Приказ от 5 июля 2016 Г. N 470н

Гипертонический (гипертензивный) криз

- внезапное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами и требующее немедленного его снижения (ВОЗ, 1999)

Диагностируют при остро возникшем выраженном повышении артериального давления (систолическое давление обычно выше 180 мм рт. ст., диастолическое — выше 120 мм рт. ст.), сопровождающееся появлением или усугублением клинических симптомов и требующее быстрого контролируемого снижения АД для предупреждения повреждения органов-мишеней (ВНОК, ЕОК, ЕОГ JNC VII 2003 )

Код по МКБ X.Нозологические единицы:

I10 Эссенциальная (первичная) гипертензия

I11 Гипертензивная болезнь сердца (гипертоническая болезнь сердца с преимущественным поражением сердца)

I12 Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением почек

I13 Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца и почек I15 Вторичная гипертензия

I67.4 Гипертензивная энцефалопатия

Исследования последних лет показывают, что частота ГК в Российской Федерации велика и имеет тенденцию к увеличению (2, 3).

Классификация.

Для оказания скорой медицинской помощи, прежде всего, следует разделять все случаи повышения артериального давления на состояния: - без непосредственной угрозы для жизни и состояния

- прямо угрожающие жизни

Состояния, не угрожающие жизни:

Ухудшение течения АГ.
Неосложненные ГК.

Состояния, угрожающие жизни (критические):

Особо тяжелые ГК:

острая гипертензивная энцефалопатия (судорожная форма ГК);
криз при феохромоцитоме;
эклампсия.

Острое и значительное повышение артериального давления при:

отеке легких;
ОКС;
геморрагическом инсульте;
субарахноидальном кровоизлиянии;
расслаивающей аневризме аорты;
внутреннем кровотечении.

Диагностика.

Основной симптом — повышение артериального давления по сравнению с привычными для больного значениями.

Артериальную гипертензию, ухудшение диагностируют в случаях относительно постепенного и умеренного повышения артериального давления по сравнению с привычными для пациента значениями, умеренной головной боли.

У части пациентов наблюдаются признаки гиперсимпатикотонии (беспокойство, гиперемия кожного покрова, ЧСС больше 85 в 1 мин, повышение пульсового давления).

Изолированную систолическую артериальную гипертензию распознают по существенному повышению систолического давления при нормальном диастолическом.

Злокачественную артериальную гипертензию диагностируют на основании высокого (больше 180 и/или 120мм рт. ст.) систолического или диастолического давления соответственно, наличия кровоизлияний на глазном дне и отека соска зрительного нерва, признаков нарушения кровоснабжения жизненно важных органов, тяжелой неврологической симптоматики, нарушений зрения, хронической почечной недостаточности, снижения массы тела, нарушения реологических свойств крови со склонностью к тромбозам.

Криз при феохромоцитоме проявляется внезапным очень резким повышением преимущественно систолического давления с увеличением пульсового, сопровождается бледностью кожи, холодным потом, сердцебиением, болью в области сердца и в надчревной области, тошнотой, рвотой, пульсирующей головной болью, головокружением. Возможны повышение температуры тела, расстройства зрения и слуха.Характерно существенное снижение артериального давления при переходе в вертикальное положение.

Острая гипертензивная энцефалопатия (судорожная форма ГК) проявляется внезапным очень резким повышением артериального давления, психомоторным возбуждением, сильной головной болью, многократной рвотой, не приносящей облегчения, тяжелыми расстройствами зрения, потерей сознания, тонико-клоническими судорогами.

Скорая и неотложная медицинская помощь.

Артериальная гипертензия, ухудшение.

При повышении артериального давления без признаков гиперсимпатикотонии:

каптоприл(капотен) 25 мг сублингвально;
при недостаточном эффекте дать повторно через 30мин в той же дозе.

При повышении артериального давления и гиперсимпатикотонии:

моксонидин (физиотенз) 0,4мг сублингвально;
при недостаточном эффекте — повторно через 30 мин в той же дозе.

При изолированной систолической артериальной гипертензии:

моксонидин (физиотенз) в дозе 0,2мг однократно под язык.

