Меры немедикаментозного воздействия для снижения общего риска сердечно-сосудистых заболеваний

· Прекращение курения - один из самых эффективных способов снижения общего риска сердечно-сосудистых заболеваний. Хотя сам по себе отказ от курения мало влияет на уровень артериального давления.

· Уменьшение употребления продуктов, содержащих насыщенные жиры и замена их на полиненасыщенные или мононенасыщенные жиры.

· Физические нагрузки.

Наиболее активно немедикаментозное лечение необходимо проводить у пациентов с метаболическим синдромом и сахарным диабетом: у пациентов с ожирением – снижение массы тела (гипокалорийная диета, аэробные упражнения), при сахарном диабете 2 типа – диета с ограничением потребления углеводов.

Возможно также назначение лекарственных средств для снижения избыточной массы тела (орлистат – уровень убедительности доказательств В) и профилактики развития сахарного диабета 2 типа у пациентов с метаболическим синдромом (акарбоза – уровень убедительности доказательств А).

Немедикаментозные рекомендации больным с хронической почечной недостаточностью в додиализный период:

- ограничение потребления поваренной соли до 3-5 г в сутки;

- ограничение белка до 0,8-1,2 г/кг в сутки;

- ограничение продуктов содержащих фосфор, калий, богатых холестерином (особенно в случае нефротического синдрома);

- увеличение потребления кальция;

- ограничение алкоголя и курения;

- повышение энергетической ценности пищи до 3000 ккал в сутки;

- умеренная физическая активность.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение у больных со стабильным течением заболевания должно быть начато сразу при высокой и очень высокой степени риска, а так же у пациентов с умеренной степенью риска, у которых не удается добиться стойкой нормализации артериального давления немедикаментозными способами.

Задачи гипотензивной терапии:

1. достижение целевых или оптимальных для данного больного значений артериального давления;

2. предотвращение или замедление прогрессирования поражения органов-мишеней;

3. предотвращение развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы;

4. снижение частоты смертельных исходов, связанных с артериальной гипертонией;

5. снижение смертности от других причин.

Выбор тактики медикаментозного лечения зависит от клинической ситуации. Например, при обострении болезни (развитие гипертонического криза) используется тактика неотложного или немедленного вмешательства. При стабильном течении в зависимости от степени тяжести артериальной гипертонии и риска развития осложнений назначается медикаментозное лечение в режиме монотерапии или комбинированной терапии с использованием гипотензивных лекарственных средств.

К основным средствам лечения (препаратам первого выбора) относят пять групп лекарственных средств, которые доказали свою эффективность в отношении уменьшения способности к уменьшению смертности от артериальной гипертонии и ее осложнений (уровень убедительности доказательств А):

- диуретики;

- бета-адреноблокаторы;

- ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента;

- антагонисты кальция;

- антагонисты рецепторов ангиотензина II (1 типа).

С них или их комбинаций начинают гипотензивную терапию.

В определенных клинических ситуациях и невозможности контроля артериального давления наряду с основными можно использовать дополнительные группы лекарственных средств:

- альфа-адреноблокаторы;

- агонисты имидазолиновых рецепторов;

- агонисты центральных альфа2-адренорецепторов.

Лекарственное лечение больных с артериальной гипертонией должно проводиться постоянно, длительно, практически пожизненно, а не курсами. Для увеличения приверженности больного к лечению режим дозирования должен быть простым, понятным для больного и согласованным с его распорядком дня, режимом труда. Предпочтительно назначать препараты, обладающие достаточно длительным действием, обеспечивающим 24-часовой эффект при однократном приеме, что улучшает приверженность больных к лечению, уменьшает вариабельность артериального давления, вероятность развития поражения органов-мишеней и сердечно-сосудистых осложнений. Использование готовых комбинированных лекарственных форм также улучшает приверженность больных к лечению.

Для обеспечения эффективного лечения необходимо в доступной форме информировать пациента и его родственников о заболевании, возможных осложнениях и необходимости лечения. Целесообразно обсудить с больным тип лечения, его неотложность, успехи и опасности, его доступность и стоимость, возможное взаимодействие выбранного вида лечения с другими видами терапии, которые уже получает пациент, проблемы предпочтения того или иного вида терапии у врача и пациента, а также необходимость строгого соблюдения больным предписанного режима немедикаментозных и медикаментозных воздействий.

