Венозная трофическая язва представляет собой дефект кожи и глубжеле-
жащих тканей, возникающий в результате хронического нарушения венозного
оттока и незаживающий в течение 4–6 недель. Это осложнение хронического
заболевания вен, возникающее на почве варикозной и посттромбофлебитиче-
ской болезни (клинический класс С-6 по классификации СЕАР), встречается
у 1–2% людей трудоспособного и у 4–5% лиц пожилого и старческого возрас-
та и занимает лидирующее место в общей структуре язв нижних конечностей
различного генеза (более 70%). Лечение таких пациентов вследствие длитель-
ности лечения, частых рецидивов, снижения или утраты трудоспособности,
частой инвалидизации представляет собой сложную медико-социальную про-
блему. Оно должно включать комплекс мероприятий, важнейшее место среди
которых занимают эластическая компрессия, лечебно-охранительный режим,
препараты системного действия и различные топические лекарственные сред-
ства, хирургическая коррекция нарушенного венозного оттока с преимуще-
|
|
ственным использованием специальной эндовидеохирургической техники.
Роль и место системной антибактериальной терапии в лечении больных
с венозными трофическими язвами на сегодняшний день остаются спорными.
Это обусловлено отсутствием чётких аргументированных показаний к их назна-
чению, регламенту применения, продолжительности курса лечения и значимо-
сти при этом микробиологического контроля. Микробиологическая структура
поверхности венозных язв практически постоянно имеет широкий диапазон в
виде ассоциативной аэробно-анаэробной микрофлоры (11,5%) с уровнем на-
пряжённости бактериальной контаминации в среднем 107–108 на 1 грамм тка-
ни. Превалируют грамположительные микроорганизмы (60,8%), в большин-
стве случаев (47,4%) представленные золотистым стафилококком. Длительное
(порой на протяжении многих месяцев и даже лет) течение трофической язвы
приводит к развитию различного рода осложнений в виде тяжёлого дерматита,
пиодермии, экземы, целлюлита. Основной причиной их возникновения являет-
ся раздражение кожи обильным гнойным отделяемым и различными мазевыми
повязками. Наиболее частый спутник хронических язв – паратравматическая
(микробная, контактная) экзема, которая возникает вследствие вторичного ми-
кробного или грибкового поражения кожи на фоне сенсибилизации организма.
Микотическая инфекция, частота которой у пациентов с хронической венозной
недостаточностью (ХВН) достигает 75%, сенсибилизируя организм и усугубляя
течение основного процесса, приводит к прогрессированию трофических рас-
|
|
стройств и существенно замедляет процессы регенерации.
В большинстве случаев развития гнойно-воспалительных осложнений вы-
севаются Staphylococcus aureus (58,4%), Pseudomonas aeruginosa (17,2%), Рroteus
mirabilis (12,9%). Симбиотические микроорганизмы, присутствующие в веноз-
ных язвах, как правило, не вызывают признаков воспаления и не оказывают
существенного влияния на скорость заживления.
Page 75 |
Применение в таких случаях антибактериальных препаратов нецелесо-
образно в связи с появлением резистентных штаммов микроорганизмов,
удлинением фазы воспаления, подавлением защитных иммунных механиз-
мов, и, как следствие, это приводит к торможению регенерации, появлению
признаков перехода процесса в хроническое состояние. Напротив, проведе-
ние патогенетически обоснованного лечения, направленного на устранение
основной причины развития ХВН – венозной гипертензии, инициирующей
изменения на тканевом, клеточном и микроциркуляторном уровне, приво-
дящие в конечном итоге к деструкции тканей, наряду с адекватным местным
лечением, позволяет добиться закрытия язвенного дефекта и безрецидив-
ного течения заболевания. Это определяет приоритетность хирургических
методов лечения, поскольку только радикальное устранение патологических
вено-венозных сбросов снижает флебогипертензию и прерывает цепь па-
тологических реакций, логическим исходом которых является образование
трофических язв.
Вместе с тем наличие открытой трофической язвы – потенциальный источ-
ник возникновения различных инфекционных осложнений, которые затруд-
няют лечение и существенно пролонгируют сроки эпителизации. Бессимптом-
ная колонизация раны при неадекватном лечении или его отсутствии может
изменить ход раневого процесса, пролонгируя сроки заживления. Бактериаль-
но загрязнённые раны становятся инфицированными, возникающее в ответ на
микробную агрессию воспаление может развиться на любой стадии заживле-
ния, возвращая процесс вновь к первой его стадии. Частые рецидивы воспале-
ния в области язвы вызывают распространение процесса вглубь, вовлечение в
него подкожной клетчатки, мышц, сухожилий, надкостницы. Почти у каждого
пятого больного под язвой в процесс вовлекается сегмент подлежащей кости и
развивается оссифицирующий периостит. Нередко хронический гнойный пе-
риостит распространяется в глубь тканей, на лимфатические сосуды и ослож-
няется рожистым воспалением и гнойным тромбофлебитом. Частые вспышки
местной инфекции вызывают необратимые изменения лимфатического ап-
парата, клинически проявляющиеся вторичной лимфедемой (слоновостью),
которая значительно отягощает течение заболевания, способствует рецидиву
язв и затрудняет лечение. В таких условиях выполнение оперативного вме-
шательства, как основного метода радикального устранения патологической
флебогемодинамики, связано с высоким риском послеоперационных гнойно-
септических осложнений, в связи с чем возникает необходимость применения
адекватной антимикробной терапии.
