И контроль за их освоением

ПЕРЕЧЕНЬ ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ

(ИХ ОПИСАНГИЕ) ПО КОЖНЫМ БОЛЕЗНЯМ

И КОНТРОЛЬ ЗА ИХ ОСВОЕНИЕМ

 

1. Методика телесного осмотра дерматологического больного
   и специальные методы обследования кожного больного

  Цель навыка — научить студента правилам визуального осмотра кожного покрова и специальным приемам обследования кожного больного.

  Оснащение:

1) пациенты с кожной патологией

2) лупа монокулярная или бинокулярная (предпочтительно), линейка, перчатки, предметное стекло.
  Описание навыка: осмотр лучше проводить при рассеянном дневном либо достаточно ярком электрическом свете. Температура в комнате (кабинете) должна быть 22-23^о С, т. к. низкая температура вызывает спазм сосудов (кожа бледнеет), а более высокая — их расши-рение (наступает гиперемия), что искажает истинный цвет кожи.

  Желательно осматривать всю кожу, обращая внимание и на лицо больного которое может выражать различные эмоции и состояния (раздраженность, страдание, усталость, безразличие), что свойственно больным с некоторыми дерматозами. Форма и деформация носа имеют значение при диагностике сифилиса (седловидный), туберкулезной волчанки (разрушение мягких тканей — бараний нос”), ринофимы.

  Уделяют внимание окраске кожи, которая в норме может быть бледной, розовой, смуглой у здоровых  людей  она  матовая, не имеет жирного блеска, отсутствуют  зияющие протоки сальных желез. При некоторых заболеваниях кожа меняет свою окраску. Она может быть синюшной при застойных явлениях, сине-бурой — при акродерматите, коричневой — в начальной стадии грибовидног микоза, желтой — при желтухе, серовато-черной — при ихтиозе, меланодермии, бронзовой при адиссоновой болезни.

При дерматозах, сопровождающихся нарушением функции вегетативной нервной системы, кожа бывает влажной; при почесухе Бенье, диссеминиро ваннам нейродермите, ихтиозе — сухой.

Осматривают волосы, ногти, наружные половые органы, заднепроходную область.
    При осмотре красной каймы губ обращают внимание на ее окраску, сухость наличие чешуек, трещин, эрозий, корок. Подлежит осмотру и слизистая оболочка полости рта, на которой можно обнаружить высыпания (при кандидозе красном плоском лишае, пузырчатке). Специальные методы обследования кожного больного.

1. Пальпация (ощупыбание). Пальпаторно определяют эластичность и тонус кожи. В норме эластичность и тонус кожи на разных участках общего покрова у одного и того же человека не одинаковы. Учитывают также возрастные изменения кожи: снижение тургора и эластичности у пожилых и старых людей. Пальпаторно можно определить повышение или понижение температуры кожи (рожистое воспаление, глубокая стафилодермия, эритро-дермия, болезнь Рейно, склеродермия); расположение элемента (эпидермис, дерма, подкожная основа), его размеры, форму, консистенцию, спаянностъ с окружающими тканями, болезненность. При отеке определяют его интенсивность, наличие флюктуации (абсцесс, гидраденит), отсутствие болезненности (первичная сифилома).

2. Поскаблпванае (граттаж). Проводится предметным стеклом или тупым скальпелем. Метод поскабливания позволяет обнаружить шелушение кожи, определить его характер (муковидное, отрубевидное, мелкопластинчатое, крупнопластинчатое), плотность прикрепления чешуек к поверхности кожи. Метод применяется при псориазе (триада феноменов), разноцветном (отрубевидном) лишае, парапсориазе. Не рекомендуется проведение поскабливания ногтем, так как при этом возможно заражение (дерматомикоз, папулезный сифилид).

3. диаскопия (витропрессия) — надавливание на пораженный участок кожи предметным стеклом либо специальным прибором — диаскопом (прозрачная пластмассовая пластинка). С помощью этого метода определяют характер элемента (сосудистый, пигментный). Сосудистое пятно при надавливании побледнеет или исчезнет, а геморрагическое пятно (или пигментное) — не исчезает. Этот метод помогает при диагностике туберкулезной волчанки (феномен “яблочного желе”).

 
Методика контроля освоения  навыка:

«Отлично»
- студент четко знает условия проведения осмотра всего кожного покрова (освещение, t комфорта);
- может охарактеризовать общие свойства кожного покрова (цвет, влажность, сухость, сальность, тургор) у конкретного пациента;

- оценит состояние слизистой рта;

-   владеет методикой последовательной пальпации лимфатических узлов;

- может дать характеристику состояния придатков кожи (волосы, ногти); выявить особенности мимики и состояния кожи лица;

-   может охарактеризовать внешнее состояние гениталий и перианальной области;

-   при обследовании может применять специальные дерматологические методы (пальпация, поскабливание, диаскопия).

«Хорошо»
-  достаточно четко владеет указанной методикой телесного осмотра и последовательностью ее проведения.

«Удовлетворительно»
- имеет общее представление о методике телесного осмотра, не соблюдает последовательности ее выполнения, упускает отдельные этапы обследования.

