Венозные тромбозы и тромбоэмболии

Не могу удержаться и не посетовать очередной раз – если бы проводили конкурс «Что студенты знают хуже всего на экзамене?» то вопрос о тромбофлебите и флеботромбозе занимал бы призовые места. Это странно хотя бы потому, что вопрос не является сложным. Кроме того тромбозы вен встречаются в 5 раз чаще, чем тромбозы артерий, поэтому таких больных много и они требуют качественной экстренной помощи так же как и больные с аппендицитом. Если их лечить плохо они становятся инвалидами, а бывают что и умирают – внезапно и драматично.

Выделяют две формы венозного тромбоза – тромбофлебит и флеботромбоз. При обоих в просвете вены образуется тромб, но в одном случае тромбоз сопровождается воспалением, а в другом нет. Кроме того тромбофлебит обычно поражает подкожные вены, а флеботромбоз чаще возникает на уровне глубоких вен. Это приводит к тому, что клинически две форма тромбоза существенно отличаются, но суть и этиология их близки.

Этиология. Описано много причин возникновения тромбозов, но все их можно свести к триаде Вирхова (Рудольф Вирхов, нем. ученый 1821-1902). Три фактора (может хватить и двух, а иногда достаточно одного) в разных комбинациях приводят к возникновению тромбоза.

1. Изменение свойств крови. В первую очередь это свертываемость, естественно, что её повышение увеличивает риск тромбоза. Свертываемость возрастает после операций, медицинских манипуляций, при различных патологических процессах. Например, сделали женщине с варикозном аборт, а утром она проснулась и обнаружила у себя тромбоз глубоких вен. Кроме свертываемости имеет значение и другие свойства: реология, сгущение.

2. Замедление кровотока. Самая распространенная причина этого - варикозное расширение вен конечностей. Понятно, что чем больше расширя-ется русло реки, тем медленней она начинает течь. Поэтому больные с варикозом представляют собой повышенную опасность тромбозов и если такой пациент отправляется на операцию или другую инвазивную процедуру его ноги должны быть забинтованы эластическими бинтами. Цель - полностью изгнать кровь из подкожных вен и перераспределить ее в глубокие вены. Хотя в настоящее время ноги перед операцией бинтуют всем пациентам – закон!

Другая причина замедления кровотока это частичное сдавление глубоких вен, например опухолями малого таза, миома матки и пр.

3. Повреждение сосудистой стенки. Эта причина встречалась бы, наверное, редко, так как ушибы или гнойники на коже в непосредственной близи от вен не приводят к возникновению тромбофлебита. Но существуют внутривенные инъекции. Тромбофлебит может возникнуть в условиях стационара после В/В инфузий. Имеет значение, сколько было «капельниц» и как долго по времени они выполнялись. Еще важно, какие растворы использовали, их концентрация. Так, например, интима вен «плохо переносит» Хлористый Калий, особенно 5 и 7,5%. Кроме того бывают индивидуальные особенности, есть люди у которых даже одиночный В/В укол или небольшая инфузия приводят к флебиту.

Другая группа – это наркоманы. В/В введения наркотиков, которые, как правило, еще и разбавлены жадными наркодилерами разной дрянью: мукой, тальком и пр.; нулевая антисептика и непрерывное использование вен для введения «дури», приводит к быстрому возникновению тромбофлебита, затем возникает склероз и облитерация вены (спаленые вены). Когда в итоге такой наркоман «со стажем» попадает в больницу, медсестра не может найти под кожей ни одной целой и доступной для инъекций вены.

Несмотря на то, что все выше сказанное 100% правда, в клинической практике часто причину возникновения венозного тромбоза установить не удается. Поступает больной с яркой картиной тромбофлебита, но, несмотря на все расспросы - почему и отчего это могло случиться, причина так и остается не известной.

Тромбофлебит – это образование тромба в просвете вены, при этом как сама вена, так и тромб подвергается воспалению. Как правило, процесс поражает подкожные вены, воспаление распространяется на подкожную клетчатку с развитием по ходу вены воспалительного инфильтрата. Интересно, что, несмотря на выраженные признаки воспаления, этот процесс является асептическим. Все попытки бак.посевов с участков, пораженных тромбофлебитом не привели к обнаружению какой-либо инфекции. Хотя присоединения вторичной инфекции с возникновением септического тромбофлебита и формированием гнойников по ходу вены все же возможно, но такие случаи бывают очень редко, состояние больных сразу становиться крайне тяжелым и напоминает сепсис.