Особое внимание следует обратить на пожилых одиноких пациентов и людей с недавно выявленным повышением артериального давления, которые в меньшей степени соблюдают предписанный режим лечения. Целесообразно направить пациента в Школу для больных с артериальной гипертонией.

Должен проводиться систематический контроль эффективности и безопасности терапии. Для большинства препаратов устойчивый эффект появляется лишь к концу 1 месяца, а более полный эффект проявляется через 3-4 месяца от начала лечения. Целесообразно назначить первый визит после начала лечения через 2 недели, скорее с целью выявления побочных эффектов от лечения и контроля выполнения больным назначенного режима лечения, чем для оценки эффективности назначенных препаратов.

Желательно, чтобы больной вел регистрацию цифр артериального давления, измеряемого дома и препаратов, которые он принимает. Это позволяет лучше оценить правильность выбранной тактики ведения пациента. При недостаточно выраженной степени снижения артериального давления, необходимо оценить, какие причины могут вести к неадекватному контролю. Например, несоблюдение пациентом диетических рекомендаций (злоупотребление соленой пищей, алкоголем) или рекомендаций по приему гипотензивных препаратов, прием препаратов повышающих артериальное давление, наличие сопутствующих состояний препятствующих эффективному лечению (панические атаки, беспокойство, депрессия, делирий, гиперинсулинизм и резистентность к инсулину, ожирение, острые и хронические боли, курение, синдром ночного апноэ), вторичный характер гипертонии.

При недостаточном эффекте монотерапии, а в ряде случаев сразу (при высоких значениях артериального давления, ранее неуспешной гипотензивной терапии) может быть принято решение о проведении комбинированной терапии. Обычно это бывает необходимым у пациентов имеющих 2-3 степень повышения артериального давления, либо сопутствующие заболевания, например, сахарный диабет, поражение почек. Однако и при менее высоких цифрах артериального давления врач имеет право начать лечение с двух лекарственных средств или сразу применять комбинированные лекарственные формы, содержащие два и более лекарственных средств основных групп (см. таблицу Приложения). У некоторых пациентов достижение целевых значений артериального давления возможно при назначении комбинации 2-3, а при необходимости 4 и более препаратов разных групп.

К несомненным преимуществам проведения такой терапии относят воздействие на различные звенья патогенетической цепи артериальной гипертонии, что и позволяет достигнуть более выраженного эффекта у большего числа больных.

При подборе комбинированной терапии следует учитывать возможные благоприятные и неблагоприятные эффекты, которые могут возникать при различных типах комбинаций.

Рациональными считаются те, в которых препарат одной группы, усиливая гипотензивный эффект не увеличивает, а возможно даже уменьшает побочное или нежелательное действие препарата другой группы:

- диуретики и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или антагонисты рецепторов ангиотензина II;

- антагонисты кальция дигидропиридинового ряда и бета-адреноблокаторы;

- антагонисты кальция и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента;

- антагонисты кальция и диуретики;

- альфа-адреноблокаторы и бета-адреноблокаторы;

Не следует сочетать:

- диуретики и бета-адреноблокаторы из-за выраженного диабетогенного действия обеих групп препаратов,

- калийсберегающие диуретики с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и антагонистами к рецептору ангиотензина II, из-за возможного развития гиперкалиемии,

- бета-адреноблокаторы с антагонистами кальция недигидропиридинового ряда (верапамил, дилтиазем) из-за возможной чрезмерной брадикардии, развития блокады атрио-вентрикулярного проведения и снижения сократительной способности миокарда.

- α-адреноблокаторы с антагонистами кальция дигидропиридинового ряда, во-первых, в связи с возможной чрезмерной активацией ренин-ангиотензиновой системы и вследствие этого быстрым возникновением толерантности к проводимой терапии, во-вторых, в связи с развитием рефлекторной (в ответ на вазодилатацию) тахикардии, может увеличиться потребность миокарда в кислороде, усилиться или участиться приступы стенокардии.

Использование готовых комбинированных лекарственных форм позволяет не только достичь более выраженного эффекта у большего числа пациентов, по сравнению с монотерапией, но и уменьшить число принимаемых таблеток и снизить стоимость лечения по сравнению с комбинацией обычных лекарственных форм. Это приводит к увеличению приверженности пациента к терапии.

