Профилактический эффект - роль ИАПФ у больных с инфарктом миокарда без сердечной недостаточности

GISSI-3 (Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’infarto Miocardio, 1994). Недавно завершено крупное плацебо конт­ролируемое испытание GISSI-3, целью которого было сопоставить профи­лактический эффект лизиноприла, пролонгированного препарата нитрогли­церина (в 1-е сутки в/в, затем чрескожно в виде пластыря по 10 мг/сут. в течение 6 нед.) и их комбинации у 19394 больных инфарктом миокарда.

Протокол испытания - в исследование включали больных инфарктом миокарда подряд при отсутствии противопоказаний (в том числе без сер­дечной недостаточности). Лизиноприл снижал смертность на 11% (р < 0,003), нитроглицерин не снижал, комбинация лизиноприл+нитроглицерин - на 16% (?). Хотя динамика смертности была относительно невелика, тем не ме­нее авторы отметили, что она была достигнута в течение короткого срока (6 нед. / на фоне стабильного состояния больных (без сердечной недоста­точности), которым в острую фазу проводилась активная терапия тромболитическими средствами, бета-адреноблокаторами в/в и аспирином. Развив­шаяся артериальная гипотония не отражалась на прогнозе, в том числе у больных пожилого возраста).

Таким образом, результаты GISSI-3 свидетельствуют о целесообраз­ности широкого применения ИАПФ у больных инфарктом миокарда даже при отсутствии нарушений сократительной функции сердца.               

Вывод:

ИАПФ предупреждают развитие и прогрессирование сердечной недоста­точности и снижают смертность больных инфарктом миокарда. ИАПФ следует назначать всем больным с симптомным, малосимптомным и бессимптомным вариантом хронической сердечной недостаточности, обусловленной систо­лической дисфункцией ЛЖ. Они особенно показаны больным, перенесшим ин­фаркт миокарда для предупреждения патологического ремоделирования ЛЖ и больным с артериальной гипертензией.

                                                                                                                Таблица 30

Сводные данные выборочных контролируемых исследований

о влиянии периферических вазодилататоров и ингибиторов АПФ

 на смертность больных с ХСН

Примечание: За 1,0 принята смертность в контрольной группе; значения

показателя относительного риска больше 1,0 свидетельствуют о повыше-

нии смертности, меньше 1,0 – о снижении. В скобках приведены довери-

тельные интервалы.

В таблице представлены сводные данные выборочных контролируемых исследований о влиянии различных препаратов на смертность больных о ХСН. Монотерапия периферическими вазодилататорами не увеличивает выжи­ваемость больных с ХСН. Комбинация гидралазина и изосорбида динитрата вызывает снижение смертности при ХСН приблизительно на 20%, но эта комбинация уступает ИАПФ, которые в наибольшей степени уменьшают прог­ноз жизни  больных с ХСН. Относительный риск смерти больных с ХСН при лечении ИАПФ составляет в среднем 0,51. Иными словами, добавление ИАПФ к терапии диуретиками и сердечными гликозидами (а иногда и периферическими вазодилататорами) снижает смертность больных о ХСН II-IV ФК почти в 2 раза. Важно подчеркнуть, что комбинация гидралазина и изосорбида динитрата по сравнению с ИАПФ вызывает у больных ХСН более вы­раженное улучшение клинических и гемодинамических показателей, но была менее эффективной в отношении прогноза жизни. Эффективность нитратов ограничена также привыканием, остается невыясненным влияние диуретинов на смертность при ХСН.