Клиническая картина не представляет сложности. Так как почти всегда поражаются подкожные вены (напомню, что в подкожных венах находится только 10-20% крови конечности), то существенного нарушения оттока крови с конечности не происходит, поэтому и отека самой конечности не бывает. Вся клиника сводится к местным проявлениям воспаления. Жалобы на боли в области поражения, признаки интоксикации выражены незначительно, Т-тела нормальная или субфебрильная. Общее состояние остается удовлетворительным. Больной продолжает ходить и опираться на пораженную ногу. По ходу вены можно увидеть все классические признаки воспаления: тумор, рубор, колор, долор. Иными словами, там, где проходит вена и варикозные узлы, будет полоса гиперемии. При пальпации вена и окружающие ткани определяются в виде плотного, горячего, болезненного инфильтрата. В крови можно отметить лейкоцитоз без сдвига формулы влево, повышение основных показателей свертываемости. Вот и вся клиника. Когда вена поражается по всей длине – ошибиться сложно. Трудности могут возникнуть, если пострадала какая-то варикозная сеть и инфильтрат выглядит не в виде полосы, а как крупное пятно неправильной формы, тогда его можно спутать с рожистым воспалением или гнойным процессом кожи и клетчатки.

Лечение тромбофлебита в большинстве случаев является консервативным. Существует одно исключение, - это угроза распространения тромбофлебита с подкожных вен на глубокие. Если вы видите, что процесс на большой подкожной вене подходит к паховой области, т.е. к точке впадения ее в бедренную вену, тогда нужно делать операцию. Объем операции минимальный, - это перевязка и отсечение большой подкожной вены чуть ниже ее впадения в бедренную вену (операция Троянова). Все остальное лечиться консервативно. Так как процесс асептический то использование антибиотиков нецелесообразно. Лечение тромбофлебита заключается в назначении соответствующего режима для профилактики ТЭЛА, а так же в медикаментозной терапии.

Режим -острый тромбофлебит является показанием к экстренной госпитализации и постельному режиму в течение первых 3-5 суток с момента начала заболевания. Такой подход обусловлен высоким риском развития ТЭЛА. Считается, что в эти сроки тромб недостаточно прочно соединен с венозной стенкой и даже небольшая физическая нагрузка может спровоцировать его отрыв. Другой метод профилактики ТЭЛА является обязательное бинтование пораженной конечности эластическим бинтом.

Лечение осуществляется в условиях общехирургического стационара, но в течение первых суток требуется проведение консультации сосудистого хирурга или хирурга-флеболога. При высоком риске ТЭЛА со стороны подкожных вен специалист может поставить показания к перевязки большой подкожной вены, а при угрозе ТЭЛА со стороны глубоких вен, должен установить в нижней полой вене кава-фильтр (см.рис.).

Медикаментозное лечение включает три группы препаратов:

1. Антикоагулянты, назначение их обязательно. Лечение начинают с прямых антикоагулянтов. Гепарин 2,5 – 5 тыс.ед. 4- 6 раз в сутки, 3-5 дней, либо более современные, но и дорогие низкомолекулярные гепарины: Фраксипарин, Клексан, Фрагмин по 0,6 мл 1 раз в сутки. На фоне применения этих препаратов производят плавный переход к использованию непрямых коагулянтов (таблетированые формы), в настоящее время основным представителем этой группы является Варфарин.

2. Для купирования процесса воспаления используют препараты НПВС (Нестероидные противовоспалительные средства), которые используют в инъекционной или таблетированной форме. К ним относят диклофенаки (Диклофенак, Вольтарен), кетопрофены (кетонал), сульфаномиды (Найз) и многие др. Также эти препараты широко используются в мазях и гелях.

3. Венотоники и ангиопротекторы. Они эффективны при тромбозах подкожных и глубоких вен, но особенно когда тромбоз протекает с сильным отеком конечности. Действие их многообразно: повышение тонуса венозной стенки, снижение ее растяжимости, уменьшают проницаемость капилляров, улучшают микроциркуляцию и лимфодренаж. Самыми эффективными препаратами этой группы являются: Детралекс, Венарус, Флебодиа. Другие препараты этой группы: Антистакс, Цикло 3 форте, Докси-хем, Гливенол, Троксовазин менее значимы.

Кроме того, большое значение имеет местное лечение. Это те же препараты, но выполненные в виде мазей, кремов и гелей. Антикоагулянты – Гепариновая мазь, Лиатон-гель. Противовоспалительные средства – Вольтареновая мазь, мазь Кетонал, Найз-гель. Венотоники – Троксовазиновая мазь. Наиболее оптимальным являются мази и гели содержащие все эти компоненты одновременно – Гепатромбиновая мазь.

