной гипертонии аневризмы «растут» быстрее. Большее увеличение в диаметре также наблюдается при двустороннем поражении ПоА. А у пациентов с СД рост несколько замедляется. Но диаметр должен всегда сопоставляться с другими факторами риска при принятии решения об оперативном вмешательстве («Симптомные и асимптомные аневризмы ПоА менее 3 см: нужно ли оперировать» (Eur J Vasc Endovasc surg, 2010).

Развитие осложнений также связано с деформацией аневризматически расширенной артерией. Чем больше деформация, тем более выражены симптомы. Отклонение на 60º и более приводит к тромбированию артерии. При сравнении изолированно деформация чаще приводит к тромбированию аневризм, чем увеличение диаметра. Сочетание факторов риска (размер и деформация) увеличивает частоту возникновения осложнений.

Авроры статьи «Симптомные и асимптомные аневризмы ПоА менее 3 см: нужно ли оперировать» (Eur J Vasc Endovasc Surg, 2011) считают, что малые аневризмы ассоциированы с высокой распространенностью тромбозов, дистальной окклюзией и другими клиническими проявлениями. Симптомные аневризмы всегда меньше, чем асимптомные. Это объясняется малым количеством коллатералей при небольших аневризмах. Малые аневризмы тромбируются в 64% случаев, большие – в 70%. Появление симптомов не связано с размером аневризмы, СД, заболеваниями ПБА, местом расположения аневризмы ПоА. Мы подтверждаем низкий риск возникновения осложнений, при наличии адекватной вены и путей оттока рекомендовано рассматривать оперативное лечение. Сам по себе пристеночный тромбоз не является показанием к оперативному вмешательству, но чаще всего приводит к возникновению клинических проявлений и потере конечности в итоге.

Осложнения возникают в 18-31% случаях, если не производится своевременное хирургическое вмешательство (Ravn H, Bergqvist M, Bjorrck M on behalf of the Swedish Vascular Registry. Nationwide study of the outcome of popliteal artery aneurisms treated surgically Br J Surg 2007).

Такое осложнение как разрыв аневризмы ПоА возникает редко, в 4% случаев (Dawson I, Sie R, van Baalen JM et al. Asimptomatis popliteal artery aneurusm: elective operation versus concervative follow-up. Br J Surg 1994).

Dawson et al. в своих исследованиях выявили 68% осложнений за пятилетний период наблюдения 42 пациентов с асимптомными аневризмами (Dawson I, Sie R, van Baalen JM et al. Asimptomatis popliteal artery aneurusm: elective operation versus concervative follow-up. Br J Surg 1994). Также по данным Michaels JA, Galland RB. («Management of asymptomatic popliteal aneurism: the use of Marcov decision tree to determine the criteria of conservative approach» Eur J Vasc Syrg 1993), только в 14% случаев (5-24%) асимптомные аневризмы манифестируют клинически. Время, за которое развиваются аневризмы четко не установлено (Greenhalgh RM, No popliteal aneurism is safe to live. In: Greenlangh RM (ed.) More Vascular and endovascular Controversies. London: BIBA 2006).

Davson 1991 г. нелеченные аневризмы подколенной артерии осложняются в течение 1 года в 24% случаях, и в 74% в течение последующих 5 лет.

В работе «Аневризмы ПоА отдаленные результаты» (Vascular and endovascular challenges update, 2010 Edited by Roger M Greenhalgh MA, MD, MChir, FRCS) продемонстрирован риск развития других аневризм у больных, страдающих аневризмами ПоА. Среди 82 прооперированных пациентов с изолированными аневризмами ПоА у 23 развились новые аневризмы за период наблюдения. Также отмечено, что пациенты, у которых развивались новые аневризмы, были в среднем старше (64 года) против больных с изолированными аневризмами (59,7 лет). У 23 пациентов не отмечено развитие новых аневризм за первые 3 года наблюдения. У 9 пациентов выявлены новые аневризмы на 5-6 год наблюдения. Среди 108 пациентов, изначально страдавших аневризматической болезнью, отмечено развитие новых аневризм за первые 3 года наблюдения.

Из 139 пациентов, обследованных в соответствие с программой по выявлению ААА, новые аневризмы обнаружены у 34 пациентов (24,5%). У пациентов с двусторонними аневризмами ПоА развитие ААА происходит чаще.

Из 110 пациентов у 28 за период наблюдения развились аневризмы ПоА с контрлатеральной стороны.

Из 190 пациентов 131 человек был с аневризматической болезнью. И все они страдали артериальной гипертензией. Также выявлено, что фактором риска прогрессирования аневризматической болезни является возраст, то есть чем старше пациент, тем выше риск развития аневризм новых локализаций.