  «Неудовлетворительно»
- сбивчивый, бессистемный ответ, не позволяющий составить представление об итогах визуального осмотра для записи в историю болезни.

2. Определение первичных и вторичных
морфологических элементов

Цель навыка: научить студента распознаванию первичных и вторичных морфологических элементов иправилам (алгоритмам) описания кожных сыпей.

Оснащение:

1. Пациенты с различными кожными сыпями.

2. Шпатель, предметное стекло, диаскоп, линейка, скальпель.

Описание навыка: Во время осмотра кожи определяют имеющиеся не ней морфологические элементы — первичные (пятна, папулы, бугорки, узлы, пузырьки, пузыри, пустулы) и вторичные (пигментация, чешуйки, корки, эрозии, язвы, трещины, лихенизация, рубцы). При осмотре можно получить представление о локализации и цвете элемента, но для более полной ею характеристики необходимо применить пальпацию и поскабливание.
При осмотре определяют мономорфизм (псориаз, красный плоский лишай, пузырьковый лишай, вульгарная пузырчатка, крапивница) или полиморфизм (экзема, герпетиформный дерматоз Дюринга, дерматит) сыпи. Следует дифференцировать истинный полиморфизм, при котором наблюдается одновременно несколько первичных элементов (экзема), и ложный, когда имеется один первичный элемент, а остальные, вторичные, являются следствием его эволюции (фурункулез).

Обращают внимание на расположение сыпи, т.к. в ряде случаев тому или иному дерматозу свойственно излюбленная локализация: красной волчанке - лицо, псориазу - задние поверхности локтевых и передние - коленных суставов, волосистая часть головы, простому герпесу - губы и половые органы и т.д.

  Отмечают особенности расположения сыпи: фокусное (элементы не сливаются, их окружает нормальная кожа), диффузное (слияние элементов в крупные очаги); распространенность ее: ограниченная (очаговый нейродермит, очаговая склеродермия, невус, простой герпес, узловатая эритема, бородавчатый туберкулез и др.), распространенная (розовый лишай, псориаз), тотальная (эритродермия); другие особенности симметричная (истинная экзема, псориаз), ассиметричная (дерматомикоз. бородавчатый туберкулез кожи, кольцевидная гранулема, контактный дерматит, опоясывающий лишай и др.), системная — по ходу сосудистых и нервных стволов (опоясывающий лишай, линейный красный плоский лишай, линейный невус), фигурная (псориаз, мигрирующая эритема), серпигинирующая ползущая сыпь (туберкулезная волчанка, лепра, бугорковый сифилид и др.).
Методика контроля освоения навыка:

«Отлично»
Студент способен правильно диагностировать первичные и вторичные моррологические элементы у конкретного пациента и дать их описание в соответствии со следующим алгоритмом:

- распространенность сыпи;

- излюбленная локализация;

- расположение (асимметричная, симметричная, по ходу нервов и т.д.);

- определить наличие первичных и вторичных морфологических элементов;

- охарактеризовать воспалительный процесс (острый, подострый, хронический);

- определить цвет, величину элементов;

- очертания и границы очагов;

- поверхность и форму элементов и участков поражения;

- консистенцию и глубину залегания элементов;

- отношение к фолликулам.

 «Хорошо»
     При диагностике морфологических элементов и характеристики кожного процесса допускает отдельные неточности, имеет при этом четкое представление о данном методическом приеме для последующей записи в историю болезни.

«Удовлетворительно»
Может диагностировать и описать большую часть морфологических элементов, составить дерматологический статус, однако дающий неполное представление о кожном процессе.

«Неудовлетворительно»
Не может охарактеризовать большую часть морфологических элементов
и только частично может.  Представить описание кожного процесса.

 

 

3. Определение дермографизма

Цель навыка: овладеть методикой определения дермографизма и его диагностической значимости при кожной патологии.

Оснащение:

1. Пациенты с кожной патологией.

2. Металлический или одноразовый шпатель.

Описание навыка: Метод, позволяющий определить состояние вегетативной нервной системы и в частности рефлекторные реакции сосудистой стенки в ответ на раздражение кожи.
Тупым концом палочки или ребром шпателя проводят по коже полосу. Через 10-20 с, строго повторяя движение шпателя, появляется белая или красная полоса. При белом дермографизме, характерном, например, для атопического дерматита, почесухи, полоса исчезает через 2-8 минут. Красный дермографизм (экзема) появляется несколько раньше и держится значительно дольше, иногда до 1 часа и более. Реже наблюдаются возвышенный, или уртикарный, дермографизм, особенно типичный для крапивницы, и рефлекторный, при котором гиперемия появляется в виде полосы шириной до З см.

 
Методика контроля освоения навыка:
«Отлично»

- умение выбрать сто на теле пациента для определения дермографизма, а также инструмент для проведения исследования;

- знает время наступления и разновидности дермографизма у здорового человека;
- может охарактеризовать и знает диагностическую ценность дермографизма при зудящих дерматозах.

«Хорошо»
При выполнении и клинической оценке дермографизма студент допускает некоторые неточности.

«Удовлетворительно»
Выполняет навык, однако не может оценить его клиническое значение и привести примеры.

«Неудовлетворительно»
Не владеет методикой выполнения навыка и не знает его клиническое значение.