В ΧΧI веке не утратило значение использование для лечения тромбозов пиявок, или гирудотерапия (гирудин – препарат аналог гепарина), пиявка в процессе «отсасывания» крови впрыскивает его под кожу и снижает сверты-ваемость. Кроме того, вместе с кровью отсасывается большое количество лимфы и тканевой жидкости тем самым уменьшая отеки, включая хронические отеки при лимфадеме и посттромбофлебетическом синдроме, в этом смысле пиявки могут оказаться незаменимы. Спрос порождает предложения – пиявочный сервис в г.Тюмени вполне налажен, достаточно позвонить по телефону и к вам приедет специалист, привезет и поставит пиявки. Можно купить пиявок в аптеке (ул.Широтная) и ставить их самому.

Флеботромбоз - по определению предполагает, как бы «чистый» тромбоз, то есть образования тромба в просвете вены без признаков воспаления. Причины его возникновения все те же самые, которые описаны в разделе «тромбофлебит» и соответствуют триаде Вирхова.

Флеботромбоз, как правило, поражает глубокие вены, при этом тромб полностью перекрывает ее просвет. Так как через глубокие вены осуществля-ется возврат до 90% крови, это приводит к резкому нарушению венозного оттока, что всегда проявляется сильным отеком нижней конечности, что и является основным симптомом тромбоза глубоких вен.

Наиболее ярко картина проявляется при илеофеморальном тромбозе, когда тромбируется участок бедренной и наружной подвздошной вены, то есть перекрывается почти единственная глубокая вена, которая обеспечивает отток крови с нижней конечности. Кроме того, как раз на этом уровне в бедренную вену впадает и тоже блокируется тромбом Большая подкожная вена. Это приводит к тому, что и подкожные вены не могут взять на себя дублирующую функцию. Кровь в направлении «к сердцу» оттекает по второстепенным подкожным венам, как бы обходя зону тромбоза, поэтому ещё одним признаком илеофеморального тромбоза является варикозно расширенные вены, которые появляются на кожей верхней трети бедра, перекидываются через паховую складку и исчезают на коже живота. Отек очень сильный и распространяется на всю ногу (см.рис.), характер его напряженный, при пальпации следы от пальцев не остаются. Цвет кожи белый (более легкое течение) или цианоз (более тяжелое течение). Могут быть умеренные боли распирающего характера, но не сильные. Отсутствие болевого синдрома приводит к тому, что больные за медицинской помощью обращаются с опозданием. Так как воспалительные изменения отсутствуют, то на коже не будет, каких-либо болезненных инфильтратов, гиперемии, сама пальпация конечности безболезненная. Отсутствуют также и признаки интоксикации.

Наконец надо сказать, что, несмотря, на тяжелый венозный стаз, тромбоз глубоких вен крайне редко приводит к развитию гангрены конечности (в отличие от артериального тромбоза). Трофические язвы и какие-либо другие грубые трофические нарушения в раннюю фазу заболевания также не развиваются. В итоге получается интересно – в «клинике» почти ничего нет, кроме резкого отека и вздутые вены в паху. Но это правда и тем проще вам студентам запомнить.

Несмотря на то, что больной не кричит от боли, передвигается на своих ногах и нет риска ампутации, последствия нелеченного тромбоза глубоких вен неблагоприятны. После формирования тромба начинается медленный процесс реканализации – восстановление ее проходимости, который может занять до 6 месяцев. Постепенно собственные ферменты организма начинают растворять тромб, но одновременно с ним разрушаются и клапаны, остаются пристеночные изменения и склероз вены. В результате тромбоз глубоких вен приводит к развитию Посттромбофлебетического синдрома -заболевания крайне неприятного, для которого характерны отеки, трофические наруше-ния вплоть до язв, невозможность выполнять работу, связанную со стоянием на ногах, и все иные «прелести» ХВН, вплоть до инвалидности. Поэтому помните, чем раньше начато лечение, и чем оно качественней, тем меньше будут выражены последствия тромбоза и тем легче будет жизнь человека.

Лечение. В отличие от артериального тромбоза, который лечится оперативно, лечение тромбоза глубоких вен консервативное. Видимо наличие клапанов не позволяет беспроблемно удалить тромб из вены, так или иначе, но флеботромбоз глубоких вен не является показанием к операции. С другой стороны медикаментозное лечение должно быть интенсивным и начинаться, как можно раньше.

