Клинические проявления пищевой аллергии

Частыми клиническими проявлениями пищевой аллергии являются поражения пищеварительного тракта (70,9%) реже поражения кожи (13,2%), ещё более редко – поражения распираторного тракта (2,2%), нервной (эпилепсия, синдром Миньера, мигрень) и сердечно-сосудистой систем (пароксизмальная тахикардия, аллергический миокардит).

Поражения желудочно-кишечного тракта клинически проявляются аллергическим нозологиями: стоматитом, хейлитом, гастритом, колитом, острой и хронической крапивницой, отеком Кинке, атопическим дерматитом.

Крапивница - морфологическим элементом являются полиморфные уртикарии (волдырь), зуд, обратимость высыпаний.

     Отек Квинке – отек мягких тканей, сопровождающийся болевым синдром от растягивания кожи и зуд.

    Атопический дерматит -  заболевание кожи, характеризующееся гиперчувствительностью кожи (как к аллергенам, так и к неспецифическим раздражителям), зудом, шелушением, нарушением морфологии.

11.4. Псевдоаллергические реакции.

В патогенезе псевдоаллергии принимают участие 3 группы механизмов:

I. Гистаминовый.

 II. Нарушение активации системы комплемента.

           III. Нарушение метаболизма арахидоновой кислоты.

Суть гистаминового механизма заключается в том, что в биологических жидкостях увеличивается концентрация свободного гистамина, который действует через Н1-рецепторы на клетки-мишени.

Характеристика Н1, Н2, Н3 - рецепторов и действия гистамина на ткани.

I. Увеличение концентрации гистамина может происходить несколькими путями:

1. Действующие факторы оказывают прямое влияние на тучные клетки или базофилы, вызывая гистаминолиберацию и высвобождение других медиаторов.

При разрушении тучной клетки, действующие факторы называются неселективными или цитотоксическими. При секреции гистамина с сохранением тучных клеток и базофилов, действуют так называемые селективные факторы. Нередко это различие связано с дозой действующего фактора. Например, при больших концентрациях фактор может быть неселективным, а при малых – селективным. Среди физических факторов цитотоксическое действие оказывают замораживание, оттаивание, высокая температура, ионизирующая радиация, ультрафиолетовые лучи; среди химических факторов – детергенты, сильные щелочи и кислоты, органические растворители. Селективный эффект дают полимерные амины, некоторые антибиотики, кровезаменители, пчелиный яд, рентгенконтрастные препараты, продукты жизнедеятельности глистов, из эндогеннообразующихся веществ – катионные белки лейкоцитов, протеазы (трипсин, химотрипсин), некоторые фрагменты комплемента (С4а, С3а, С5а). Выраженным гистаминобразующим эффектом обладают многие пищевые продукты: рыба, томаты, яичный белок, клубника, земляника и др.

2. Второй путь увеличения содержания гистамина - нарушение механизмов его инактивации. В организме имеется несколько путей инактивации:

– окисление диаминооксидазой;

– метилирование азота в кольце;

– окисление моноаминооксидазой;

– метилирование и ацетилирование аминогруппы боковой цепи;

– связывание белками плазмы крови и гликопротеинами (гистаминопексия).

У людей с нарушенной функцией инактивации гистамина даже его небольшие концентрации дают резко выраженную клинику в виде головной боли, крапивницы, диареи и др.

3. Третий путь увеличения концентрации гистамина - избыточное поступление его и других аминов с пищей, например, в виде ферментированных сыров, консервированных продуктов, салями и др.

4. Четвёртый путь - это дисбактериозы (дисбиозы), сопровождающиеся увеличением кишечной микрофлоры с декарбоксилирующей активностью. Это ведет к увеличенному образованию из гистидина - гистамина, из фенилаланина - фенилэтиламина, из тирозина - тирамина.

