Гиперчувствительность немедленного типа

I. Иммунологическая стадия. Начинается с первого контакта организма с аллергеном и заключается в образовании и накоплении в организме антител и сенсибилизированных лимфоцитов.

Синтез и секреция IgE. Аллерген, попадающий в организм, распознается макрофагом или В-лимфоцитом. Фрагментированные пептиды в комплексе с молекулами HLA2 на поверхности этих клеток связываются с Т-клеточным рецептором покоящихся Т-хелперов (Th0). Активированные Т-хелперы продуцируют ИЛ4, ИЛ13 и превращаются в Th2. На их поверхности появляется лигандCD40L. Взаимодействие CD40 на поверхности В-лимфоцитов со своим лигандомCD40L на Т-хелперах 2 типа приводит к переключению на синтез IgE.

IgE синтезируется в основном плазматическими клетками слизистых оболочек. Обладает способностью связываться с тучными клетками и базофилами, на поверхности которых имеется высокоаффинный рецептор к IgE – Fc-эпсилон (FcεRI). 

При повторном попадании в организм происходит соединение аллергена с антителами, фиксированными на тучных клетках и базофилах и их дестабилизация.

II. Патохимическая стадия. Дегрануляция тучных клеток и базофилов сопровождается, как выбросом преформированныхь медиаторов (гистамин, серотонин, триптаза), так и вновь синтезированных эйкозаноидов (лейкотриены, простагландины, фактор активирующий тромбоциты). Кроме того, цитокины активируют эозинофилы и нейтрофилы, которые высвобождают собственные медиаторы.

III. Патофизиологическая реакция – стадия клинических проявлений – заключается в повреждающем действии медиаторов аллергии с развитием клинических симптомов аллергии (зуда, гиперемии, отека, кожных высыпаний, удушья).

Диагностика

Анамнез при аллергических болезнях играет основную роль, учитывая неоднородность популяции и особенности лабораторных методов исследования.

Собирая анамнез, необходимо помнить, что нет специфических патогномоничных симптомов и лабораторных тестов. Зачастую больные с отрицательным аллергологическим обследованием имеют серьезные заболевания, связанные с иммунным воспалением. При лекарственной гиперчувствительности достоверных анализов просто нет. Следовательно, опрос играет ведущую роль в постановке предварительного диагноза. Однако диагноз должен быть подтвержден результатами иммунологического/аллергологического обследования.

Традиционно сбор анамнеза начинают с жалоб больного. Следует учитывать, что аллергические болезни – это хронические заболевания, с которыми пациенты живут десятилетиями. Яркие зудящие дерматозы, сезонные ухудшения, необычные реакции на пищу и укусы насекомых привлекают внимание и об этих событиях больные охотно рассказывают.

О круглогодичных проблемах, связанных с постоянной заложенностью носа, храпом, непереносимостью НПВС, редком, но длительном удушающем кашле при ОРВИ, тотальной сухости кожи, аллергии при ношении сережек при первом контакте с врачом обычно умалчивается. Что не означает отсутствие астмы, аллергического ринита, контактной аллергии на металлы, высокого риска анафилаксии и прочих явлениях, способных оказать влияние на проведение анестезии, хирургических вмешательств, ортодонтического лечения.

При различных нозологиях будут предъявляться различные жалобы. Универсальной жалобой, связанной с гистамином является зуд. Рассмотрим 3 группы аллергологических заболеваний и типичные закономерности в опросе больных.

Аллергологические заболевания кожи. Основные жалобы у этой группы больных на зудящие яркие сыпи. Выясняются обстоятельства появления сыпи, связь с аллергеном, время начала болезни, факторы, способствующие ухудшению.

Так, для аллергических дерматитов характерно циклическое течение с рецидивами, излюбленные места сыпи в различных возрастных группах, наличие зуда, сухости кожи и шелушения, усиливающегося после употребления продуктов, контакта с аллергенами.

Крапивницы имеют характерную уртикарную сыпь в виде зудящих волдырей, мигрирующую, зачастую появляющуюся на фоне вирусных болезней, пищевых провокаций.

Контактные дерматиты возникают в месте контакта с металлами, красками, латексом, моющими средствами, косметикой. Соответственно жалобы будут указывать на это взаимодействие.

Аллергологические заболевания дыхательной системы:

Аллергический ринит/конъюнктивит сезонный – зуд в носу, глазах, эквивалент зуда – чихание, серозное отделяемое из носа. Круглогодичный – постоянная заложенность, снижение обоняния, утреннее чихание.

Бронхиальная астма – кашель с раннего возраста, не связанный с длительным стажем курения, больше ночной, обратимый, приступообразный, практически без мокроты, с дистанционными музыкальными хрипами. Возникающий, как реакция на нагрузку и контакт аллергеном, на резкие запахи и холод, так же быстро купирующийся без терапии или бронхолитиками короткого действия. Часто сочетается с зудом в носу, глазах, чиханием и развивается на 3-5 сутки ОРВИ, после нормализации температуры. Таковы основные черты аллергической астмы.

Немедленные иммунологические реакции (анафилаксия, лекарственная аллергия, инсектная аллергия) – быстрое (минуты, часы) появление макуло-папулезных сыпей, потеря сознания с гипотензией, бронхоспазм, ангионевротический отек, выраженный абдоминальный синдром, появляющиеся при попадании аллергена.

 

Положительный ответ на блокаторы основных медиаторов аллергии: антигистаминные, бронхолитики, гормоны должен наводить на мысли о аллергических болезнях.

