Роль цервикального фактора при бесплодии

Е. Г. Назаренко

В связи с тем что шейка матки является первым барьером на пути сперматозоидов, а также в силу доступнос­ти ее обследования интерес к роли ее в процессе наступления беременности возник давно.

Первоначально ей приписывалась главная роль при бес­плодии. Еще в XIX в. итальянские эскулапы Гримо де Кои, Мартин Сент-Ант (1837) предположили, что основной при­чиной бесплодия является узость цервикального канала. Проводились работы по расширению цервикального канала и даже его клиновидной эксцизии, что давало, как ни стран­но, в некоторых случаях положительные результаты.

Этого же мнения придерживались Я.Н.Полонский и С.С.Регменский в 20-х годах XX в. Они считали, что стеноз наружного или внутреннего зева является препятствием для прохождения сперматозоидов, но не является таковым для эритроцитов, которые в 4—5 раз меньше их. Кроме того, они полагали, что щелочная среда, которая содержится в церви-кальном канале, в недостаточном количестве попадает во влагалище и не способна нейтрализовать кислую среду в нем, что в свою очередь пагубно влияет на жизнеспособность сперматозоидов. В то же время проводились работы по иссле­дованию состава шеечной слизи и роли эстрогенов.

В дальнейшем интерес к этой области несколько угас, и только в 1949 г. М.Н.Побединский вновь вернулся к этой те­ме, отметив, что 15,3% женщин с непроходимыми маточны­ми трубами перенесли различные операции на шейке матки. Исследованием состояния шейки матки при нарушениях менструального цикла и бесплодии в 60-е годы занимались Н.И.Кузавова, А.Л.Каплан, М.М.Абрамова, М.В.Гудкова и др. В связи с ограниченными техническими возможностями тех лет в их работах присутствуют лишь рентгенологические и гистологические методы исследования. Особая роль припи­сывалась форме цервикального канала, а также рассматрива­лась роль сфинктерного аппарата истмуса, действующего вследствие особо сильных ритмических сокращений в овуля­цию как насос, создающий отрицательное давление и засасы­вающий сперму в полость матки.

Бесплодный брак

В настоящее время считается, что доля шеечного фактора среди причин женского бесплодия составляет не менее 5%.

Появление кольпоскопии позволило оценить состояние эндо- и экзоцервикса. Известно, что цервикальный канал шейки матки покрыт цилиндрическим эпителием, а влага­лищная часть шейки матки — многослойным плоским. По­скольку шейка матки является гормонально зависимым орга­ном, в ней происходят циклические изменения. Так, в рабо­тах Т.А.Фокиной (1994) было отмечено, что при нарушении менструального цикла частота патологии шейки матки повы­шается в 5 раз, а нелеченые фоновые заболевания приводят к возникновению начальных форм рака шейки матки в 12—13,5% наблюдений. Из них в 2/3 наблюдений рак шейки матки развивается на фоне лейкоплакии с атипией. Следует отметить, что в последние 5 лет (1996-2000 гг.) увеличилось число случаев позднего выявления рака шейки матки, причем каждая пятая женщина умирает в течение года с момента ус­тановки диагноза.

При вторичной аменорее фоновые заболевания шейки матки встречаются почти в 70% случаев гиперпролактине-мии, 60% — гиперандрогении и 10% — гипофункции яични­ков различной этиологии (Прилепская В.Н., 1990).

В последние годы активно изучается воздействие на шей­ку матки различных инфекционных патогенных и услов­но-патогенных агентов (Устюжанина Л.А., 1999; Бебне-ва Т.Н., 2001; Роговская СИ., 2002; Быковская О.В., 2003; Mart J.P., 2000; Zhang S., 2000).

Несмотря на то что шейка матки составляет с телом матки единое анатомо-функциональное образование, она обладает рядом автономных функций. Во-первых, обеспечивает выде­ление менструальной крови и секрета из полости матки и проникновение спермы через нее в полость матки, а затем в маточные трубы. Кроме того, шейка матки — это важный за­слон от инфекционных агентов. Во время беременности предохраняет плод и его оболочки от контакта с внешней сре­дой, а в родах, постепенно раскрываясь, способствует наибо­лее щадящему приспособлению плода к воздействию внеш­них факторов.