Гипертензивный криз

ГК без повышения симпатической активности:

урапидил (эбрантил) внутривенно струйно медленно в дозе 12,5мг;
при недостаточном эффекте повторять инъекции урапидила в той же дозе не раньше, чем через 10 мин.

ГК с высокой симпатической активностью:

§ клонидин 0,1мг внутривенно струйно медленно.

Гипертензивный криз после отмены антигипертензивного препарата:

§ соответствующий антигипертензивный препарат внутривенно или сублингвально.

Гипертензивный криз и острая тяжелая гипертензивная энцефалопатия (судорожная форма ГК).

Для контролируемого снижения артериального давления:

§ урапидил (эбрантил) 25 мг внутривенно дробно медленно, далее — капельно или с помощью инфузионного насоса, со скоростью 0,6–1 мг/мин, подбирать скорость инфузии до достижения необходимого артериального давления.

Для устранения судорожного синдрома:

§ диазепам (седуксен, реланиум) по 5мг внутривенно медленно до эффекта или достижения дозы 20мг.

Для уменьшения отека мозга:

§ фуросемид (лазикс) 40–80мг внутривенно медленно.

Гипертензивный криз и отек легких:

§ нитроглицерин (нитроспринтспрей) 0,4мг под язык и до 10мг нитроглицерина (перлиганит) внутривенно капельно или с помощью инфузионного насоса, увеличивая скорость введения до получения эффекта под контролем артериального давления;

§ фуросемид (лазикс) 40–80мг внутривенно медленно.

Гипертензивный криз и острый коронарный синдром:

§ нитроглицерин(нитроспринт спрей) 0,4мг под язык и до 10мг нитроглицерина (перлинганит) внутривенно капельно или с помощью инфузионного насоса, увеличивая скорость введения до получения эффекта.

Гипертензивный криз и инсульт:

§ антигипертензивную терапию проводить только в случаях, когда диастолическое давление превышает 120ммрт.ст., стремясь снизить его на 10–15%;

§ в качестве антигипертензивного средства использовать внутривенное введение 12,5 мг урапидила, при недостаточном эффекте инъекцию можно повторить не ранее, чем через 10 мин;

§ при усилении неврологической симптоматики в ответ на снижение артериального давления — немедленно прекратить антигипертензивную терапию.

Основные опасности и осложнения:

неконтролируемая артериальная гипотензия;
по мере снижения артериального давления — появление или усиление ангинозной боли либо неврологической симптоматики;
ортостатическая артериальная гипотензия.

Примечания.

Повысить эффективность основных таблетированных антигипертензивных средств (моксонидина и каптоприла) можно, применяя сочетания 0,4 мг моксонидина с 40 мг фуросемида, 0,4 мг моксонидина с 10 мг нифедипина и 25 мг каптоприла с 40 мг фуросемида.

Для специализированных реанимационных бригад препарат резерва, применяемый только по абсолютным жизненным показаниям — натрия нитропруссид(ниприд) вводят в дозе 50 мг в 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, подбирая скорость инфузии для достижения необходимого артериального давления.

При подозрении на расслаивающую аневризму аорты препараты выбора — эсмолол (бревиблок) и натрия нитропруссид.

Криз при феохромоцитоме подавляют с помощью α-адреноблокаторов, например, пратсиола сублинвально или фентоламина внутривенно. Препараты второй линии — натрия нитропруссид и магния сульфат.

При артериальной гипертензии вследствие употребления кокаина, амфетаминов и других психостимуляторов.

С учетом особенностей течения острой артериальной гипертензии, наличия сопутствующих заболеваний и реакции на проводимую терапию можно рекомендовать больному конкретные меры самопомощи при аналогичном повышении артериального давления.

Показания к госпитализации:

Экстренная транспортировка пациента в стационар показана:

при ГК, который не удалось устранить на догоспитальном этапе;
при ГК с выраженными проявлениями острой гипертензивной энцефалопатии;
при осложнениях артериальной гипертензии, требующих интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения (ОКС, отек легких, инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения и др.);
при злокачественной артериальной гипертензии.

При показаниях к госпитализации после возможной стабилизации состояния доставить пациента в стационар, обеспечить на время транспортировки продолжение лечения (включая реанимационные мероприятия) в полном объеме.

Предупредить персонал стационара.

Передать пациента врачу стационара.

Приложение №1: