И травмах нервной системы

 

1.Физические упражнения способствуют: восстановлению иннервации, предупреждению атрофий, контрактур и деформаций, формированию временных и формированию постоянных компенсаций.

2.Физические упражнения, используемые на мышечных группах, не вовлеченных в болезненный процесс, обеспечивают общетонизирующее воздействие. При отсутствии движений в пораженной конечности на нее воздействуют пассивными физическими упражнениями с волевым усилием пациента или идеомоторное выполнение движений больной конечностью с одновременными активными движениями здоровой.

3.Использование облегченных исходных положений на скользящих плоскостях, упражнений в воде.

4.В период выздоровления физические упражнения выполняются в различных исходных положениях, со снарядами, на тренажерах.

5.Профилактика контрактур и деформаций осуществляется с помощью пассивных упражнений и фиксации конечности в функционально правильном положении с течение суток, должны быть направлены на выполнение отсутствующего движения,слишком много пассивных движений, может привести к перерастяжению пораженных ослабленных мышц.

? Особенности применения ЛФК при инсульте

& Стационарный этап. Этот этап реабилитации пациентов с нарушениями мозгового

кровообращения, как правило, начинается в реанимационном отделении и включает устранение нарушений дыхания и деятельности сердца, нормализацию водно-электролитного баланса, борьбу с отеком мозга, коррекцию повышенного артериального давления, регулирование тазовых функций, профилактику осложнений (тромбозы, пневмония, пролежни).

Профилактические мероприятия и контроль за их выполнением со стороны пациента возложен на медицинский персонал среднего звена.

Для предотвращения застойных явлений в легких можно принять следующие меры:

■ изменение позы больного в постели каждые 2 – 3 ч.;

■ регулярное проветривание палаты;

■ кормление больного в позе полуоборота на боку, не допуская поперхивания.

В целях предотвращения трофических расстройств в коже и подкожной клетчатке рекомендуется:

■ изменение позы больного в постели с интервалом 2 – 3 ч.;

■ тщательный контроль за чистотой, сухостью и гладкостью постели, в которой не должно быть складок на простыне и крошек;

■ периодическое протирание кожных покровов камфарным спиртом.

Профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей включает следующие мероприятия:

■ при строгом постельном режиме – приподнимание ног на 6– 10°, пассивные или произвольные движения в суставах ног;

■ ранний переход больного в вертикальное положение (поза сидя);

■ бинтование голеней эластичными бинтами.

Раннее расширение двигательного режима создает оптимальные условия для регресса неврологических расстройств в первые 2 – 3 мес. болезни.

С самого начала двигательная активизация должна происходить при деятельном участии пациента, которое обеспечивается путем его разносторонней психотерапевтической подготовки: индивидуальной рациональной психотерапии, проводимой лечащим врачом, психотерапевтом, сестринским персоналом и через посредство посещающих больного родственников – с помощью семейной психотерапии.

В процессе такой подготовки необходимо преодолеть апатию, пассивность и состояние физической дезадаптации заболевшего, переводя его на позицию максимального сотрудничества с медицинскими работниками (врачами и медицинскими сестрами) в деле активного преодоления физических и психологических проблем, возникших в результате инсульта.

Для ослабления моторного дефицита в паретичных конечностях и профилактики дистрофических изменений в крупных суставах с 2 – 4-го дня при ишемическом инсульте и с 5 – 7-го дня при геморрагическом проводятся пассивные движения во всех суставах. Пассивные движения должны выполняться плавно, в медленном темпе, изолированно в каждом суставе и последовательно во всех плоскостях, повторяя каждое из них 10 – 12 раз. Движения должны быть безболезненными, а их амплитуда – по возможности приближаться к физиологическому максимуму здорового человека.

В первые 2 – 3 дня проводят только пассивные движения в мелких суставах кисти и стопы без повышенной физической нагрузки на сердечно-сосудистую систему. В следующие сеансы выполняют упражнения во всех суставах верхних и нижних конечностей, сначала в крупных проксимальных, а затем – в дистальных. Обязательны движения не только в паретичных, но и в здоровых конечностях, желательно 2 – 3 раза в день. Пассивные движения в суставах конечностей чередуют с дыхательными упражнениями: в остром периоде – статическими, а по мере улучшения общего состояния и расширения двигательного режима – и с синхронными движениями туловища и конечностей.

