Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения медицинских услуг

Диагностические мероприятия проводится с целью установления факта повышенного артериального давления, определения (уточнения) степени повышения артериального давления, степени риска и стадии артериальной гипертонии, исключения симптоматической артериальной гипертонии. Ведение пациента в соответствии с данной моделью служит основанием для отнесения пациента к соответствующей лечебной модели данного Протокола или другим Протоколам ведения больных.

Сбор анамнеза и жалоб

Устанавливают, по возможности, причину повышения артериального давления (выявление специфических симптомов, которые позволяют предположить вторичный характер гипертонии - молодой возраст, тремор, потливость, тяжелая, резистентная к терапии гипертония, повышение уровня креатинина, начало артериальной гипертонии во время беременности, менопаузы и др.), наличие факторов риска (курение, повышенное употребление соли, злоупотребление алкоголем, гиподинамия, социальные факторы), указания на сопутствующие заболевания, выявляют применение лекарственных средств, которые могут влиять на артериальное давление (например, прием гормонов щитовидной железы, пероральных контрацептивов, нестероидных или стероидных противовоспалительных средств, капель от насморка, наркотиков - кокаин, средств для снижения аппетита – амфетамин и др.).

Выявление жалоб или анамнестических данных, свидетельствующих о наличии заболеваний, при которых повышенное артериальное давление носит вторичный (симптоматический характер), требует дальнейшего детального лабораторно-инструметального диагностического поиска и ведения пациента по соответствующему Протоколу.

Наличие анамнестических данных о перенесенных транзиторных ишемических атаках, инсультах или инфаркте миокарда, а так же на выявление жалоб, которые могут свидетельствовать о наличии у больного поражения органов-мишеней, либо стенокардии, клинических признаков сердечной, почечной недостаточности, гипертонической энцефалопатии, перемежающейся хромоты и др., указывающих на II-III стадию артериальной гипертонии, указывают на необходимость дальнейшего ведения пациента по соответствующей лечебной модели данного Протокола.

Физикальное обследование.

Физикальное обследование проводится с целью выявления признаков, свидетельствующих о наличии заболеваний, при которых повышенное артериальное давление носит вторичный характер (в этом случае пересматривают принадлежность больного к данному Протоколу). Выявление признаков, указывающих на наличие поражения органов-мишеней и сочетанных с артериальной гипертонией заболеваний будет свидетельствовать о принадлежности пациента к соответствующей модели данного Протокола и диктовать выбор тактики его лечения.

Измерение роста и массы тела проводят с целью выявления ожирения, которое является фактором, неблагоприятно влияющим на прогноз. Сочетание абдоминального типа ожирения (стратификационный фактор риска), с гиперлипидемией, гипергликемией может рассматриваться как признак метаболического синдрома.

Сочетание ожирения с другими признаками эндокринных нарушений (гирсутизм, стрии, олиго- и аменорея до менопаузы, сахарный диабет и т.д.) может свидетельствовать о вторичной артериальной гипертонии (например, при синдроме Иценко-Кушинга). В этом случае пересматривают принадлежность пациента к данному Протоколу.

Измерение артериального давления

Проводят с целью установления факта наличия повышенного артериального давления. Устанавливают степень повышения артериального давления.

При первом осмотре для исключения симптоматической гипертонии артериальное давление измеряют на обеих руках и на ногах (при коарктации аорты – цифры артериального давления, измеренные на ногах ниже, чем на руках; при болезни или синдроме Такаясу – на ногах выше, чем на руках или наблюдается значительная разница в цифрах артериального давления на разных руках).

Для выявления или исключения ортостатической гипотонии артериальное давление измеряют сначала в положении сидя (лежа), затем на 1 и 5 минуте перехода в вертикальное положение (ортостатическая проба). Это имеет особое значение для лиц пожилого возраста, больных с сахарным диабетом.

При обнаружении повышенных цифр необходимо подтверждение этого факта повторными измерениями (не менее 2 измерений с интервалом не менее 1 недели), а при необходимости – проведение суточного мониторирования артериального давления.

Суточное мониторирование артериального давления

Необходимость суточного мониторирования артериального давления на этапе диагностики возникает обычно при значительном расхождении в цифрах артериального давления, определенных на приеме у врача и в других более привычных для человека условиях для исключения ситуационного повышения артериального давления, гипертонии «белого халата».

Выявление среднесуточных показателей, превышающих для систолического артериального давления 125 мм.рт.ст. и для диастолического артериального давления 80 мм.рт.ст. с большой вероятностью свидетельствует о наличии артериальной гипертонии.

