2018-02-14
2934
Приднестровский Государственный Университет им. Т.Г. Шевченко
Медицинский факультет
Кафедра акушерства, гинекологии и педиатрии
Л.Ф. Войцехович, Л.Н.Зинченко
Анатомо – физиологические
Особенности органов
Мочевой системы у детей
Семиотика нарушений.
Методы обследования.
(Учебно-методическое пособие для студентов
IV курса медицинского факультета лечебное дело 040100)
Тирасполь. 2008 г.
УДК
ББК
Краткая аннотация:
Учебно-методическое пособие предназначено для студентов лечебного факультета медицинских вузов. Составлено в соответствии с программой по Образовательным стандартам РФ, с использованием литературы, утвержденной Департаментом образования РФ. В пособии отражены анатомические, морфологические и функциональные особенности органов дыхания в разные возрастные периоды у детей, основные проявления семиотики патологических и транзиторных нарушений и методы их выявления. Предназначена для изучения в аудиторное и внеаудиторное время. Может быть полезна для врачей интернов.
Составители:
Войцехович Любовь Федоровна - ассистент кафедры акушерства,
гинекологии и педиатрии,
Зинченко Лариса Никоноровна - ассистент кафедры акушерства,
гинекологии и педиатрии,
Рецензенты: - Л.Н. Азбукина, профессор, д.м.н.,зав. кафедрой акушерства
гинекологии и педиатрии.
- И.Ф. Гарбуз, профессор, д.м.н., зав. кафедрой
травматоло гии, ортопедии и ВПХ.
Рекомендовано научно-методическим Советом ПГУ им. Т.Г. Шевченко
«_________»__________________200___г. Протокол №__________
©Кафедра акушерства, гинекологии и педиатрии
медицинского факультета ПГУ им. Т.Г. Шевченко 2008 г.
Мотивация изучения темы.
Анатомо-физиологические особенности органов мочевой системы у детей различных возрастных групп во многом предопределяет характер патологии и специфику клинического течения заболеваний.
Особенности эмбриогенеза мочевой системы служат ключом к пониманию сущности различных аномалий развития почек и мочевыводящих путей, на долю которых приходится до половины всех врожденных пороков у детей. По статистическим данным 10 – 14% детей рождаются с различными аномалиями мочеполовых органов.
Каждому врачу требуется владеть практическими знаниями, необходимыми для своевременной диагностики и эффективного лечения заболеваний мочевой системы у детей в различные возрастные периоды.
Студент должен знать:
1). Стадии эмбриогенеза и органогенеза мочевой системы.
Функциональные особенности почек в пренатальном периоде.
2). Анатомо-физиологические особенности органов мочеобразования и
мочевыделения в различные возрастные периоды.
3). Методику объективного обследования ребёнка с патологией мочевой
системы.
4). Лабораторно-инструментальные методы обследования ребёнка с забо-
леваниями мочевой системы.
5). Семиотику поражения мочеобразовательной и мочевыделительной
систем.
6). Основные синдромы, характерные для патологии почек и
мочевыводящей систем: болевой, дизурический, мочевой, синдром по-
чечной недостаточности.
Студент должен уметь:
1. Практически владеть методикой сбора анамнеза и объективного обсле-
дования детей с патологией мочевой системы.
2. Уметь анализировать полученные данные объективного обследования с
учетом морфофункциональных особенностей мочевой системы у детей.
3. Знать методику основных лабораторных диагностических тестов и
уметь грамотно трактовать результаты этих исследований.
4. Уметь «читать» рентгеновские снимки при проведении экскреторной
урографии, микционной цистоуретрографии, обзорной рентгенографии
брюшной полости.
5. Уметь дифференцировать различную патологию почек и мочевыводя-
щей системы посиндромно: по данным лабораторных и инструмен-
тальных исследований.
6. Уметь дифференцировать патологию мочевой системы от заболеваний
других органов и систем с аналогичными синдромами.
Программные вопросы для усвоения:
1.Развитие органов мочеобразования и мочевыделения в пренатальном периоде.
2.Морфофункциональные особенности почек, мочеточников, мочевого пузыря и уретры в различные возрастные периоды.
3.Функциональные особенности образования мочи.
4.Возрастные морфофункциональные показатели мочевыделительной системы у детей (емкость мочевого пузыря, суточный диурез и кратность микций и др.).
5.Методика объективного исследования мочевой системы: (анамнез, осмотр, пальпация, перкуссия).