Предпринимают и специальные меры по профилактике нарастания тонуса в тех мышечных группах, где это чаще всего происходит. К ним прежде всего относится лечение положением с корригирующими укладками, противодействующими характерной для больных с центральными гемипарезами позе Вернике – Манна и способствующими растяжению спастичных мышц. Лечение положением проводят после урока ЛГ, продолжительность укладок – от 1 до 3 ч.

Варианты корригирующих укладок зависят от исходного положения пациента.

1. В позе на спине область плечевого сустава и плечо размещают на подушке – в результате плечо слегка сгибается, а рука в локтевом и лучезапястном суставах немного разгибается. С помощью валика плечо отводят от туловища на 30 – 40° в первые дни с постепенным увеличением до 80 – 90° в дальнейшем. Предплечье разогнуто и супинировано, кисть и пальцы разогнуты, а большой палец отведен. Для придания такой позы на предплечье и ладонь помещают мешочки с песком, лучезапястный сустав может фиксироваться лонгетой или ортезом. Для предотвращения наружной ротации бедра под него также подкладывают подушку. Коленному суставу с помощью валика придается положение легкого сгибания под углом 15 – 20°. Подставка под подошву или голеностопный ортез придает голеностопному суставу позу сгибания под углом, близким к прямому, а длинный мешочек с песком по наружной поверхности голени предотвращает супинацию ноги.

2. В позе на здоровом боку голова лежит на подушке, шея выпрямлена. Паретичное плечо с помощью валика отводят от туловища на 50 – 60°, расположение его на подушке обеспечивает сгибание в плечевом и разгибание в локтевом суставах. Раскрытая ладонь и выпрямленные пальцы удерживаются мешочком с песком или кистевым ортезом. Паретичная нога согнута под утлом в 20 – 30° в тазобедренном и коленном суставах, голень и стопу укладывают на подушку.

3. В полуобороте на больном боку туловище и область тазобедренного сустава поддерживают подложенными сзади подушками. Паретичное плечо отведено от туловища на 50 – 60°, согнуто под углом 60 – 90° и ротировано кнаружи, если это не вызывает боль в суставе. Рука покоится на прикроватном столике, с помощью мешочка с песком она разогнута в локтевом суставе. Лонгета или кистевой ортез позволяет разогнуть руку в лучезапястном суставе и пальцах кисти. Паретичное бедро разогнуто, коленный сустав согнут на 20 – 30°. Здоровая нога располагается на подушке в положении легкого сгибания в тазобедренном и коленном суставах.

Расширение двигательного режима начинают на 3 – 5-й день болезни с выполнения простейших активных двигательных актов. Первым из таких движений является перекат (поворот) на бок из позы лежа на спине, вначале с помощью медицинской сестры или инструктора ЛФК, а затем и самостоятельно. Такое движение способствует тренировке мышц туловища, плечевого и тазового поясов. Во время поворота на бок медицинская сестра должна контролировать чистоту этого движения, не допуская синхронного с ним сгибания туловища и предотвращая обратное заваливание на спину путем подкладывания под дорсальную поверхность туловища подушек. В первые дни изменение положения тела больного проводят 2 – 3 раза в сутки, постепенно его периодичность доводят до 4 – 5 раз в сутки.

Второе тренируемое движение – поднятие таза из положения лежа на спине с согнутыми и сведенными вместе коленными суставами. Его тоже первоначально выполняют с помощью медицинской сестры, которая помогает больному зафиксировать ноги в исходном положении и поддерживает таз при его выполнении. Такое движение способствует сгибательной установке нижних конечностей в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах, облегчает восстановление движений в проксимальных суставах и подготавливает больного к переходу в позу сидя и последующему вертикальному положению.