В готовых лекарственных формах используют, главным образом, 2 типа фиксированных комбинаций:

1. добавление тиазидовых диуретиков к какой-либо другой группе препаратов, например, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, антагонистов к рецептору ангиотензина II;

2. комбинация двух препаратов, не являющихся диуретиками:

- антагониста кальция и бета-адреноблокатора;

- пролонгированная форма антагониста кальция и ингибитора ангиотензинпревращающего фермента.

О резистентности (рефрактерности) к проводимой терапии свидетельствует отсутствие эффекта при нормализации образа жизни и комбинированной терапии 3 группами препаратов в адекватных дозах, один из которых является диуретиком. В этом случае необходимо провести повторную оценку факторов, которые могут препятствовать адекватному снижению артериального давления.

При неосложненном гипертоническом кризе, не сопровождающемся острым развитием поражения органов-мишеней или обострением течения уже имеющихся сочетанных заболеваний, оказание помощи может быть проведено в амбулаторных условиях. Для купирования гипертонического криза применяются препараты различных фармакологических групп – антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, бета-адреноблокаторы, препараты центрального действия. Требования к пероральным гипотензивным препаратам для лечения гипертонического криза следующие: быстрое (20-30 мин) начало действия при пероральном приеме, продолжающееся 4-6 часов, которое дает возможность назначить базовое лекарственное средство; дозозависимый предсказуемый гипотензивный эффект, возможность применения у большинства пациентов (отсутствие побочных эффектов), доступность.

Не следует добиваться слишком быстрого или чрезмерного снижения артериального давления, чтобы избежать ишемии головного мозга, сердца и почек. В первые 2 часа следует снижать артериальное давление на величину, равную примерно 25% от исходного уровня, но не ниже 160/100 мм рт. ст. Не целесообразно снижать артериальное давление ниже уровня 160/100 мм рт. ст. в срок до 6 часов от начала терапии.

При осложненном гипертоническом кризе тактику лечения определяет наличие осложнений, ведение пациентов выполняется по соответствующему Протоколу.

Диуретики

Диуретики являются эффективными средствами лечения артериальной гипертонии, предотвращают развитие инсультов, инфарктов миокарда, снижают сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, а также общую смертность больных (уровень убедительности доказательств А). По способности снижать риск неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений диуретики превосходят, или, по крайней мере, не уступают другим основным группам гипотензивных лекарственных средств (уровень убедительности доказательств А).

Для длительной терапии артериальной гипертонии чаще всего используют тиазидные и тиазидоподобные диуретики (гидрохлоротиазид, индапамид). Гипотензивный эффект их обусловлен натрийуретическим действием, за счет ингибирования реабсорбции натрия и хлоридов в дистальных трубочках канальцев почек, а также выведением натрия и воды из клеток гладкой мускулатуры сосудов с уменьшением их толщины, тонуса и реакции на прессорные воздействия, что при длительном использовании обеспечивает снижение периферического сопротивления сосудов. Петлевые диуретики (фуросемид, торасемид) рекомендованы для лечения больных только в случае снижения функции почек.

Диуретики следует назначать в минимально эффективных дозах, которые обеспечивают достаточный натрийуретический эффект при минимальном или отсутствии диуретического эффекта (например, доза для гидрохлоротиазида – 6,25 мг или 12,5 мг; для хлорталидона,– 12,5 мг или 25 мг, индапамида 2,5 мг, индапамида медленно высвобождающегося 1,5 мг). Прием диуретиков должен быть ежедневным, предпочтительно в утренние часы, натощак. Оценка действия препарата проводится по степени снижения артериального давления и влиянию его на диурез в течение первой недели лечения. В течение второй недели определяется поддерживающая доза. Максимальный эффект наступает ко 2 – 4 неделе лечения. В случае отсутствия достаточного эффекта дозы увеличивают или принимают решение о комбинации с другим гипотензивным препаратом. Однако следует учитывать, что при увеличении дозы существенно возрастает риск возникновения и частота побочных эффектов.

В виде монотерапии диуретики используются в основном при неосложненной артериальной гипертонии, в связи с незначительным действием на замедление прогрессирования или на регресс поражения органов-мишеней.

Исключение составляет способность тиазидных и тиазидоподобных диуретиков уменьшать степень гипертрофии миокарда (уровень убедительности доказательств А).

У пациентов с осложненной гипертонией и при значительно повышенных цифрах артериального давления диуретики обычно используют в комбинации с другими препаратами.