6.Особенности лабораторно-инструментального обследования детей с заболеваниями мочевыделительной и мочеобразовательной систем.
7.Основные синдромы при заболеваниях почек и мочевыводящих путей:
- болевой синдром (локализация, интенсивность, иррадиация);
- мочевой синдром (протеинурия, пиурия, гематурия, бактериурия,
эпителиурия, цилиндрурия, глюкозурия, кетонурия);
- дизурический синдром (в зависимости от локализации патологиче-
ского процесса в различных отделах мочевой системы);
- синдром почечной недостаточности (ОПН, ХПН, их клинико-
лабораторные критерии);
8. Семиотика поражений органов мочеобразования и мочевыделения
посиндромно, особенности в различные возрастные периоды.
9. Показания и противопоказания для проведения биопсии почек,
компъютерной томографии.
Анатомо-физиологические особенности
органов мочеобразования и мочеотделения.
Органогенез.
Органы мочевой системы у человека формируются из промежуточной мезодермы. Последовательно формируется три почки: предпочка (пронефрос), первичная (мезонефрос), вторичная, или окончательная почка (метанефрос).
Предпочка формируется на 3-й неделе эмбрионального развития, когда в краниальной части эмбриона (на уровне шейных сегментов) промежуточная мезодерма отделяется от сомитов и образует клеточные скопления (до 10) в форме стебелька, формируя нефротомы. Из нефротомов формируются 2-5 канальцев, медиальные концы которых, с одной стороны, открываются в полость тела, а латеральные сегменты растут в каудальном направлении. Канальцы соседних сегментов объединяются в парные продольные протоки, растущие по направлению к клоаке. Они своими концами собираются в общий первичный почечный проток предпочки, открывающийся в клоаку (т.е. задний отдел кишечника, в который открываются отверстия выделительных органов и половых путей). Предпочка, не функционируя, сразу же подвергается обратному развитию (концу 4-й неделе), поскольку лишена связи с кровеносной системой и не теряет связи с полостью целома.
Первичная почка развивается с 5-6-й неделе, а по некоторым данным – с 4-й неделе. К середине 2-го месяца она достигает максимальной величины и представлена двусторонними тяжами, состоящими из 1-го ряда извитых канальцев, на свободном конце которых формируется чашеобразное разрастание – гломерулярная (боуменова) капсула и погруженный в неё клубочек капилляров гломерул. Канальцы связаны с продольным мезонефрическим протоком, открывающимся в мочевой синус. Первичная почка имеет связь с кровеносной системой и утрачивает её с полостью целома. Она функционирует в течение 2-3 –го месяцев. Функция мезонефрических канальцев сходна с функцией канальцев нефрона почки взрослого организма. В первичной почке моча слабо концентрируется, что связано с отсутствуем структур мозгового вещества. Когда каудальные канальцы ещё дифференцируются, краниальные канальцы и клубочки уже дегенерируют. Первичная почка подвергается обратному развитию до 14-й недели, и только её каудальные отделы участвуют в формировании половых желёз.
Окончательная (вторичная) почка начинает развиваться на 5-6-й неделе внутриутробного периода в каудальной части эмбриона. Она формируется из 2-х участков мезодермы - метанефрогенной ткани и метанефрического дивертикула. Канальцевый аппарат почек (почечное тельце, проксимальные и дистальные канальцы, петля Генле) образуется из метафрогенной бластемы, а выделительный аппарат (собирательные трубочки, чашечки, лоханки, мочеточники) – из метанефрического дивертикула.
Между 20-26-й неделями внутриутробного периода дистальный конец нефрона прикрепляется к одной из собирательных трубочек. Далее каналец удлиняется, в результате чего образуются проксимальный извитой каналец, петля Генле и дистальный извитой каналец.
Во время внутриутробного развития почки не только поднимаются до окончательного положения из полости таза в поясничную область, но и делает поворот вокруг вертикальной оси.
Недостаточное развитие в процессе эмриогенеза почечной ткани приводит к дефициту паренхимы и развитию различных аномалий.
Почки.
Почки выполняют две основные функции:
1). Регулируют состав внеклеточной жидкости и кислотно-основного состояния организма;
2). Обеспечивают выведение из организма токсических веществ или продуктов метаболизма, подлежащих удалению.
