Предварительный диагноз и его обоснование

На основании жалоб больной (на общую слабость, тошноту, рвоту (2 раз), жидкий стул (2 раза), умеренную боль тянущего характера в области эпигастрия, на повышенную температуру (37.7°С)); данных эпидемиологического анамнеза (ела пиццу с несвежей колбасой), объективного обследования (умеренная боль в эпигастрии) можно выставить предварительный диагноз острый инфекционный гастроэнтерит.

План обследования

1. Общий анализ крови;

2. Общий анализ мочи;

3. Биохимический анализ крови (мочевина, альфа-амилаза, глюкоза);

4. Анализ кал на ПЭБ;

5. Анализ кал на E. coli;

6. Анализ кал на ротавирусы;

7. Анализ кала на яйца гельминтов.

Результаты лабораторных и специальных методов исследования

1. Общий анализ крови (19.09.2012г.)

Эритроциты – 4,8 х 10⁹/л;

Гемоглобин 146 г/л;

Гематокрит – 0,89;

Тромбоциты – 324 х 10⁹/л;

Лейкоциты 7,6 х 10⁹/л;

Палочкоядерные – 6%;

Сегментоядерные – 64%;

Лимфоциты – 27%;

Моноциты – 3%;

СОЭ 29 мм/ч;

Увеличение СОЭ.

2. Общий анализ мочи (19.09.2012г.)

Цвет: соломенно-желтый;

Прозрачность: прозрачная;

Реакция: кислая;

Относительная плотность: 1027;

Белок: отсутствует;

Эритроциты: 1-2 в поле зрения.

Обоснование клинического диагноза

На основании жалоб больной (на общую слабость, тошноту, рвоту (2 раз), жидкий стул (2 раза), умеренную боль тянущего характера в области эпигастрия, на повышенную температуру (37.7°С)); данных эпидемиологического анамнеза (ела пиццу с несвежей колбасой), объективного обследования (умеренная боль в эпигастрии); данных лабораторных исследований (увеличение СОЭ) можно выстасить диагноз острый инфекционный гастроэнтерит, невыясненной этиологии, легкой степени тяжести.

План лечения

Обильное питье в объеме не менее 2-3 литров

(сладкий чай, минеральная вода без газов, кисель и др.)

Смекта 18.09 – по 1 пакетику (по 3г) 2 раза

Дротаверин – по 1 таблетке при болях

Дневник наблюдения

(19.09.2012г.). Жалобы на слабость, урчание в животе. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Аппетит хороший. Кожные покровы обычной окраски, теплые на ощупь. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 84 в минуту, АД – 110/70 мм.рт.ст. Язык влажный, не обложен. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Мочеиспускание произвольное, безболезненное. Диурез в норме. Стул в норме.

(20.09.2012г.) Жалоб не предъявляет. Сознание ясное. Аппетит хороший. Кожные покровы обычной окраски, теплые на ощупь. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 79 в минуту, АД – 110/70 мм.рт.ст. Язык влажный, не обложен. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Мочеиспускание произвольное, безболезненное. Диурез в норме. Стул в норме.

(21.09.2012г.) Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Аппетит хороший. Кожные покровы обычной окраски, теплые на ощупь. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 85 в минуту, АД – 110/75 мм.рт.ст. Язык влажный, не обложен. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Мочеиспускание произвольное, безболезненное. Диурез в норме. Стул в норме.

Эпикриз

Больная Совко Алеся Николаевна, 24 лет была доставлена 19.09.12г в 15.45 в ВОКИБ бригадой скорой медицинской помощи с диагнозом острый гастроэнтерит. На основании жалоб больной (на общую слабость, тошноту, рвоту (2 раз), жидкий стул (2 раза), умеренную боль тянущего характера в области эпигастрия, на повышенную температуру (37.7°С)); данных эпидемиологического анамнеза (ела пиццу с несвежей колбасой), объективного обследования (умеренная боль в эпигастрии); данных лабораторных исследований (увеличение СОЭ) выставлен диагноз острый инфекционный гастроэнтерит, невыясненной этиологии, легкой степени тяжести. В период нахождения в стационаре было проведено промывание желудка (18.09.12г), получала 18.09.12 дротаверин(3 раза), омез (1 раз на ночь), ципрофлоксацин, после чего состояние больной улучшилось. Нормализовался стул, пропала боль в эпигастрии. Выписана 21.09.12г.

Рекомендации:

1. Соблюдение диеты (исключение из пищи сырых овощей, острой и грубой пищи);

2. Соблюдение правил личной гигиены;

3. Употребление витаминов в течении 1 месяца после выписки из стационара.

Исход заболевания: полное выздоровление