Наибольшие трудности возникают при развитии острого индуративного
целлюлита. Как правило, острое воспаление подкожно-жировой клетчатки
обусловлено наличием тех же микроорганизмов, которые присутствуют в язве
(Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Pseudomonas aeruginosa, энтеро-
бактерии и др.). Лечение этого осложнения предполагает сочетание системной
антибактериальной терапии и современных антисептических средств для об-
Page 76 |
работки предлежащей к язве кожи, наряду с использованием специальных
раневых покрытий, создающих оптимальные условия для регенерации (темпе-
ратура, влажность, рН и др.) и в то же время обладающих выраженным анти-
микробным действием.
|
|
Оптимальным представляется короткий (7–10 суток) курс применения
антибиотика широкого спектра действия (защищённые пенициллины, фтор-
хинолоны или цефалоспорины III–IV поколения) в сочетании с местным ис-
пользованием современных серебро- или йодсодержащих раневых покрытий.
Антибиотики целесообразно назначать парентерально. Вместе с тем у целого
ряда пациентов, особенно при амбулаторном лечении, возможен и перораль-
ный приём.
При бактериологическом исследовании материала из трофических язв воз-
можно выделение различных грибов, однако однозначного мнения о целе-
сообразности назначения антифунгальных препаратов нет. В клинической
практике достаточно сложно разграничить колонизацию грибами и инфек-
цию. Следует подчеркнуть, что далеко не во всех случаях выделения из раны
грибов следует назначать системную антифунгальную терапию. Обсудить во-
прос о назначении системных антимикотиков следует в ситуациях высокого
риска системного кандидоза, при одновременном выделении грибов из других
нестерильных локусов, а также при отсутствии эффекта от адекватной анти-
бактериальной терапии. В таких ситуациях возможно назначение флукона-
зола (в/в или внутрь). Кетоконазол не показан из-за низкой эффективности
при системных кандидозах.
Активное воспаление периульцерозных тканей и выраженный болевой син-
дром определяют целесообразность системного применения неспецифических
противовоспалительных средств – диклофенака, индометацина, кетопрофена
и др. Предпочтение следует отдавать ректальным формам препаратов.
Сроки проведения антимикробной терапии и её регламент определяет кли-
ническая картина регресса симптомов воспаления (исчезновение гиперемии,
локальной гипертермии, уплотнения и болезненности при пальпации пери-
ульцерозных тканей), купирование которого способствует созданию благо-
приятных условий для ускорения репаративных процессов.
Важнейшую роль играет местное лечение. Оно включает ежедневный двух-
трёхкратный туалет язвенной поверхности. Вначале следует провести меха-
|
|
ническую очистку поверхности язвы и периульцерозных тканей с помощью
индивидуальной губки и мыльного раствора, антисептических лекарственных
средств (диметилсульфоксид, диоксидин, мирамистин, полигексанид). Для
большей эффективности очищения язвы и купирования локального воспале-
ния целесообразно дополнительное использование антибактериальных мазей
(мупироцин, бацитрацин с неомицином, фузидиевая кислота) на язвенную
поверхность и окружающую её кожу. При наличии локального дерматита во-
круг трофической язвы необходимо использовать кортикостероидные или
цинкооксидную мази. Для лечения мокнущей экземы эффективны примочки
Page 77 |
с 0,25% раствором нитрата серебра и 1% раствором повиаргола. После меха-
нической обработки на трофическую язву следует наложить повязку с водо-
растворимой мазью, обладающей осмотической активностью (хлорамфеникол,
повидон-йод и др.), или современными антисептическими растворами либо
сорбирующие раневые покрытия, предпочтительно содержащие в своём соста-
ве антимикробные средства (альгинатные: Silvercel, Sorbsan silver; сетчатые:
инадин и др.), которые наряду с сорбционным эффектом сохраняют поверх-
ность язвы влажной, а ионы серебра или йода уничтожают широкий спектр
микроорганизмов.
Особенностью лечения венозных трофических язв в случае развития
гнойно-воспалительных осложнений, вопреки мнению многих хирургов общей
практики и самих пациентов, является обязательное применение многослой-
ного компрессионного бандажа из различных бинтов, который накладывают
поверх повязки или раневого покрытия. В качестве первого слоя обычно ис-
пользуют мягкую ватно-марлевую основу, плотный фланелевый или хлопча-
тобумажный бинт. Этот слой необходим для моделирования цилиндрического
профиля конечности, абсорбции раневого экссудата. Поверх него накладыва-
ют бинт короткой растяжимости и наконец последним слоем – бинт средней
или длинной растяжимости. Для стабилизации бандажа дополнительно ис-
пользуют фиксирующие бинты (адгезивные, когезивные) или подходящий
по размеру лечебный чулок, обычно 2-го компрессионного класса.
Таким образом, абсолютными показаниями к назначению антимикроб-
ной терапии у пациентов с трофическими язвами венозного генеза являют-
ся наличие системной или выраженной местной воспалительной реакции,
обусловленной микробной агрессией, а также возникновение инфекционно-
воспалительных осложнений раневого процесса – индуративного целлюлита,
пиодермии, микробной экземы.
Page 78 |