К рождению морфологическое и функцимональное созревание почки ещё не закончена. Масса почки новорожденного равна 10-12 г и составляет 1:100 по отношению к массе тела. К концу первого года жизни масса почки утраивается, к 15-ти годам - увеличивается в 10 раз. Относительно большие размеры почек и более короткий поясничный отдел позвоночника обусловливают низкое топографическое расположение почек у детей 1-х лет жизни. У них верхний полюс находится на уровне XI-XII грудного позвонка, а нижний на уровне верхнего края IV поясничного позвонка, т.е. ниже гребешка подвздошной кости. Эта особенность исчезает к 2-м годам.
До 1-го года верхний и нижний полюса каждой почки сближены. У детей младшего возраста почки более подвижны, чем у взрослых. Это связано со слабым развитием у них околопочечной клетчатки, пред- и позадипочечной фасций. Формирование фиксационных механизмов заканчивается к 5-8-ми годам. С этого времени смещаемость почек на вдохе в норме не превышает 1,8% от длины тела ребёнка.
Почки имеют у детей дольчатый характер, который исчезает к 2-5-ти годам. Отмечается недостаточное развитие коркового слоя почки. Мозговой слой преобладает над корковым. У новорожденных толщина коркового слоя равна 1/4 части мозгового слоя, в то время как у взрослых это соотношение составляет 1/2. Только к 7-ми годам устанавливаются такие соотношения между корковым и мозговым веществами, как у взрослых.
Сама ткань почки нежная, соединительнотканные прослойки выражены слабо. Интерстициальная ткань почки у новорожденных и у детей раннего возраста довольно скудная и состоит из многочисленных ретикулярных фебрилл и единичных клеток, напоминающих фибробласты.
Функциональная единица почки – нефрон, состоящий из клубочка кровеносных капилляров и системы почечных канальцев. Гломерулогенез заканчивается, в основном, к 36-й неделе гестации. Но образование новых нефронов завершается приблизительно к 20-м суткам постнатальной жизни. К моменту рождения имеют ряд признаков морфологической незрелости:
- не полностью дифференцированы, малого диаметра;
- эпителий, покрывающий клубочек, не плоский, как у взрослых, а цилиндрический;
- листок боуменовой капсулы состоит из высоких эпителиальных клеток, которые не проникают между сосудистыми петлями клубочка. Именно это определяет значительно меньшую фильтрационную поверхность и проницаемость почечных клубочков у новорожденных и детей раннего возраста, чем у взрослых.
В почках новорожденных клубочки расположены компактно. До 2-х летнего возраста нефрон недостаточно дифференцирован. Висцеральный листок капсулы почечного клубочка у плодов и новорожденных состоит из кубического эпителия, при котором процесс фильтрации затруднен. Между 2 и 4-м годам жизни можно найти лишь остатки кубического эпителия, а после 5 лет строение клубочка такое же, как у взрослого человека.У детей после 1-го года жизни фильтрация мочи в клубочках приближается к таковой у взрослых.
Анатомическое несовершенство строения капсулы почечного клубочка у детей первого года жизни дополняется анатомическими особенностями канальцевого аппарата. Канальцы у новорожденных значительно короче, а их просвет почти в 2 раза уже, чем у взрослого человека. То же самое относится и к петле нефрона (петле Генле). Это ведёт к тому, что реабсорция провизорной мочи, осуществляемая канальцевым аппаратом, у новорожденных и детей первого года жизни снижена.
Лоханки.
Почечные лоханки развиты относительно хорошо и имеют относительно большие размеры. Однако мышечная и эластичная ткань стенок развита слабо, вследствие чего они гипотоничны. Окончательно формируется почечная лоханка к 12-ти месяцам жизни. Слабое развитие мышечных и эластичных волокон, относительно большие размеры лоханок и гипотоничность стенок способствуют застою мочи и развитию воспалительного процесса. У детей в возрасте до 5-ти лет преобладает внутрипочечное их расположение, внутрипочечного синуса. В последствие лоханки располагаются внепочечно.
Особенностью является тесная связь лимфатических сосудов почек с лимфатическими сосудами кишечника. Этим частично объясняется легкость перехода инфекции из кишечника в почечные лоханки и развитие пиелонефрита.
Мочеточники.
Диаметр мочеточников у детей относительно больше, чем у взрослых. Однако мочеточники имеют много изгибов, особенно заметные в местах пересечения с подвздошными сосудами и в месте соединения с мочевым пузырём. Мышечная оболочка мочеточников выражена слабо, поэтому они кажутся атоничными и обладают относительно низкой сократительной способностью, недостаточным взаимодействием с мышечных сокращений отдельных функциональных сегментов мочеточников - цистоидов, обеспечивающих прохождение мочи в дистальном направлении. Эластического слоя мочеточники лишены, что так же способствует атоничности стенок мочеточников. Слизистая оболочка их имеет характерную складчатость, исчезающая только к концу первого года жизни.
