Антагонисты к рецептору ангиотензина II

Лекарственные средства этой группы, в отличие от ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, блокируют действие ангиотензина II (циркулирующего в крови и образующегося в тканях) на специфические рецепторы только 1-го типа, оставляя свободными для воздействия ангиотензина рецепторы 2-го типа. Отчасти этим объясняют более выраженную степень уменьшения гипертрофии левого желудочка у этой группы препаратов. Эти лекарственные средства не влияют на уровень брадикинина, что обуславливает меньшую частоту кашля - побочного эффекта, ограничивающего обычно применение ингибиторов ангиотензин превращающего фермента. Они показаны при всех формах артериальной гипертонии, особенно при диабетической нефропатии (валсартан, ирбесартан, кандесартан, лозартан, телмисартан, эпросартан), при непереносимости ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (аллергические реакции, кашель и др.).

Возможна комбинация антагонистов к рецепторам 1 типа ангиотензина II с гипотензивными препаратами любой группы. Комбинация с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента может быть рассмотрена у больных с артериальной гипертонией и диабетической нефропатией, гломерулонефритом, хронической сердечной недостаточностью, при неэффективности каждого из препаратов в отдельности, но не целесообразна у больных, перенесших острый инфаркт миокарда с низкой фракцией выброса (уровень убедительности доказательств А). Следует учитывать, что эта комбинация может увеличивать частоту случаев и выраженность гиперкалиемии или гиперкреатининемии, симптомной гипотонии, что требует более тщательного контроля за этими показателями (уровень убедительности доказательств А). [CHARM VALIANT, ONTAREGET)/ ONTARGET Investigators, Yusuf S, Teo KK, Pogue J et al. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med. 2008; T358T(T15T): T1547T - T1559T ]

Антагонисты к рецептору ангиотензина II являются препаратами выбора для лечения пациентов с гипертрофией левого желудочка, сердечной недостаточностью, перенесших инфаркт миокарда, микроальбуминурией, диабетической нефропатией, фибрилляцией предсердий, метаболическим синдромом.

Сартаны равны ингибиторам ангиотензин превращающего фермента по своей эффективности, возможности предупреждать неблагоприятные сердечно-сосудистые и почечные события, предупреждать развитие новых случаев сахарного диабета, однако имеют лучший профиль переносимости и обеспечивают более высокую приверженность к терапии среди пациентов с АГ (уровень убедительности доказательств А).

Противопоказания: беременность, лактация, повышенная чувствительность к препарату.

Антагонисты кальция

Этот класс препаратов имеет доказанную способность снижать заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у больных с артериальной гипертонией (уровень убедительности доказательств А).

Механизм гипотензивного действия обусловлен блокадой потока кальция через медленные трансмембранные кальциевые каналы внутрь клетки, который служит пусковым механизмом, высвобождающим кальций из внутриклеточных кальциевых депо, что приводит к дилатации сосудов, главным образом артериальных, в том числе и коронарных.

При длительной терапии артериальной гипертонии используют антагонисты кальция только длительного действия, относящиеся к следующим группам:

- производные фенилалкиламина (верапамил);

- производные дигидропиридина (нифедипин)

- производные бензодиазепина (дилтазем).

Верапамил, уменьшая адренергическую активность и обладая большей тропностью к проводящей системе сердца, вызывает брадикардию, снижение скорости атриовентрикулярного проведения, ослабление функции синусового узла, снижение сократимости миокарда, в связи, с чем не показан при выраженной брадикардии, атрио-вентрикулярной блокаде II-III степени, синоатриальной блокаде, левожелудочковой недостаточности. Рекомендуется при артериальной гипертонии, сочетающейся со стенокардией, суправентрикулярными нарушениями ритма.

Производные дигидропиридина обладают большей тропностью к кальциевым каналам сосудов, являются мощными артериальными вазодилататорами: эффективно снижают артериальное давление и улучшает коронарное кровообращение, обладают антиатеросклеротическим действием, не оказывают негативного действия на сократимость и проводимость. При лечении пациентов с артериальной гипертонией не рекомендовано использование короткодействующих препаратов особенно дигидропиридинового ряда, не только в связи с недостаточной продолжительностью их действия, но и возникающей чрезмерной активацией ренин-ангиотензиновой и симпатической нервной системы. Это может оказывать неблагоприятный эффект в отношении развития осложнений, в частности, тахикардии, повышения потребности миокарда в кислороде и, как следствие этого, увеличения частоты приступов стенокардии, случаев инфаркта миокарда и усиления симптомов сердечной недостаточности (уровень убедительности доказательств Е). Следует использовать препараты, относящиеся ко второй и третьей генерации антагонистов кальция.

Побочные действия проявляются в форме приливов, головных болей, покраснения кожных покровов, тахикардии, отечности в области голеностопных суставов. Показаны при сочетании артериальной гипертонии с легочной гипертензией, бронхиальной астмой, ишемической болезнью сердца, особенно вариантной стенокардией.

Дилтиазем обладает более сбалансированным действием на проводящую систему сердца и сосуды, в связи, с чем не оказывает отчетливого действия на частоту сердечных сокращений проводимость и сократимость миокарда при их нормальных значениях. Однако может уменьшать частоту сердечных сокращений при исходной тахикардии и вызывать отрицательный инотропный эффект у больных с исходно сниженной сократительной способностью. Также как и для верапамила не рекомендовано его использование при выраженной брадикардии, атрио-вентрикулярной блокаде II-III степени, синоатриальной блокаде, левожелудочковой недостаточности, но рекомендуется при артериальной гипертонии, сочетающейся со стенокардией, суправентрикулярными нарушениями ритма. Побочные эффекты, обусловленные вазодилатацией менее выражены, чем при использовании дигидропиридиновых производных.

Антагонисты кальция хорошо комбинируются практически со всеми другими классами антигипертензивных препаратов. Комбинация амлодипина с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента рассматривается в настоящее время как предпочтительная для начала лечения большинства больных с артериальной гипертонией, так как это комбинация - метаболически нейтральная, снижающая общую смертность, сердечно-сосудистую смертность и заболеваемость (уровень убедительности доказательств А).

Однако не следует комбинировать верапамил и дилтиазем с блокаторами бета-адренорецепторов из-за возможности развития атриовентрикулярной блокады и значительного снижения сократительной способности миокарда.