Типичные черты анамнеза:

· Генетическая отягощенность – семейные случаи аллергии, или наличие типичных жалоб у родственников.. При атопии у матери риск заболеть у ребенка около 50-60%, у отца – 40%, еслибольны оба родителя – 70-80%, без атопического анамнеза примерно 15-20%.

· «Атопический марш» – цикличная смена или присоединение нозологических форм у пациента с течением времени: дерматит – аллергический ринит – астма. С началом в раннем возрасте.

· Выясняются ранее перенесенные заболевания с упором при опросе на атопические болезни, анафилаксию.

· Лекарственный анамнез – реакции на введения ЛС, вакцин, сывороток, анестетиков, антибиотиков, НПВС.

· Бытовой анамнез – прицельно уточняется усиление жалоб при контакте с аллергеном, сезонно, при уборке, выездах на природу, ухудшение при нахождении в сырых помещениях, контакте с плесенью, домашней пылью, животными, и пр.

· Уточняется усиление симптомов на физические факторы: нагрузку, инсоляцию, охлаждение, давление, вибрацию.

· Связь развития аллергических реакций с острыми респираторными болезнями.

· Циркадный характер жалоб (ночь-день).

Физикальное обследование является общетерапевтическим и проводится по тем же принципам.

Параклиническое обследование. Делится на 2 группы – специфическоеаллергологическое и общеклинические тесты.

Общеклинические маркеры малоинформативны в постановке диагноза, отражают динамику состояния конкретного больного. Наиболее важные – это эозинофилы в ОАК. Эозинофилия выше 3% в ОАК при БА и АР позволяет сделать вывод о наличии эозинофильного воспаления. При острых аллергических реакциях, отеках возможен незначительный лейкоцитоз, повышение СОЭ. В условиях хронической гипоксии при БА – отмечается рост Hb, гематокрита, эритроцитов и т.п.

Аллергологические методы диагностики разделяют на обследование invivo и invitro.

Invivo.  Наиболеепризнаны кожные пробыи провокационные тесты. Проводятся врачом аллергологом в условиях оборудованного противошоковым набором кабинета. Принцип проведения кожных проб: нанесение специфического диагностического аллергена на кожу, повреждение кожного покрова для проникновения аллергена (прик, скарификация, подкожное, внутрикожное тестирование) и оценка иммунологической реакции через установленное время. Для ГЗТ применяют патч-тесты – аппликация без повреждения раствора аллергена на кожу на 24-48 часов.

Европейское, мировое и американское общество аллергологов рекомендуют прик-тесты наряду с анамнезом, клиническим осмотром, как главный диагностический метод для диагностики IgE-связанных заболеваний.

Провокационные тесты проводят при введении аллергена в организм через рот (оральный тест), в полость носа (назальный), конъюнктиву (конъюнктивальный) или бронхи (бронхиальный), оценивая клинические признаки развившейся острой аллергической реакции.

Invitro. Для определения гиперчувствительности немедленного типа применяют определение общего и специфического IgE в крови методами РАСТ и ИФА.

Эталонный метод определения разработан Thermosientific и носит название Immunocap. Всемирная организация здравоохранения и Всемирная организация аллергологов признают диагностику с использованием ImmunoCAP как «золотой стандарт», так как она доказала свою точность и стабильность результатов в независимых исследованиях. IgE определяется количественно в нг/мл и может пересчитываться в различных лабораториях в МЕ (1 МЕ – 2,42 нгIgE). ОбщийIgE не является чувствительным показателем атопии. Его уровень может быть в пределах нормы у 30% больных аллергическими болезнями. IgEобщий имеет низкую корреляцию с тяжестью заболевания, уровнем контроля астмы и крапивницы и риском госпитализаций.

IgE повышается приатопических заболеваниях,меланомной болезни, паразитозах, первичных иммунодефицитах (синдром Вискотта-Олдрича, гипер-IgE-синдром, синдром Ди Джорджи) и других болезнях.

Скрининговое определение общего IgE для диагностики атопии не рекомендовано.

СпецифическийIgE может говорить о наличии сенсибилизации к определенному аллергену, хотя и не во всех случаях.

Существует комплексный скриниговый тест для диагностики аллергии – «Фадиатоп» («Phadiatop») в 2 модификациях – для детей и взрослых. Фадиатоп содержит в себе комплекс аллергенов наиболее часто встречающихся в Европе (пыльца сорных и злаковых трав, деревьев и кустарников, плесени, клещ домашней пыли, перхоть кошки, собаки, лошади). Фадиатоп детский включает в себя основные детские пищевые аллергены (коровье молоко, яичный белок, рыба, пшеница, соя, арахис), вызывающие аллергию у детей до 3-х лет и позволяет с высокой вероятностью подтвердить/опровергнуть аллергическую природу кожных/гастроэнтологических симптомов.

Триптаза и гистамин увеличиваются в течение 2-4 часов после острой анафилактической реакции и могут быть маркерами этого состояния.

Фракции комплемента С4 и уровень ингибитора С1 исследуют для выявления наследственного ангиоотека.

Уровень эозинофильного катионного белка и другие биомаркеры Th2 воспаления перспективны в диагностике и менеджменте аллергических болезней.

IgGспецифические при атопических болезнях определять бессмысленно. Повышение уровня IgG встречается у здоровых, мало коррелирует с проявлениями атопических болезней, имеет ограниченное значение в диагностике эффективности АСИТ.