Образование шейки матки происходит путем слияния мюллеровых каналов на 12—16-й неделе эмбриогенеза. В ней различают влагалищную (видимую) часть и надвлагалищную, располагающуюся выше прикрепления стенок влагалища к матке, состоящую из соединительной и мышечной ткани. Канал шейки матки имеет веретенообразную форму длиной

Роль цервикального фактора при бесплодии 215

от наружного зева до перешейка 4 см, шириной не более 4 мм. В репродуктивном возрасте в шейке матки в течение нор­мального менструального цикла происходят циклические из­менения, связанные с влиянием гормонов яичников. Отвер­стие канала шейки матки с 8—9-го дня менструального цикла начинает расширяться, в нем появляется прозрачная стекло­видная слизь, количество которой значительно увеличивает­ся к середине цикла. Слизь выделяют множество желез, рас­положенных в цервикальном канале; она является уникаль­ным вязким полужидким гелем, состоящим из матрицы — не­растворимого гликопротеина (муцина) и воды, содержащей растворенные соли. Под воздействием стероидов матрица слизи подвергается структурным изменениям, вызывающим изменения реологических свойств. Под действием эстрогенов микрофибриллы цервикальной слизи располагаются парал­лельно, создавая микроканалы и облегчая миграцию сперма­тозоидов. Паталогические сперматозоиды, особенно с пато­логией головки, не могут пройти через эти каналы. Но даже активно подвижные сперматозоиды могут проникнуть через эту решетку только в середине цикла, в остальные дни их про­хождение или сильно затруднено, или практически невоз­можно.

Движение слизи осуществляется от внутреннего зева к на­ружному, причем более мощный поток движется по перифе­рии, что обеспечивается колебанием микроворсин эпителия эндоцервикса. Считается, что этим обеспечивается отбор вы­сокоактивных сперматозоидов, способных преодолеть ток цервикальной слизи.

В цервикальной слизи сперматозоиды накапливаются и порциями периодически поступают в полость матки и труб. Но перед этим они подвергаются еще одному важному про­цессу — капацитации. Он происходит с момента попадания сперматозоидов в цервикальный канал и до встречи с яйцек­леткой в течение нескольких часов под действием факторов женского организма, подготавливая сперматозоиды к опло­дотворению. В этот момент происходит как бы «дозревание» сперматозоидов, в результате которого одни поверхностные антигены исчезают, а другие появляются. За счет этого проис­ходит гиперактивация сперматозоидов, что дает им возмож­ность связываться с zona pillucida яйцеклетки и оплодотво­рять ее. Происходящая акросомальная реакция является ко­нечной стадией капацитации.

Подсчитано, что в эякуляте человека в среднем содержит­ся 3 • 10⁸ сперматозоидов. В женских половых путях они со-

Бесплодный брак

храняют способность к оплодотворению максимально до 6 сут. В феномене их направленной миграции через шейку матки в полость матки, а затем в маточную трубу играет боль­шую роль хемотаксис. В клеточной мембране сперматозоидов существуют рецепторы к агентам хемотаксиса — N-формил-пептидам.

Обычно сперматозоиды быстро проходят цервикальный канал и через 5 мин их уже можно обнаружить в маточной трубе. Но на характер и структуру слизи могут оказывать вли­яние многие факторы. В частности, это могут быть врожден­ные и приобретенные анатомические изменения на шейке матки: после медицинских абортов, разрывов шейки в родах, хирургических вмешательств (например, конизации, крио-и лазерной деструкции), что может привести к сужению или частичному зарашению цервикального канала, а также к уменьшению количества шеечной слизи. Это может быть аномальное положение шейки, колонизация шейки матки микроорганизмами, цитотоксичными по отношению к спер­матозоидам (например, Ureaplasma urealiticum). Также может оказывать неблагоприятное влияние и хронический воспали­тельный процесс, при котором образуется цервикальная слизь, препятствующая продвижению сперматозоидов, чаще вызываемый условно-патогенными микроорганизмами, та­кими как стрептококки, стафилококки, гарднерелла. И нако­нец, препятствовать проникновению сперматозоидов в по­лость матки могут антиспермальные антитела в цервикальной слизи, хотя не все исследователи согласны с этим.

При обследовании бесплодных супружеских пар в 4—40% случаев (в среднем 25% по ВОЗ, 1985) патологических откло­нений не обнаруживается. При наличии регулярной половой жизни в течение 1 года, отсутствии какой-либо патологии у обоих супругов и отсутствии беременности бесплодие рас­сматривается как «необъяснимое». Предполагают, что причи­ной 10—20% случаев «необъяснимого» бесплодия являются иммунологические факторы (Терехина Л.Н., 1991). Анти­спермальные антитела (АСАТ) могут присутствовать как у од­ного, так и у обоих партнеров.