Электрокардиографическое исследование

Проводится с целью исключения или выявления признаков гипертрофии левого желудочка, постинфарктных изменений, нарушения ритма и проводимости. При выявлении электрокардиографических признаков поражения сердца дальнейшая тактика ведения больного будет определяться соответствующей моделью настоящего Протокола.

Эхокардиографическое исследование

Проводится с целью оценки структурного и функционального состояния сердца. При выявлении данных, свидетельствующих о наличии пороков сердца, которые могут быть причиной артериальной гипертонии (например, аортальная недостаточность) пересматривают принадлежность пациента к данному Протоколу.

У пациентов с большой продолжительностью заболевания (предположительно более 5 лет), старше 65 лет, страдающих сахарным диабетом, с изолированной систолической гипертонией, при отсутствии признаков гипертрофии левого желудочка на электрокардиограмме проведение эхокардиографии является необходимым, так как этот метод обладает большей чувствительностью по сравнению с электрокардиографией.

При выявлении эхокардиографических признаков концентрической или эксцентрической гипертрофии левого желудочка, диастолической или систолической дисфункции сердца, признаков нарушения локальной или глобальной сократимости дальнейшее ведение пациента должно проводится по соответствующей модели настоящего Протокола.

Ультразвуковое дуплексное сканирование артерий.

Исследование проводят с целью выявления структурных изменений крупных артерий. Увеличение толщины комплекса интима-медиа и атеросклеротических бляшек (в частности, в сонных артериях) служит фактором, ухудшающим прогноз у больных с артериальной гипертонией, требует ведения пациента по соответствующей модели настоящего Протокола. Выявление гемодинамически значимого стеноза, при сочетании с клинической симптоматикой (например, перемежающаяся хромота, головокружения, синкопальные или пресинкопальные состояния) требует консультации ангиохирурга для выбора дальнейшей тактики ведения пациента по соответствующему Протоколу. Выявление стеноза почечных артерий свидетельствует о вторичном характере артериальной гипертонии и необходимости пересмотра принадлежности пациента к данному Протоколу.

Исследование уровня глюкозы в крови

Проводят с целью выявления нарушения толерантности к глюкозе или наличия сахарного диабета и используют для стратификации риска.

Исследование уровня холестерина и липопротеидов

Проводят с целью выявления дислипидемии и используют для стратификации риска.

Исследование уровня креатинина в крови

Проводят с целью определения функции почек. Повышенный уровень креатинина свидетельствует о поражении почек при артериальной гипертонии (орган-мишень) или развитии хронической почечной недостаточности, что используют для стратификации риска. Следует учитывать, что раннее развитие почечной недостаточности может свидетельствовать о вторичном характере (ренальной) артериальной гипертонии, в связи, с чем должно быть проведено детальное исследование, направленное на выявление заболевания почек.

Анализ мочи

Проводится с целью исключения вторичных форм артериальной гипертонии (гломерулонефрит, пиелонефрит и др.), при которых пересматривают принадлежность к данному Протоколу. Любые отклонения в анализе мочи, в первую очередь – выявление протеинурии и сниженного удельного веса мочи у больных с гипертонической болезнью указывает на наличие поражения почек и требует ведения пациента по соответствующей модели данного Протокола.

Общий анализ крови

Повышение гемоглобина, числа эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов свидетельствует об истинной полицитемии, что требует пересмотреть принадлежность пациента к данному Протоколу. Изолированное увеличение числа эритроцитов свидетельствует о вторичном эритроцитозе, характерном для всех заболеваний связанных с нарушением оксгенизации крови (например, бронхообструктивные заболевания), а также для ранних стадий гипертонической болезни (стресс-эритроцитоз). Низкий уровень гемоглобина может наблюдаться у больных, с развившимися осложнениями в виде сердечной и почечной недостаточности. В этих случаях ведение пациента осуществляется по соответствующему Протоколу.

Офтальмоскопия

Проводят с целью установления выраженности поражения сосудов и используют для стратификации риска. При I стадии гипертонической болезни может выявляться спазм артерий сетчатки и расширение вен. При II стадии - значительное сужение артерий сетчатки, структурные изменения в стенке сосудов, сдавление и извитость вен. Однако следует учитывать, что эти изменения не являются специфичными и могут выявляться вне связи с артериальной гипертонией.

Выявление экссудатов, геморрагий сетчатки и отек соска зрительного нерва свидетельствует о наличии у пациента III стадии заболевания и позволят отнести его к категории очень высокого риска.

Для диагностики вторичных форм артериальной гипертонии используют также специальные методы исследования согласно требованиям соответствующих протоколов ведения больных.

7.2 Модель пациента

нозологическая форма: Артериальная гипертония;

стадия: I;

фаза: стабильная;

осложнение: без осложнений;

Код по МКБ-10: I10