Калийсберегающие диуретики (триамтерен, спиронолактон) обычно используют в комбинированной терапии с тиазидными препаратами в виду их слабого натрийуретического и гипотензивного действия. Их использование приводит к снижению сердечно-сосудистой заболеваемости (частоты инфарктов миокарда и инсультов), уменьшению степени гипокалиемии, вызываемой тиазидными и петлевыми диуретиками. Однако в последние годы частота их использования снижается, так как многие пациенты получают лечение ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента или антагонистами к рецептору ангиотензина II, а подобная комбинация счетается не рациональной из-за возможного развития гиперкалиемии.

Для спиронолактона показана возможность благоприятно влиять на структуру сосудов и сердца у больных с артериальной гипертонией, улучшая соотношение эластина к коллагену, что приводит к уменьшению жесткости сосудов и степени диастолической дисфункции.

Побочные эффекты при терапии диуретиками: нарушение водно-электролитного равновесия – гипокалиемия (кроме калийсберегающих диуретиков), гипомагниемия, гипокальциемия (кроме тиазидных диуретиков), дегидратация (наиболее опасна у пожилых); гипотония, особенно у пожилых (ортостатическая); нарушение кислотно-щелочного равновесия – гипохлоремический алкалоз (петлевые диуретики), гиперхлоремический ацидоз (калийсберегающие диуретики); ототоксический эффект (особенно у петлевых диуретиков); нарушения обмена веществ – мочевой кислоты (гиперурикемия, особенно у тиазидовых диуретиков), липидного обмена (повышение уровня холестерина, триглицеридов), углеводного обмена (гипергликемия, снижение толерантности к глюкозе, нарушение чувствительности тканей к инсулину); аллергические реакции; эндокринные нарушения – гинекомастия, гирсутизм, аменорея, снижение либидо (для спиронолактона).

Большинство этих побочных реакций может быть снижено при сочетании тиазидных диуретиков с другими группами лекарственных средств для лечения артериальной гипертонии (особенно с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента) и применении невысоких (рекомендованных) доз препаратов. Рекомендуется мониторинг уровня мочевой кислоты.

Бета-адреноблокаторы

Бета-адреноблокаторы являются препаратами выбора при лечении артериальной гипертонии в определенных клинических ситуациях (уровень убедительности доказательств А):

§ у пациентов, страдающих ИБС, имеющих стенокардию, перенесших инфаркт миокарда, при сердечной недостаточности

§ при наличии гиперсиматикотонии (большая частота сердечных сокращений в покое, чрезмерная реакция на нагрузочные тесты, нарушения ритма).

§ в сочетании с мигренями

Не доказан положительный эффект гидрофильного и относительно короткодействующего лекарственного средства – атенолола на заболеваемость и смертность пациентов с артериальной гипертонией.

Гипотензивное действие бета-адреноблокаторов осуществляется за счет уменьшения частоты сердечных сокращений и сердечного выброса, а при длительном лечении – также и за счет снижения общего периферического сопротивления. Эти препараты ингибируют выработку ренина, воздействуют на центральную нервную систему, уменьшают вазомоторный тонус, повышают чувствительность барорецепторов каротидного синуса и дуги аорты, уменьшают высвобождение норадреналина и прессорный ответ на катехоламины.

Индивидуальный выбор бета-адреноблокатора для постоянной терапии проводят с учетом данных о селективности действия на β-адренорецепторы (наиболее селективные – небиволол, бисопролол, бетаксолол), внутренней симпатомиметической активности, липофильности (метопролол, небиволол), а также наличия дополнительных свойств, например способности влиять на a-адренорецепторы (карведилол), способствовать высвобождению оксида азота (небиволол) и тем самым улучшать эндотелиальную функцию.

В зависимости от способности препарата блокировать β₁-адренорецепторы, преимущественно локализованные в сердечной мышце и β₂-адренорецепторы мышц сосудов и бронхов, их подразделяют на «кардиоселективные» и «некардиоселективные» бета-адреноблокаторы.

Неселективные бета-адреноблокаторы не применяются у пациентов с артериальной гипертонией в сочетании с бронхиальной астмой, хроническим обструктивным бронхитом, заболеваниями артерий нижних конечностей и метаболическом синдромом, сахарным диабетом.