Мочевой пузырь.
Мочевой пузырь у детей раннего возраста имеет ряд особенностей в строении, которые в процессе развития ребёнка претерпевают ряд существенных изменений:
- располагается выше у детей раннего возраста, заходя в надлобковую область и постепенно опускается в полость малого таза;
- недостаточно развита эластическая и мышечная ткани. Более развит продольный мышечный слой стенки, слабее выражен циркулярный. Мышечный слой активно развивается с 6-ти лет;
- слаборазвиты мышечные волокна в области отверстий мочеточников, поэтому они имеют форму ямки, зияют. Эта особенность строения способствует возникновению пузырно-мочеточникового рефлюкса;
- слизистая оболочка представлена соединительно-тканной основой, относительно толстая и развита лучше, чем у взрослых. Она рыхлая, нежная, хорошо кровоснабжена, что способствует частому развитию воспалительного процесса;
- расположен мочевой пузырь выше, чем у взрослого, поэтому его легко прощупать;
- внутреннее отверстие уретры находится у детей первого года жизни на уровне верхнего края лонного сочленения, к концу года – у нижнего края.
Емкость мочевого пузыря у новорожденного 30 мл, у детей 12-15 лет – 300-400 мл.
Мочеиспускательный канал.
Длина мочеиспускательного канала как у девочек, так и у мальчиков в раннем возрасте более короткий, со слабо выраженной складчатостью слизистой оболочки. Она содержит мало соединительнотканных волокон и эластической ткани. Мочеиспускательный канал более широкий и у девочек наружное отверстие зияет, овальной формы. Его длина всего 1-2 см, а диаметр шире, чем у мальчиков. Это имеет большое практическое значение при проведении катетеризации и цистоскопии.
Особенности физиологии почек.
Мочеобразование у плода зарегистрировано на 9-10-й неделе внутриутробного развития. К 32-й неделе объем мочеобразования составляет 12 мл. час, после рождения до 28 мл. час. Моча плода является одним из основных компонентов амниотической жидкости.
Почки плода не участвуют в поддержании гомеостаза, поскольку эту функцию выполняют материнские почки. Экскреция продуктов обмена плода осуществляется за счёт плаценты. Функционирование почек в антинатальный период имеет значение лишь для «тренировки» органа.
При рождении у новорожденного обычно выделяется моча, после чего возможна задержка мочеиспускания на 48 часов, хотя и не у всех.
У детей количество, химический состав и плотность мочи в разные возрастные периоды различны, количество мочи увеличивается с возрастом.
Скорость клубочковой фильтрации при рождении равняется 15-20 мл/мин на 1,73 м2, а в один месяц доходит 30-70 мл/мин на ту же площадь тела. Клубочковая фильтрация у детей раннего возраста значительно ниже, чем у взрослых и составляет примерно 30-50% от соответствующей величины у здоровых людей. Низкий уровень клубочковой фильтрации у детей 1-го года жизни обусловлен низким артериальным давлением, меньшим диаметром отводящего сосуда (на 1/3 меньше диаметра приводящего сосуда) и относительно малой суммарной фильтрующей поверхностью клубочков, которая в 5 раз меньше, чем у взрослых. Величина клубочковой фильтрации достигает показателей взрослых только к концу 2-го года жизни. У годовалых детей клубочковая фильтрация составляет 50-60 мл/мин, у детей старшего возраста и взрослых – 80-120 мл/мин.
Канальцевая реабсорбция у детей 1-го года жизни несовершенна. Максимальная реабсорбция глюкозы клетками проксимального извитого отдела нефрона в расчете на стандартную поверхность тела у новорожденных детей составляет 1/5 от величины взрослых и достигает таких значений лишь к 10-12-ти годам. Это обусловливает физиологическую глюкозурию.
Почки ребёнка в первые месяцы жизни реабсорбируют натрий более эффективно, чем почки взрослых. Это способствует его задержке в организме при избыточном поступлении электролитов. Поэтому дети склонны к образованию отеков. Способность почек к активной канальцевой реабсорбции полностью формируется к 1-му году.