II. Вторая группа псевдоаллергических механизмов включает неадекватное усиление активации комплемента по классическому или альтернативному путям. При этом образуются многочисленные пептиды с анафилатоксической активностью, такие как С4а, С2а, С3а, С5а. Они вызывают высвобождение медиаторов из тучных клеток, базофилов, тромбоцитов, нейтрофилов, что приводят к агрегации лейкоцитов и повышению их адгезивных свойств, спазму гладких мышц и ряд других эффектов, которые способствуют развитию анафилактоидной реакции, вплоть до анафилактоидного шока.

Пути активации комплемента:

1) Активацию комплемента вызывают полианионы, и особенно сильно - комплексы полианионов с поликатионами. Так, комплекс гепарин + протамин активирует С1, через связывание С1q.

2) Полисахариды и полианионы определенной молекулярной массы активируют альтернативный путь активации за счет связывания ингибитора С3.

3) Выраженную активацию комплемента вызывают протеазы. Так, плазмин и трипсин активируют С1s, C3, фактор В, а калликреин расщепляет C3 с образованием C3b.

4) Некоторые компоненты комплемента (С1q) могут фиксироваться на агрегированных молекулах g-глобулина, что приводит к активации всей системы комплемента. Агрегация белка in vivo происходит при криопатиях, in vitro - при длительном хранении пастеризованной плазмы, растворов сывороточного альбумина человека, g-глобулина. Внутривенное введение таких препаратов может вызвать генерализованную псевдоаллергическую реакцию, вплоть до анафилактоидного шока.

5) Рентгенконтрастные вещества, кроме действия на тучные клетки и базофилы, могут активировать и комплемент. Это происходит за счет повреждения эндотелиальных клеток сосудов, что ведет к активации фактора Хагемана с последующим образованием плазмина, который активирует C1. Одновременно активируется кинин - калликреиновая система.

6) Наиболее яркая картина псевдоаллергии развивается при дефиците ингибитора C1 (С1-INH). Он представляет собой a2– нейроаминогликопротеин с ММ 90000 кD (в норме его концентрация в крови – 18 ± 5 мг %). Дефицит С1–ингибитора связан с мутацией гена (частота 1:100 000) и передаётся по наследству как аутосомно-доминантный признак. В большинстве случаев дефицит его связан с нарушением синтеза в печени. В ряде случаев, уровень С1-INH может быть нормальным, но если он структурно изменен или связан с альбумином, то имеет резко сниженную активность, что способствует включению механизмов псевдоаллергии.

III. Третья группа механизмов развития псевдоаллергии, связана с нарушением метаболизма ненасыщенных жирных кислот, в первую очередь арахидоновой. Она освобождается из фосфолипидов клеточных мембран (нейтрофилов, макрофагов,тучных клеток и др.) под действием внешних стимулов (например: эндотоксины, лекарства и пр.). Молекулярный процесс освобождения включает два пути. Оба они начинаются с активации метилтрансферазы и приводят к накоплению ионов кальция в цитоплазме клеток, что активирует фосфолипазу А2. Последняя отщепляет арахидоновую кислоту от фосфоглицеридов.

Циклоксигеназный путь характеризуется образованием циклических эндопероксидов, которые затем переходят в простагландины Е2, D2 и F2a, а также простациклин и тромбоксаны. Различают две изоформы циклоксигиназы (ЦОГ-1, ЦОГ-2).

ЦОГ-1 в норме имеется во всех клетках, кроме эритроцитов, обеспечивая цитопротекцию, расширение капилляров, агрегацию тромбоцитов, клубочковую фильтрацию. Селективными ингибиторами ЦОГ-1 являются малые дозы аспирина, неселективными – кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные препараты.

ЦОГ-2 в норме содержится в следовых количествах. Индукторами ЦОГ-2 являются липополисахариды, ИЛ-1, фактор некроза опухоли (ФНО), фактор агрегации тромбоцитов (ФАТ). ЦОГ-2 участвует в формировании воспаления, нарушении пролиферации клеток, повреждении нейтрофилов, нарушении костной резорбции, свертываемости крови. Неселективными ингибиторами ЦОГ-2 являются кортикостероиды и нестероидные противовоспалительные препараты.