Больному ишемическим инсультом сидячее положение придают с 5 –8-го дня, сначала под углом 30 – 40° и продолжительностью процедуры 5–10 мин. При хорошей переносимости (необходимо измерение АД, ЧСС, оценка общего состояния) в течение последующих 3 – 6 дней интенсивность нагрузки увеличивают: угол сидения возрастает до 60 – 80°, длительность сидения – до 20 – 30 мин; упражнение в течение дня повторяют 3 – 4 раза. Еще через 2 – 3 дня тренировка вертикальной позы происходит при сидении со спущенными с постели ногами. Паретичную руку на период сидения подвешивают на косынке во избежание перерастяжения капсулы плечевого сустава. Очень важно достигнуть устойчивости сидения со спущенными ногами: сначала при поддержке медицинского персонала, затем самостоятельно и, наконец, при легком противодействии медицинской сестры.

Освоение навыков ходьбы обычно начинают с 5 – 6-го дня, сначала в форме ее имитации согнутыми ногами («велосипед») в положении лежа на спине, а с 6–8-го дня – в положении сидя с опорой спины на подушки. После достижения уверенного сидения на краю кровати со спущенными ногами проводят тренировку пересаживания с нее на приставленный к ней со стороны паретичных конечностей стул с откидными подлокотниками. В момент пересаживания пациент опирается здоровым локтем на кровать и приподнимает таз. Затем, опираясь на непарализованную ногу, он делает поворот на 90° и опускается на фиксированный медицинским работником стул. Обе руки больного размещаются на подлокотниках. Сохранение равновесия в позе сидения на стуле открывает больному две возможности: постепенного освоения простейших бытовых навыков на приставленном к стулу прикроватном столике с регулируемой высотой и тренировки вставания и перехода в вертикальное положение.

Тренировку ходьбы начинают на 10– 14-й день ишемического инсульта с обучения подъема из позы сидя на стуле в вертикальное положение и одновременной опорой на обе ноги, упором здоровой руки на спинку кровати и при страховке инструктора ЛФК.

Различают пять основных этапов обучения ходьбе: подъем в позу стоя, стояние с неподвижной двусторонней опорой (параллельные брусья, спинки кроватей), передвижение между брусьями, хождение вне брусьев и, наконец, подъем по ступенькам. Критически трудными и ключевыми в физическом и психологическом отношении являются два момента: переход из позы сидя в положение стоя (уверенность в среднем появляется через 3 дня тренировки) и устойчивая ходьба вне брусьев, обычно достигаемая спустя 6 – 7 нед.

После достижения уверенности в позе сидения начинают тренировку различных видов бытовой деятельности: захвата, удерживания и пользования столовыми и гигиеническими приборами, приема пищи, личного туалета, одевания и раздевания, мытья в ванной и т.д.

Конкретный состав и интенсивность тренировок зависят от характера и тяжести неврологических расстройств, сохранения способности к обучению и степени мобильности.

Начиная с раннего восстановительного периода, в ходе тренировки навыков самообслуживания рекомендуется использовать специальные приспособления, облегчающие выполнение повседневных бытовых действий и способствующие ослаблению зависимости пациентов от посторонней помощи.

Последующего увеличения общей двигательной нагрузки достигают путем дозированной ходьбы по ровной поверхности и с подъемом под углом от 5 до 20° (терренкур). Темп ходьбы постепенно увеличивают от медленного (60 – 70 шагов в минуту) к среднему (70 – 80 шагов в минуту) и быстрому (80–90 шагов в минуту). Тренировку больных в сроки, превышающие 40 дней со дня инсульта, можно проводить на аппаратах типа велоэргометра и третбана (беговой дорожки) после предварительного тестирования допустимой толерантности к нагрузке каждого больного, Аппаратная тренировка показана при величине толерантности более 25 Вт. Мощность работы в первые сеансы не должна превышать 40 – 50 % этой величины, увеличиваясь в дальнейшем до 50 – 75 %.

Большинство больных с гемипарезами обучаются самостоятельному хождению в течение 9 нед, но 15 – 20 % пациентов с наиболее тяжелыми двигательными нарушениями, расстройствами глубокой чувствительности и/или когнитивными нарушениями вынуждены использовать для передвижения инвалидные кресла-коляски.