Принципы лечения практически такие же, как и в разделе «тромбофлебит», на первом месте стоит фибринолитическая терапия и назначение антикоагулянтов. Показано также назначение венотоников и эластическое бинтование. Так как аникоагулянты хорошо всасываются через кожу, целесообразно назначение этих препаратов не только парентерально, но и в мазях и гелях. Надо помнить, что риск развития ТЭЛА при тромбозе глубоких вен гораздо выше, чем при тромбофлебите подкожных вен, поэтому заболевание должно лечиться в стационаре, постельный режим строже, а при необходимости должен быть установлен кава-фильтр.

 

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Является самым грозным осложнением венозного тромбоза, источником его чаще является тромбы из вен нижних конечностей (чаще глубоких), хотя тромб может «выстрелить» и из других вен, например из вен таза. Оторвавшийся тромб (который с этого момента называется эмболом) из вены голени или бедра попадает в нижнюю полую вену, далее он через правое предсердие перемещается в правый желудочек. Во время систолы тромб из желудочка устремляется в легочную артерию (легочный ствол). Если тромб достаточно крупный (а так обычно и бывает) окклюзия легочного ствола тут же прекращает приток обогащенной кислородом крови к левому предсердию, что приводит к почти мгновенной смерти больного. Клинически ТЭЛА проявляется шоком и падением АД вплоть до потери сознания, больной ощущает одышку, боль за грудиной и «страх смерти»; появляется кашель. Внешне – набухание шейных вен, цианоз губ, верхней половины туловища. Можно констатировать картину отека легких – влажные хрипы, обильно откашливается кровавая мокрота, розовая пена на губах. Но обычно смерть больных настигает настолько быстро, что даже этого не увидишь. Зачастую больных просто находят мертвых в палате или в туалете. Так как тромб отрывается от стенки в момент какого-то напряжения, в том числе и в момент дефекации, то нахождение мертвых больных за запертыми дверями туалета является одним из частых вариантов.

Если тромб имеет маленькие размеры и поражает сегментарную артерию, дело может ограничиться инфарктом легкого и пневмонией. Но бывает и другой вариант – флотирующий тромб: представьте себе длинный тромб (напоминает пиявку) один конец которого плотно фиксирован к стенке крупной магистральной вены, а другой конец свободно «болтается» в просвете вены. Вот этот свободный конец постепенно «отрастает», но одновременно от него постоянно отрываются маленькие фрагменты-эмболы и уносятся с током крови к сердцу. Такая тромбоэмболия принимает затяжной характер, состояние больных тяжелое, прогрессирует отек легких, но в итоге, если не принять специальных мер, больной все равно умирает.

Лечение. При развитии ТЭЛА, как правило, ничего сделать не удается. Имеются одиночные сообщения об экстренных операциях, которые за считанные минуты до смерти позволили извлечь эмбол из легочной артерии, но чаще эти истории напоминают мифы. Слишком мало времени на реализацию любых действий, тем более для выполнения сложнейшей операции на крупных сосудах с доступом через грудину и средостение.

Если вы видите картину тромбоэмболии с признаками инфаркта легкого, даже отека легких, но пациент к счастью остается жив, вы (совместно с сосудистым хирургом) должны принять меры, состоящие из двух принципиальных частей:

1. Медикаментозная терапия в виде назначения: фибринолитиков: Стрептодеказа, Урокиназа и пр., (дорого и не всегда доступно); «ударных» доз антикоагулянтов: Гепарин, Фраксипарин; спазмолитиков.

2. Предотвращение попадания новых эмболов из конечности в правое предсердие, таким самым эффективным способом является установка кава-фильтров. Они представляют собой сетчатые «зонтики», которые устанавливаются в нижней полой венеи не пропускают через себя сгустки крови. Сами фильтры устанавливаются эндоваскулярно – в сжатом виде кава-фильтр заводится через одну из вен конечности, с помощью зонда проводится до уровня нижней полой вены, там зонтик раскрывается и фиксируется к стенкам вены.

В заключении надо напомнить, что большее значение имеет не лечение уже резвившейся ТЕЛА, её профилактика в виде профилактики самих венозных тромбозов, особенно послеоперационных. Для этих целей перед плановой операцией изучаются показатели свертываемости крови, перед любой операцией и другими инвазионными манипуляциями выполняется эластическое бинтование конечностей; перед операцией и в послеоперационном периоде (по показаниям) вводятся прямые антикоагулянты. Больные с ВБ должны быть вовремя пролечены, а прямая угроза ТЭЛА должна сопровождаться решительными действиями от перевязки большой подкожной вены в области ее впадения в бедренную вену, до установки кава-фильтра.