 

Диагностика

При сборе анамнеза необходимо учесть наследственность, системные заболевания, наличие аневризм другой локализации. А при физикальном осмотре обращает на себя внимание «расширенная пульсация» артерии в подколенной ямке. Но необходимо помнить: если аневризма тромбирована, то пульсация будет отсутствовать.

Наилучший метод диагностики – это ультразвуковое дуплексное сканирование, т.к. с помощью данного метода визуализируется не только сама аневризма, но и наличие или отсутствие пристеночных тромбов. Так же возможно проведение дифференциальной диагностики, например с кистами Беккера. ААГ в некоторых случаях вообще не может выявить аневризму ПоА, например, когда она тромбирована. ААГ может быть полезна например в случаях возникновения острой ишемии у больных с аневризмами ПоА, когда необходимо оценить пути оттока. Также удобно для диагностики использовать МРТ. Этот метод позволяет не только определить наличие самой аневризмы с пристеночными тромбами, состояние артерий притока и оттока, но и визуализировать анатомические особенности тканей, окружающих аневризму. Это особенно важно, когда пациент страдает почечной недостаточностью. КТ наиболее информативно при выявлении разрыва аневризмы ПоА (Michaels JA, Galland RB. Management of asymptomatic popliteal aneurism: the use of Marcov decision tree to determine the criteria of conservative approach. Eur J Vasc Syrg 1993). После того как аневризма подколенной артерии обнаружена с использованием обычных инструментальных методов обследования, можно сделать вывод о размерах, протяженности, наличии тромбоза.

Для определения тактики оперативного вмешательства необходимо учитывать данные ААГ.Истинные аневризмы могут быть ветеренообразные или мешковидные. Первые как правило ассоциированы с ААА. Мешковидные аневризмы чаще имеют инфекционный или травматический генез. Если аневризма ПоА окклюзирована, то на снимках определяется резкий обрыв контраста в проксимальной части артерии. Если произошла дистальная эмболия, то будет резкий обрыв контраста дистальнее аневризмы. Диагностическая ценность ААГ также теряется, если нет возможности визуализировать мышечные ветви вокруг аневризматического расширения.

Если у пациента диагноз, аневризма подколенной артерии, то он должен обследоваться в экстренном порядке на предмет выявления аневризм аорты, экстракраниальных артерий, тазовых, бедренных артерий и контрлатеральной подколенной артерии.

 

Тактика лечения.

Тактика лечения аневризм ПоА по данным различных авторов сильно варьируется. В настоящий момент нет едино подхода и показаний к оперативному или консервативному лечению аневризм ПоА. Основой для использования того или иного метода является непосредственно опыт конкретной клиники или решение хирурга.

По данным авторов Open surgery versus endovascular procedure 2007 (Alain Branchereau, MD, Michael Jacobs, MD) необходимо придерживаться следующего алгоритма.

 

Алгоритм лечения асимптоматических аневризм представлен ниже.

 

На данный момент рекомендация для хирургического лечения аневризм подколенной артерии – это диаметр аневризмы >2 см. А более точных рекомендаций, учитывающих процентное соотношение диаметра нормальной подколенной артерии и ее расширения, нет. Бесспорно, чем больше диаметр аневризмы, тем вероятнее, что заболевание в скором времени проявит себя клинически. Увеличивающиеся аневризмы требуют более частого контроля. Средняя величина ежегодного роста аневризмы <2 см – это 1,5 мм в год, для аневризм диаметром 2-3 см прирост – 3 мм в год, для аневризм >3 см прирост составляет 3,7 мм ежегодно. Таким образом, для аневризм диаметром <1,7 см контроль необходим 1 раз в год, а для аневризм с диаметром >1,7 см контроль осуществляется каждые 6 месяцев. Отдельно нужно учитывать, что симптоматические или тромбированные (частично или полностью) аневризмы увеличиваются за счет банальной дилатации. И нет оснований считать частичный тромбоз – самостоятельным фактором риска для формирования окклюзии.

Алгоритм лечения симптомных аневризм.

 

 

Симптоматические аневризмы всегда требуют хирургического вмешательства. Особенно опасна аневризма подколенной артерии, вследствие которой развивается острый тромбоз, так как именно подобный ход событий приводит к развитию высокой степени ишемии, что влечет за собой потерю конечности с высокой вероятностью. Это правда, так как артериальная эмболия приводит к острой или подострой окклюзии и вовлекает в процесс бедренные артерии. Тем не менее, если артериальная эмболии не затрагивает периферические артерии и коллатерали достаточно развиты, ишемии может быть компенсирована (переход в хроническую артериальную недостаточность). Микроэмболия приводит к синдрому «синего пальца» или «плохой стопы».