 

? Дифференцируют в соответствии с тремя периодами (этапами) восстановительного лечения (реабилитации).

I период — ранний восстановительный

Этот период длится до 2-3 мес. (острый период инсульта). В начале заболевания развивается полный вялый паралич, который через 1-2 нед. постепенно сменяется спастическим и начинают формироваться контрактуры в сгибателях руки и разгибателях ноги.

Процесс восстановления движений начинается через несколько дней после инсульта и длится месяцы и годы. Движения в ноге восстанавливаются быстрее, чем в руке.

В первые дни после инсульта применяют лечение положением, пассивные движения.

 

Лечение положением необходимо для предупреждения развития спастических контрактур или устранения, уменьшения уже имеющихся.

Под лечением положением понимают укладку больного в постели так, чтобы мышцы, склонные к спастическим контрактурам, были по возможности растянуты, а точки прикрепления их антагонистов — сближены. На руках спастическими мышцами, как правило, являются: мышцы, приводящие плечо при одновременной ротации его внутрь, сгибатели и пронаторы предплечья, сгибатели кисти и пальцев, мышцы, приводящие и сгибающие большой палец; на ногах — наружные ротаторы и приводящие мышцы бедра, разгибатели голени, икроножные мышцы (подошвенные сгибатели стопы), тыльные сгибатели основной фаланги большого пальца, а часто и других пальцев.

Фиксация или укладка конечностей с целью профилактики или коррекции не должна быть продолжительной. Это требование связано с тем, что, сближая на длительное время точки прикрепления мышц-антагонистов, можно вызвать чрезмерное повышение их тонуса. Поэтому положение конечности следует в течение дня менять.

При укладке ноги изредка придают ноге согнутое в коле-нях положение; при разогнутой ноге под колени подклады-вают валик. Необходимо ставить ящик или прикреплять доску к ножному концу кровати для того, чтобы стопа опиралась под углом 90" к голени. Положение руки также меняют несколько раз в день, разогнутую руку отводят от туловища на 30-40° и постепенно до угла 90°, при этом плечо должно быть ротировано наружу, предплечье супинировано, пальцы почти выпрямлены. Достигают этого с помощью валика, мешочка с песком, которые помещают на ладонь, большой палец устанавливают в положении отведения и оппозиции к остальным, т.е. так, как будто больной захватывает этот валик. В таком положении всю руку укладывают на стул (на подушку), стоящий рядом с кроватью.

Длительность лечения положением устанавливают индивидуально, руководствуясь ощущениями больного. При появлении жалоб на неприятные ощущения, боль положение меняют.

На протяжении дня лечение положением назначают через каждые 1,5-2 ч. В этом периоде лечение положением проводят в ИП лежа на спине.

Если фиксация конечности снижает тонус, то непосредственно после нее проводят пассивные движения, доводя постоянно амплитуду до пределов физиологической подвижности в суставе. Начинают с дистальных отделов конечностей.

Перед пассивным проводят активное упражнение здоровой конечности, т.е. пассивное движение предварительно «разучивается» на здоровой конечности. Массаж для спастических мышц — легкий, применяют поверхностное поглаживание, для антагонистив — легкое растирание и разминание,

 

II период — поздний восстановительный

В течение этого периода больной находится на стационарном лечении. Продолжают лечение положением в ИП лежа на спине и на здоровом боку. Продолжают массаж и назначают лечебную гимнастику.

В лечебной гимнастике используют упражнения пассивные для паретичных конечностей, упражнения с помощью инструктора в облегченных ИП, удержание отдельных сегментов конечности в определенном положении, элементарные активные упражнения для паретичных и здоровых конечностей, упражнения на расслабление, дыхательные, упражнения в изменении положения при постельном режиме Для подготовки к вставанию следует лежа применять имитацию ходьбы, перевод в вертикальное положение осуществлять постепенно. Все активные упражнения проводят на выдохе. В исходном положении сидя и стоя к облегченным упражнениям добавляют упражнения с гимнастической палкой, с помощью здоровой руки, упражнения для туловища — повороты, небольшие наклоны вперед, назад, в стороны

? Контрольные движения