При втором (липоксигеназном) пути, под влиянием липоксигеназ, образуются лейкотриены С4, D4, В4.

Эти продукты метаболизма арахидоновой кислоты оказывают выраженное биологическое действие на функцию клеток, тканей, органов и систем организма. Так, большинство простаноидов вызывает сокращение гладкой мускулатуры, а группы простагландин Е2 – расслабление. Тромбоксан А2 – вызывает агрегацию тромбоцитов и спазм гладких мышц, а простациклин – угнетает эту агрегацию и расслабляет гладкие мышцы. Простагландин D2увеличивает сосудистую проницаемость ~ в 30 раз больше, в сравнении с гистамином.

Лейкотриены С4, D4 и Е4 вызывают спазм гладких мышц, резко усиливают выделение слизи, уменьшают коронарный кровоток, силу сердечных сокращений, увеличивают сосудистую проницаемость. Лейкотриен В4стимулирует хемотаксис лейкоцитов и эозинофилов в очаг воспаления.

Нарушение метаболизма арахидоновой кислоты наиболее ярко проявляется при непереносимости ненаркотических анальгетиков (аспирин), других нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические проявления могут колебаться от незначительных кожных высыпаний, крапивницы до формирования "аспириновой" бронхиальной астмы и синдрома Рея.

Кроме того, в формировании воспалительного процесса при пищевой аллергии принимают участие цитокины, которые вырабатываются активированными клетками (тучные клетки, моноциты, макрофаги, Т-лимфоциты м др.). К ним относятся: IL-1, IL-3, IL-4, IL-5, IL-8, IL-10, GM-CSF (гранулоцитарный, макрофагальный колониестимулирующий фактор), TNFa (фактор некроза опухоли).

           IL-1 – является главным фактором воспаления, так как влияет на различные фазы воспалительного процесса, усиливая специфические и неспецифические механизмы защиты. Вырабатывается активированными моноцитами и макрофагами. IL3 – фактор роста и дифференцировки для ранних предшественников всех ростков кроветворения: эритроидного, лимфоидного, гранулоцитарного, моноцитарного, мегакариоцитарного. IL-4   усиливает продукцию IgЕ, а IL-5 – активирует конечные стадии дифференцировки эозинофилов. IL-8активирует хемотаксис нейтрофилов, способствует секреции гистамина и лейкотриенов. IL-10 усиливает продукцию IgA, а также дифференцировку тучных клеток, обладает прямым цитотоксическим эффектом, ингибирует продукцию ИФН-g. IL-6 – активный цитокин воспаления, стимулирует острофазную реакцию, обладает пирогенным действием за счёт увеличения синтеза простагландина Е2в гипоталамической зоне.

           Дифференциально–диагностический комплекс истинной и псевдоаллергии базируется на анализе данных анамнеза, клинической картины, параклинических и специальных методов обследования. При этом в anamnesis vitae и morbi при истинной и псевдоаллергии уже будут проявляться отличия.

Наследственная отягощенность по аллергическим болезням характерна для больных с атопической гиперреактивностью. Количество аллергена или вещества, вызывающего клиническую реакцию для истинной аллергии минимально, для псевдоаллергии - относительно больше. Главные дифференциально–диагностические отличия проявляются при проведении специфической диагностики. Так, при истинной пищевой аллергии будут отмечаться положительные тесты со специфическими Аг (скарификационные, прик, внутрикожные пробы, проба Праустнитца - Кюстнера), а при псевдоаллергических реакциях – отрицательные. В иммуном статусе при атопической природе процесса будут типичные изменения: снижение или тенденция к снижению CD3-лимфоцитов, гиперпродукция IgE (общего и специфического) на фоне снижения IgA (особенно секреторной формы). При псевдоаллергии таких изменений не отмечается, но, довольно часто констатируется напряженность фагоцитоза, так как псевдоаллергические механизмы часто сопровождаются дисбактериозами кишечника, являющегося входными воротами для большого количества антигенов.