Малая эмболия не должна приводить к возникновению каких-либо симптомов, если только не вовлекается собственно бедренная артерия. Тем не менее, впоследствии прослеживалось негативное влияние на пути оттока.

Сравнивая относительно хорошие результаты элективной хирургии, результат экстренных операций значительно хуже: смертность возросла на 5%, количество ампутаций – на 20%. Вдобавок, в 10% всех случаев, оставленная конечность была под угрозой ампутации. Фасциотомия переднего компартмента безусловно необходима, а кожный дефект может закрыться позже самостоятельно или с использованием кожной пластики.

Если реваскуляризация конечности невозможна, пациент прикован к постели или страдает от нескольких сопутствующих заболеваний, если ишемия конечности высокая, а изменения не обратимы (TASC II B и C), то следует рассматривать первичную ампутацию, как метод лечения.

В редких случаях, когда аневризма подколенной артерии сдавливает окружающие структуры и приводит к развитию сосудистой или неврологической симптоматики, необходимо частично сместить аневризму и переместить резецированный сегмент. Это выполняется посредством заднего доступа.

Принято считать, что тромбированная аневризма – показание к оперативному вмешательству. Но проведенные исследования показали, что наличие тромбов само по себе не всегда приводит к развитию осложнений и, следовательно, не обязательно выполнять оперативное вмешательство (D аневризм 1,5 - 2,5 см) («Симптомные и асимптомные аневризмы ПоА менее 3 см: нужно ли оперировать» Eur J Vasc Endovasc surg, 2010). Нельзя не учитывать, что лучшие результаты достигаются при плановых вмешательствах на аневризмах ПоА. При этом асимптомная аневризмы менее 3 см в диаметре должна лечиться консерватино, только если нет деформации аневризмы.

Аневризмы ПоА всегда ассоциируются с высоким риском осложнений. Лечение аневризм ПоА сводится к предотвращению развития тромбоэмболических осложнений, включая хроническую дистальную эмболизацию (приводящую к окклюзии артерий голени) и острый тромбоз и эмболию. При возникновении острой ишемии высок риск потери конечности. Таким образом, рекомендуется оперировать большинство больных до развития осложнений («Vascular and endovascular consensus update» под редакцией Roger m Greenhalgh MA, MD, MChir, FRCS 2008 г).

Авторы «Vascular surgery. Principle and practice» (3 издание, исправленное и дополненное под редакцией Robert W Hobson II, Samuel E. Wilson, Frank J. Veith, 2004 USA, NY) считают, что аневризма ПоА – это довольно редкое заболевание, осложняющееся дистальной эмболизацией. Любая асимптомная аневризма в течение последующих 3 лет начинает проявляться клинически. Если начать лечение до возникновения симптомов острой ишемии, то риск потери конечности снижается в 10 раз (лечение – шунтирование с перевязкой аневризмы).

Терапия при острой артериальной непроходимости

Если пациент страдает острой артериальной непроходимостью вследствие аневризмы подколенной артерии важно быстро реагировать для спасения конечности. Чрескожный внутриартериальный лизис проблематичен. При массивном тромбозе лизис займет значительное время, а при повторных процедурах возрастает риск кровотечения и повторной эмболии. Лизис успешен только в 58-66% случаев. В 13% дистальной эмболии применение данной процедуры безрезультатно, развивается недостаточная реперфузия, и требуется ампутация в отсроченном периоде.

В экстренных случаях наилучшим путем реваскуляризации будет открытая тромбэктомия их артерий ниже щели коленного сустава, следующая за удалением аневризмы. В большинстве случаев целесообразно проведение катеторного тромболизиса, который должен продолжаться после хирургического вмешательства. Начинают с введения 5-10 мг Actilyse, далее проводят терапию 0,5 мг в час минимум в течение суток. Общая продолжительность тромболизиса зависит от результатов ангиографии. В дополнение: возможные последствия восстановления кровообращения – выполнение фасциотомии. В отдаленном периоде дефект может быть закрыт синтетическим трансплантатом (Open surgery versus endovascular procedure 2007 Alain Branchereau, MD Michael Jacobs, MD).

 

Консервативная терапия

Консервативное лечение асимптоматических аневризм подколенной артерии и частично или полностью тромбированных с диаметром >2 см включаются дезагреганты. Эту же терапию используют в лечении пациентов с аневризмой диаметром >2 см, которым хирургическое лечение не показано. Симптоматические аневризмы всегда подлежат операции. В этих случаях консервативная терапия используется как исключение (например, у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией или при компенсированной ишемии).