Кардиоселективные бета-адреноблокаторы, избирательно ингибирующие бета1-адренорецепторы миокарда и в меньшей степени, влияющие на бета2-адренорецепторы мышц сосудов и бронхов (метопролол замедленного высвобождения, бисопролол, небиволол) обладают лучшей переносимостью и меньшими побочными эффектами. При их применении в значительно меньшей степени, чем при лечении неселективными β-адреноблокаторами, повышается общее периферическое сопротивление в начале лечения, и индуцируются вазоконстрикторные реакции, в том числе, при психоэмоциональном стрессе, курении, употреблении кофе, при гипокалиемии у больных с сахарным диабетом, при внезапной отмене ряда гипотензивных препаратов. В связи с этим их назначение возможно при сочетании артериальной гипертонии с сахарным диабетом, бронхиальной астмой, хроническим обструктивным бронхитом, стенотическими заболеваниями периферических артерий (уровень убедительности доказательств В). Степень селективности различных бета-адреноблокаторов отличается и уменьшается при применении высоких доз.

Неселективный бета-адреноблокатор, обладающий также альфа-блокирующей активностью (карведилол), наряду с дилатацией периферических сосудов, вызывает и бронходилатацию, а также улучшает чувствительность периферических тканей к инсулину. В связи с этим частота побочных эффектов при его применении ниже, что выгодно отличает его от других бета-адреноблокаторов (уровень убедительности доказательств В).

Обычно лечение начинают с назначения индивидуальной, минимальной или средней для данного препарата дозы. В последующем постепенно увеличивают дозу до оптимальной (поддерживающей), при приеме которой достигается нормализация артериального давления и урежение частоты сердечных сокращений (следует стремиться к достижению частоты сердечных сокращений в покое 50-60 ударов в 1 минуту). Большинство препаратов развивают свой полный эффект в течение 1-2 недель. При резкой отмене бета -адреноблокаторов развивается синдром отмены, выражающийся в подъеме артериального давления, тахикардии, наступающие через 1 – 3 суток после прекращения приема препарата. Чем более длительнодействующий бета-адреноблокатор используется, тем менее выражен синдром отмены.

Основными побочными действиями бета-адреноблокаторов являются: чувство усталости, депрессивные состояния, сексуальная дисфункция. Последняя встречается в явном виде не более чем у 1% больных, однако отдельные нарушения сексуальной функции при приеме бета-адреноблокаторов встречаются чаще. Иногда бета-адреноблокаторы вызывают нарушения сна, кошмарные сновидения. Способность бета-адреноблокаторов незначительно увеличивать уровень холестерина в крови, по-видимому, не имеет существенной клинической значимости. Имеются данные о том, что применение бета-адреноблокаторов может снижать чувствительность периферических тканей к инсулину и увеличивать число новых случаев развития сахарного диабета.

При лечении артериальной гипертонии в сочетании с ишемической болезнью сердца или сахарным диабетом положительные свойства этого класса лекарств намного превосходят их негативное влияние на инсулинорезистентность и липидный профиль.

Ранее считалось, что существует определенная разница в частоте побочных действий между липофильными и гидрофильными бета-адреноблокаторами, однако последние исследования убедительно показали, что такой разницы нет.

Абсолютными противопоказаниями к назначению бета-адреноблокаторов (любых) являются синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярная блокада высокой степени (2-й и выше), выраженная синусовая брадикардия (частота сердечных сокращений в покое менее 50 в мин).

Относительными противопоказаниями являются бронхиальная астма, обструктивные заболевания легких, выраженные нарушения периферического кровообращения, некомпенсированная сердечная недостаточность. Стабильная сердечная недостаточность (скомпенсированная назначением ингибиторов ангиотензин превращающего фермента и диуретиков), напротив, является показанием к назначению бета-адреноблокаторов – бисопролола, карведилола, метопролола сукцината, небиволола).

Ранее считалось, что бета-адреноблокаторы противопоказаны при сахарном диабете, в последнее время было убедительно продемонстрировано, что прием селективных бета-адреноблокаторов, напротив, существенно улучшает прогноз у больных с сахарным диабетом 2-го типа. Преимущество должно быть отдано бета- и альфа-адреноблокатору карведилолу, либо небивололу, которые не оказывают неблагоприятного влияния на липидный и углеводный обмен. При инсулинозависимом сахарном диабете прием β-адреноблокаторов также возможен, однако при этом могут исчезать клинические признаки гипогликемии, о чем следует информировать больных и более тщательно контролировать уровень глюкозы крови. Возможно использовать бета-адреноблокаторы для лечения артериальной гипертонии у беременных.