СТЕНОЗ УСТЬЯ АОРТЫ
Данный порок встречается в изолированном виде реже, чем в сочетании с аортальной недостаточностью. Причиной аортального стеноза может быть ревматизм, а также атеросклероз, редко - инфекционный эндокардит.
Анатомические изменения сводятся к сращению фиброзно измененных створок аортального клапана, рубцовому сужению устья аорты. Возможно обызвествление створок клапана.
Изменения гемодинамики. При уменьшении площади аортального отверстия на 50% и более (в норме 2,6-3,5 см2) нарастает давление в левом желудочке при сохранении нормального давления в аорте. Препятствие нормальному току крови из левого желудочка в аорту вызывает включение ряда компенсаторных механизмов:
1. Удлиняется систола левого желудочка, что способствует более полному его опорожнению.
2. Увеличивается давление в полости желудочка, обусловливая развитие выраженной его гипертрофии. Большого увеличения объема левого желудочка при этом не происходит. Так как в компенсации ведущую роль играет именно эта, в функциональном отношении сильная камера сердца, порок длительное время протекает без расстройств кровообращения.
|
|
В дальнейшем наступает ослабление сократительной способности левого желудочка и развивается его миогенная дилатация. Это ведет к росту конечного диастолического давления в желудочке и обусловливает подъем давления в левом предсердии, а затем и в малом круге ("митрализация" порока).
Кровоток в коронарных артериях уменьшается из-за снижения давления а аорте и сдавления гипертрофированным миокардом артерий, идущих к эндокарду.
Ж а л о б ы Стеноз устья аорты длительное время протекает бессимптомно - стадия компенсации. Больные с аортальным стенозом могут жаловаться на типичные стенокардитические боли, возникающие как в связи с малым сердечным выбросом (абсолютная недостаточность коронарного кровообращения), так и с выраженной гипертрофией миокарда левого желудочка (относительная недостаточность коронарного кровообращения). Из других жалоб можно отметить головокружение, головные боли, наклонность к обморокам (в связи с недостаточностью мозгового кровообращения из-за малого сердечного выброса).
В дальнейшем при снижении сократительной функции левого желудочка появляются приступы сердечной астмы (одышка в покое), повышенная утомляемость (обусловленная отсутствием адекватного возрастания минутного объема сердца при физической нагрузке). При появлении застойных явлений в большом круге кровообращения больные жалуются на отеки нижних конечностей и боли в правом подреберье (связаны с увеличением печени и растяжением ее капсулы).
|
|
О с м о т р. Наблюдается бледность кожных покровов, (связана со спазмом сосудов кожи - реакция на малый сердечный выброс), акроцианоз (при декомпенсации).
П а л ь п а ц и я. Пульс медленный (pulsus tardus), редкий (pulsus rarus), при ослаблении миокарда может быть малым (pulsus parvus).
. Пальпируется разлитой, высокий, резистентный верхушечный толчок. Он смещен вниз (VI межреберье) и влево (до передней подмышечной линии). Во II межреберье справа от грудины (над аортой) часто определяется систолическое дрожание («кошачье мурлыканье»).
П е р к у с с и я. Левая граница сердечной тупости смещена кнаружи. Вследствие постстенотического расширения аорты может определяться смещение кнаружи границ сосудистого пучка.
А у с к у л ь т а ц и я. На верхушке сердца отмечается ослабление I тона (вследствие гипертрофии левого желудочка и повышенного диастолического его наполнения).
На аорте II тон ослаблен (из-за малой подвижности фиброзно измененных створок аортального клапана), что обусловливает акцент II тона на легочной артерии.
Основной аускультативный признак этого порока - грубый интенсивный систолический шум на аорте, который проводится по сосудам шеи (а иногда и по костям черепа).
Систолическое и пульсовое артериальное давление обычно понижено, диастолическое - нормально.