Испытуемый ____________________ Пол___Дата рождения _______
Дата проведения наблюдения______
Время наблюдения _______
НД | 0 | У | ТВ | ВВ | ТД | А | ВД | Н | ЭН | НС |
1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 |
2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 |
3 | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 |
4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 |
5 | 5 | 5 | 5 | 5 | 5 | 5 | 5 | 5 | 5 | 5 |
6 | 6 | 6 | 6 | 6 | 6 | 6 | 6 | 6 | 6 | 6 |
7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | Вывод |
8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 |
|
9 | 9 | 9 | 9 | 9 | 9 | 9 | 9 | 9 | 9 | |
10 | 10 | 10 | 10 | 10 | 10 | 10 | 10 | 10 | 10 | |
11 | 11 | 11 | 11 | 11 | 11 | 11 | Вывод | 11 | 11 | |
12 | 12 | 12 | 12 | 12 | 12 | 12 |
| Вывод | Вывод | |
13 | 13 | 13 | 13 | 13 | 13 | 13 |
|
| ||
14 | 14 | Вывод | 14 | 14 | 14 | 14 | ||||
15 | 15 |
| 15 | 15 | 15 | 15 | ||||
16 | 16 | 16 | 16 | Вывод | 16 | |||||
Вывод | 17 | Вывод | 17 |
| Вывод | |||||
| 18 |
| 18 |
| ||||||
19 | 19 | |||||||||
20 | 20 | |||||||||
Вывод | 21 | |||||||||
| 22 | |||||||||
23 | ||||||||||
24 | ||||||||||
Вывод | ||||||||||
Общий вывод о уровне дезадаптации__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________