У мужчин процент сперматозоидов, покрытых антиспер-мальными антителами, и локализацию АСАТ на поверхности сперматозоидов определяют с помощью общепринятого, ре­комендованного ВОЗ MAR (mixed antiglobulin reaction) теста. При наличии активно-подвижных сперматозоидов в эякуля­те проводят прямой MAR-тест, который считается нормаль­ным, если не превышает 40%. При отсутствии активно-по-

Роль цервикального фактора при бесплодии 217

движных сперматозоидов используют непрямой MAR-тест с использованием спермы донора.

Впервые доказано участие иммунной системы в возникно­вении бесплодия в 1932 г. Baskin, который обнаружил, что у женщин, которым была введена цельная человеческая спер­ма, развивался иммунный ответ на антигены сперматозоидов и в дальнейшем возникало стойкое бесплодие.

О возможности продукции антител к сперматозоидам из­вестно с прошлого века (Мечников И.И., 1899; Landstener, 1900), но, несмотря на это, роль их до настоящего времени ос­тается спорной. Лишь у 1% фертильных женщин были обнару­жены значительные уровни АСАТ, в то время как у женщин с бесплодием «неясного» генеза этот процент составил 15. Од­нако нельзя отвергнуть тот факт, что среди женщин с беспло­дием более трех лет частота беременностей в группе с АСАТ была ниже, чем в группе без АСАТ. Большая часть самопроиз­вольных абортов также наблюдалась среди пациенток с нали­чием АСАТ в анамнезе. При ЭКО, по данным некоторых ис­следователей, процент удач снижается при выявлении АСАТ. Поэтому в настоящее время многие исследователи склонны считать, что АСАТ скорее относительная, чем абсолютная причина бесплодия. Супружеские пары с выявленными АСАТ следует считать субфертильными, а не стерильными, так как антитела к сперматозоидам способны снижать, но не всегда предотвращать вероятность наступления беременности.

АСАТ обнаруживаются как в сыворотке крови, так и в дру­гих секретах репродуктивного тракта (перитонеальной жид­кости, цервикальной слизи и т.д.). Причем выявление АСАТ в сыворотке крови не обозначает обязательного присутствия их в цервикальной слизи, и наоборот. Например, при наруж­ном генитальном эндометриозе содержание АСАТ выше, чем в сыворотке крови (Филиппова Р.Д., 1993). У фертильных женщин их содержание одинаково.

В литературе нет единого мнения по поводу влияния раз­личных классов АСАТ на процессы фертилизации, а также их локализации на поверхности сперматозоидов. Однако у жен­щин все три класса иммуноглобулинов встречаются с одина­ковой частотой, у мужчин процент иммуноглобулинов класса IgG и IgA выше. При наличии IgM их локализация обычно бывает на кончике хвоста, что приводит к нарушению мигра­ции через цервикальныю слизь, но не препятствует оплодот­ворению.

Антиспермальные антитела могут вызвать нарушение реп­родуктивной функции на различных уровнях: нарушение

Бесплодный брак

сперматогенеза, ингибиция ферментативной активности сперматозоидов, капацитации и акросомальной реакции сперматозоидов, пенетрации сперматозоидами цервикальной слизи и передвижения в ней, а также цитотоксическое или иммобилизирующее действие на сперматозоиды при наличии адекватных уровней комплемента. Кроме того, сперматозои­ды, покрытые антителами, подвергаются усиленному фаго­цитозу макрофагами; нарушается процесс имплантации.

Шейка матки является наиболее важным местом проявле­ния локального иммунного ответа на спермальные антигены и может служить барьером при наличии в цервикальной сли­зи АСАТ. В шейке находится наибольшее число плазматичес­ких клеток, способных синтезировать секреторный компо­нент slgA. Считают, что благодаря большому молекулярному весу и более сложной молекулярной структуре он способен в большей степени нарушать процессы фертилизации (Нико­лаева М.А., Голубева Е.Л., Короткова И.В., 1997).

Частота обнаружения АСАТ в цервикальной слизи у жен­щин с бесплодием составляет от 20 до 62%, однако только у половины женщин, имеющих АСАТ в сыворотке крови, ан-тиспермальные антитела находят в цервикальной слизи. Для выявления антител в цервикальном канате слизь в пери-овуляторный период набирают туберкулиновым шприцем и инкубируют вместе со спермой супруга. Делать это нужно как можно более бережно, чтобы не травмировать нежный эпителий шейки матки за счет отрицательного давления, со­здаваемого в шприце, так как наличие даже небольшого ко­личества эритроцитов в цервикальной слизи может отразить­ся на результате анализов (уменьшение АСАТ). Важно исклю­чить наличие инфекционных агентов, которые могут также исказить картину, особенно при повышении уровня IgM.