     11.5. Лечение пищевой аллергии.

Исходя из различий истинной и псевдоаллергии, терапевтические мероприятия также отличаются, хотя имеют много общего. При обоих вариантах патологии необходимо:

- Обеспечить элиминацию аллергена и сформировать приницпы гипоаллергической диеты.

Больным рекомендуются:

1. Кисломолочные продукты (кефир, простокваша, ацидофилин, мацони, “Нарине”, неострые сыры).

2. Козье, кобылье молоко.

3. Тощее отварное мясо (говядина, свинина, кролик, конина, индейка).

4. Растительное масло (кукурузное, оливковое, подсолнечное), топленое сливочное масло.

5. Овощи (кабачки, светлоокрашенная тыква, салат, зеленый лук, брюква, зеленый горошек, картошка).

6. Картофель употреблять только в отварном виде или приготовленном на пару после предварительного вымачивания не менее 10-12 часов в холодной воде. Капусту, патиссоны, кабачки, репу, тыкву и брюкву использовать в отварном или тушеном виде. Остальные овощи можно принимать свежими.

7. Фрукты (яблоки: антоновка, симиренко, белый налив; зеленые груши; ягоды: белая смородина, желтые сорта черешни, сливы, крыжовник). Индивидуально могут быть рекомендованы черника, клюква, брусника.

8. Крупы (гречневая, овсяная, рисовая, перловая, кукурузная). Каши из них готовят на воде, фруктовых, овощных отваров с добавлением небольшого количества масла (растительного, сливочного), сливок.

9. Хлеб преимущественно пшеничный второго сорта.

10. Сухое не сдобное печенье, галеты.

11. Чай.

Медикаментозные методы.

В остром периоде в обоих случаях назначают антигистаминные препараты: 1-го (прометазин, диазолин, фенкарол, клемастин и др.) или 2-го поколения (терфенадин (терфен), астемизол (гисманал), лоратидин (кларитин), акривастин (семпрекс), цетиризин (зиртек), эбастин (кестин) или 3 го поколения: фексофенадин (телфаст), дезлоратадин (эриус)

В случае псевдоаллергии по гистаминовому типу в комплекс лечения вводят препараты, обладающие обволакивающим свойством (например: коллоидные растворы фосфатааллюминия) и исключают все продукты, раздражающие слизистые желудочно-кишечного тракта. В случае снижения активности механизмов инактивации гистамина, в ремиссию используется гистамино-гистаглобулино-терапия.

При комплементарном пути развития псевдоаллергии патогенетически обоснованным является назначение ингибиторов протеолиза. Наилучший эффект дает в остром состоянии введение С1- ингибитора, получаемого из плазмы крови, или просто свежей плазмы. Хорошо действует ингибитор плазмина – e – аминокапроновая кислота. В стадии ремиссии назначают препараты тестостерона, которые стимулируют синтез эндогенного С1-ингибитора. При лечении больных с нарушением метаболизма арахидоновой кислоты важным является предупреждение попадания в организм ацетилсалициловой кислоты и других ненаркотических анальгетиков. Одновременно надо исключить поступления в организм облаток желтого цвета и продуктов, содержащих тартразин. Необходима диета, исключающая салицилаты, которые содержатся в консервантах, цитрусовых, яблоках, персиках, абрикосах, черной смородине, вишне, томатах, картофеле, огурцах и других продуктах. Повышенная чувствительность к салицилатам сопровождается усилением гистаминолиберации, поэтому в остром периоде также используются антигистаминные средства. В периоде ремиссии в двух вариантах пищевой аллергии используются мембраностабилизаторы (группы кромогликата натрия (интал, кромолин, налкром). Последний является особенно эффективным при лечении пищевой аллергии (100 мг / 4 раза в день - дети, 200 мг / 4 раза вдень – взрослые, выпускается в порошках и капсулах). Также используются препараты кетатифена (задитен, позитен). В тяжелых случаях назначаются кортикостероиды, которые тормозят активность фосфолипазы А2и тем самым блокируют высвобождение метаболитов арахидоновой кислоты. При истинной аллергии самым патогенетически обоснованным вариантом лечения является СИТ (специфическая иммуноактивная терапия), при псевдоаллергии не проводится, так как нет причинно-значимого Аг. Кроме того используется местная и симптоматическая терапия, в зависимости от региона преимущественного поражения (кожа, слизистые желудочно-кишечного тракта, респираторного тракта). Так, при дерматитах обоснованным является использование местных сорбентов, коротких курсов топических стероидов, обладающих противовоспалительным, улучшающим трофику, регенеративным действием (например: дипросалик, целистодерм, элоком, локоид, дипрогент, тридерм, апулеин, дермовейт, дерматол), уменьшающим зуд действием обладает фенистил-гель. Все указанные терапевтические мероприятия целесообразно проводить на фоне оптимизации функции желудочно-кишечного тракта (гепатопротекция, коррекция дисбактериозов кишечника, ферментотерапия).