Функция почки, стабилизирующая кислотно-основное состояние у детей первых месяцев жизни также несовершенна, что обусловлено незрелостью канальцев почек в отношении синтеза аммиака и низким содержанием фосфатов в провизорной моче. У новорожденных имеется физиологический ацидоз, так как концентрация гидрокарбонатов в сыворотке обычно на 4-6 ммоль/л ниже, чем у детей более старшего возраста и у взрослых (20-25 ммоль/л).
Водовыделительная функция почек у детей раннего возраста несовершенна. Характерен высокий диурез. В первые дни жизни минутный диурез у детей малый, но быстро увеличивается и составляет 2 мл/мин на 1м2 поверхности тела. У взрослых этот показатель – 0,6 мл/мин.
Большое влияние на диурез оказывает температура воздуха. При высокой температуре количество мочи уменьшается, при низкой, наоборот, увеличивается. Имеет значение и питьевой режим.
Суточный диурез с возрастом увеличивается. К 1 месяцу он составляет 200-300 мл, а к 1-му году – 600 мл. У детей старше года и до 10 лет можно определить суточный диурез по эмпирической формуле:
600+100(n-1).
Где n – количество лет.
Дети старше 10-ти лет выделяют за сутки столько же мочи, сколько взрослые, примерно 1700 – 2000 мл.
Высокий диурез не означает, что почки ребёнка хорошо выводят избыток воды. Они способны к выведению воды, если её вводят дробно, на протяжении суток.
Высокий диурез и быстрый обмен воды в организме грудных детей обусловливают большую потребность в воде на 1 кг массы тела. Так, у новорожденного потребность в воде составляет 180-200 мл/кг, в 6 месяцев – 150 мл/кг, в 1 год – 120-130 мл/кг, в 2-3 года – 90 мл/кг, у взрослых – 40-50 мл/кг.
Содержание воды в организме новорожденного составляет 75-80% от его массы тела, у взрослых – 60%. Но относительный объем внеклеточной воды у новорожденных в 2 раза (40%) выше, чем у взрослых (20%). Это способствует быстрому развитию эксикоза у детей раннего возраста при различных ситуациях.
Значительный суточный диурез у детей, относительно малая ёмкость мочевого пузыря и отсутствие осознанной регуляции мочеиспускания обусловливают более частое мочеиспускание у детей. Так первые сутки кратность мочеиспускания равна 5-6 раз из-за олигурии. С 3-4-х суток жизни кратность мочеиспускания быстро увеличивается и к 14-му дню составляет 20-25 раз. Такое количество мочеиспусканий сохраняется до 6-ти месяцев. В 6 месяцев оно составляет 15- 20 раз, а к 1-му году – 10-15 раз в сутки. В дошкольном и школьном возрасте количество мочеиспусканий – 6-8 раз в сутки.
Также увеличивается с возрастом и объем мочеиспускания: до 6-ти месяцев – 30 мл, в 1 год – 60 мл, 3-5 лет – 90-100 мл, в 7-8 лет – 150 мл, в 10-12 лет – 250 мл.
Другой особенностью мочеобразования является низкая плотность мочи. Как известно, плотность мочи в основном характеризует реабсорбционную функцию канальцевого аппарата. Существует относительная зависимость между плотностью мочи и её осмолярностью.
Концентрационная функция почек у детей в первые месяцы ограничена и совершенствуется к 4-6-му месяцу жизни, но достигает концентрационной способности, как у взрослых, только к 1-му году. У новорожденных в 1-е сутки жизни относительная плотность мочи составляет 1,006 – 1,012, так как выделяется мало мочи. Затем она быстро снижается и у грудных детей составляет 1,002 – 1,006, с 2 до 5-ти лет – 1,009 -1,016, а к 10-12 годам приближается к показателям взрослого человека – 1,012-1,025.
Способность к максимальному разведению мочи формируется к 5-м суткам жизни. Сохранение воды у новорожденных достигается за счет увеличения концентрации мочи до 1200 мосмоль/кг. Но у них не может так быстро, как у взрослых, уменьшатся гипотоническая нагрузка, что создаёт опасность развития отёков.
У детей после года происходит быстрое нарастание выделения фосфатов, калия, хлоридов. В то же время количество мочевой кислоты остаётся на одном и том же уровне. Очень высокое содержание мочевой кислоты и её солей у новорожденного наблюдается на 3-4-й день жизни. В это время часто обнаруживается мочекислый инфаркт почек, (приблизительно у 75% новорожденных).
Методика объективного
обследования мочевыделительной системы.