Затем методом проточной цитофлуорометрии определяют процент живых сперматозоидов, покрытых АСАТ трех клас­сов иммуноглобулинов. Тест возможно проводить, если ре­зультат MAR-теста мужа отрицателен, т.е. равен 0%. Клини­чески значимыми уровнями считаются для IgG класса — 14%, для IgA - 15%, для IgM - 6%. Если АСАТ выявляются у парт­нера, анализ цервикальной слизи на АСАТ проводят, исполь­зуя сперму донора или «отмытую» сперму мужа.

Важное значение имеют правильное проведение и оценка результатов посткоитального теста (ПКТ), или пробы Шувар-ского—Симса—Хунера. Проводится он как можно ближе к овуляции, время которой можно определить по цервикаль-ному числу по шкале Insler (оценка по 5 параметрам: объему,

Роль цервикального фактора при бесплодии 219

вязкости, растяжимости, кристаллизации, клеточности, за каждый из которых дается от 0 до 3 баллов). Оптимальным является число 10. Время наступления овуляции можно рас­считать по формуле: К — 17, где К — продолжительность мен­струального цикла. Важным является определение рН влага­лищного содержимого (норма 3,5—5,8) и цервикальной слизи (норма 7—8,5). Время после полового акта должно составлять от 2 до 12 ч (по рекомендации ВОЗ), оптимально — 6—8 ч. После полового акта пациентка должна лежать с приподня­тым тазовым концом в течение 30 минут. Воздержание у муж­чины должно составлять от 3 до 5 дней; по возможности сле­дует исключить прием алкоголя, физических нагрузок, стрес­сов накануне сдачи анализа. Материал забирают из 3 мест: заднего свода влагалища, наружной и внутренней части цер­викального канала. Тест считается положительным при обна­ружении 5 и более сперматозоидов в поле зрения с поступа­тельным движением и «качающихся» не более 25%.

Следует отметить, что при выявлении достоверно высоких уровней АСАТ в цервикальной слизи ПКТ примерно в поло­вине процентов случаев может быть положительным, в то время как присутствие АСАТ в эякуляте сопровождается от­рицательным посткоитальным тестом. Полагают, что это про­исходит из-за того, что АСАТ в эякуляте снижают способ­ность сперматозоидов пенетрировать цервикальную слизь за счет их аутоагглютинации в эякуляте и так называемого фе­номена качания. Этот феномен может быть вызван присут­ствием АСАТ в цервикальной слизи. Кроме того, антитела к антигенам сперматозоидов могут нарушать нормальное движение ресничек эпителия цервикального канала, что так­же приводит к нарушению пенетрации сперматозоидами цер­викальной слизи. Наличие положительного ПКТ, несмотря на присутствие локальных АСАТ у мужчин и женщин, может быть обусловлено иммунными супрессивными факторами се­менной плазмы или отсутствием компонентов комплемента в цервикальной слизи. Отрицательный ПКТ, а также наличие выраженного «феномена качания» при нормальной спермо-грамме и хорошем качестве цервикальной слизи, являются показанием для тестирования на АСАТ.

Основным методом снижения уровня АСАТ у женщин яв­ляется длительное использование (не менее 6 мес.) презерва­тива для исключения антигенной стимуляции. Однако этот метод мало эффективен, так как снижение уровня антител происходит достаточно медленно. Глюкокортикоидная имму-носупрессия не получила широкого распространения. Пред-

Бесплодный брак

принимались попытки лечения антибиотиками при скрытой инфекции и эстрогенами в преовуляторный период с целью улучшения качества цервикальной слизи и уменьшения уров­ня иммуноглобулинов, но без видимых результатов. Наиболее распространенным методом лечения является искусственная инсеминация спермой мужа или донора в зависимости от по­казаний (Пшеничникова Т.Я., 1991). Перспективным являет­ся иммуноцитотерапия лимфоцитами мужа или донора; этот метод лечения находится в стадии изучения (Николаева М.А., Голубева Е.Л.).

Таким образом, шеечный фактор включает анатомичес­кие, структурные и функциональные изменения шейки мат­ки, нарушающие нормальное продвижение сперматозоидов в полость матки либо приводящие к их гибели.