11.6. АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ.

Атопический дерматит – аллергическое заболевание кожи, характеризующееся гиперчувствительностью кожи, как к аллергенам, так и к неспецифическим раздражителям.

В основе хронического воспаления –1 тип аллергическихих реакций.

Особенности атопического дерматита: рецидивирующий характер, проявляется в раннем детском возрасте, имеет наследственную отягощенность.

Клинические признаки АД:

- зуд кожи;

- воспалительная реакция кожи с экссудацией (или без нее);

- инфильтрация, лихенизация, шелушение.

Диагностические критерии:

- зуд кожи;

- сухость кожи;

- белый дермографизм;

- склонность к кожным инфекциям;

- хейлит;

- дополнительная складка нижнего века;

- гиперпигментация кожи периорбитальной области;

- обострение процесса под влиянем провоцирующих факторов, включая эмоциональные стрессы;

- наследственная отягощенность;

- начало в раннем возрасте;

- сезонность обострения (улучшение летом);

- повышение содержания IgЕ;

- эозинофилия периферической крови.

Возрастные периоды.

I период – младенческий, до 2-х лет. Имеет место экссудативная форма АтД. Клинические признаки: гиперимия кожи, отечность, экскориации, мокнутие, образование корок. Локализация: лицо, голени, сгибательные и разгибательные поверхности конечностей, шея, запястья.

II период - детский, от 2 до 13 лет. Хроническое воспаление кожи. Клинические признаки: шелушение, папулы, утолщение кожи (инфильтрация), усиление кожного рисунка (лихенизация), множественные экскориации (расчесы), трещины. На местах разрешения высыпаний - очаги гипер- или гипопигментации. У некоторых пациентов формируется дополнительная складка нижнего века. Высыпания локализуются в локтевых, коленных складках, задней поверхности шеи, голеностопных и запястных суставах, в заушных областях.

III период - от 13 лет и старше. Преобладают явления инфильтрации с лихенизацией, эритема имеет синюшний оттенок. Папулы сливаются в очаги папулезной инфильтрации, характерно вовлечение в процесс верхней половины туловища, лица, шеи, верхних конечностей.

11.6.1. Классификация атопического дерматита:

  1) с учетом стадийности течения процесса:

- стадия выраженных клинических обострений;

- стадия умеренных клинических обострений;

- стадия ремиссии;

2) по распространенности процесса:

- ограниченный (локализованный);

- распространенный;

- диффузный;

3) по степени тяжести процесса:

- легкое течение;

- средней тяжести;

- тяжелое течение (крайним проявлением является атопическая

эритродермия).

 

 

Для определения степени тяжести атопического дерматита в баллах используют критерии SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis), включающие площадь поражения кожи, характеристику морфологических изменений (папулы, лихенификация, эрозии), интенсивность зуда, психо-эмоциональные расстройства (раздражительность, нарушения сна, нарушения концентрации внимания).