Гнойно-септические заболевания новорожденных (локальные формы)

К локальным формам относятся гнойно-воспалительные заболевания кожи и слизистых оболочек.   Кожа новорожденных подвергается инфицированию наиболее часто. Различные клинические формы поражения при этом объединяют под названием пиодермии. Пиодермии развиваются под воздействием гноерод­ных микроорганизмов (стафилококки, стрептококки, гонококки, протей, кишечная палочка, синегнойная палочка и др.). Термины и определения Пиодермии – группа дерматозов, характеризующихся гнойным воспалением кожи, ее придатков, а также подкожной жировой клетчатки. Фолликулит–гнойное воспаление волосяного фолликула. Сикоз вульгарный (сикоз стафилококковый, сикоз непаразитарный) – хроническое рецидивирующее воспаление фолликулов в зоне роста щетинистых волос (борода, усы, брови, лобок, подмышечные ямки). Везикулопустулез (перипорит, остеопорит) – гнойное воспаление устьев мезокринных потовых желез. Фурункул – гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающей подкожно-жировой клетчатки. Карбункул – конгломерат фурункулов, объединенных общим инфильтратом. Абсцесс кожи – отграниченное гнойное воспаление, сопровождающееся некрозом. Гидраденит – гнойное воспаление апокриновых желез. Целлюлит – острое инфекционное воспаление дермы и подкожно-жировой клетчатки. Эктима (стрептодермия язвенная) – глубокое поражение тканей с изъязвлением на ограниченном участке. Этиология и патогенез Возбудителями пиодермий, как правило, являются представители семейства Micrococcaceae: стафилококки (грамположительные факультативно-анаэробные бактерии) и стрептококки (грамположительные аэробные и факультативно-анаэробные бактерии), наиболее часто – S. aureus, S. haemolyticus, S.еpidermidis, β-гемолитический стрептококк. Патогенные свойства данных микроорганизмов определяются их способностью в процессе жизнедеятельности вырабатывать токсины, ферменты и другие биологически активные вещества. Токсические поражения кожи, сопровождающиеся эксфолиацией, вызывают стафилококки II фагогруппы, лизирующиеся фагами 3А, 3В, 3С, 55, 71. Этиологическими агентами пиодермий могут являться и другие микроорганизмы – вульгарный протей, пневмококки, синегнойная палочка и другие, выявляющиеся в большинстве случаев в ассоциациях со стафилококками и стрептококками. К экзогенным факторам, способствующим развитию пиодермий и их рецидивов, относят нарушение целостности эпидермиса (микротравмы, мацерации кожи), загрязнение кожи, повышенное потоотделение, смещение рН кожи в щелочную сторону, действие высоких и низких температур. Факторами риска синдрома стафилококкового токсического шока являются: использование тампонов во время менструации, инфекции хирургических ран, ожоги, язвы, травмы кожи, послеродовые инфекции. К эндогенным факторам риска развития пиодермий относятся различные эндокринопатии, прежде всего нарушение углеводного обмена (сахарный диабет), недостаточное поступление белков в организм, наличие тяжелых соматических заболеваний, гиповитаминоз, хронические интоксикации, наличие очагов стафилококковой инфекции в различных органах и тканях. Везикулопустулез — поверхностная стафилодермия новорожденных — встречается наиболее часто. Процесс локализуется в устьях экзокринных потовых желез. Возникновению заболевания могут способствовать пере­гревание, повышенная потливость, мацерация. Фолликулярные пустулы размером с просяное зерно или горошину располагаются по всему кож­ному покрову, чаще локализуются на спине, в складках, на коже шеи, груди, в области ягодиц и на волосистой части головы. Лечение местное (бриллиантовая зелень, фукорцин, метилвиолет). Антибактериальная терапия, как правило, не проводится. Псевдофурункулез — заболевание мезокринных потовых желез у детей грудного возраста (множественные абсцессы потовых желез, псевдофурун­кулез Фингера). Развитию заболевания способствуют недоношенность, иммунодефицитные состояния, искусственное вскармливание, дефекты ухода, повышенная потливость. Высыпания чаще всего располагаются на затылке, спине, ягодицах, бедрах, возможно распространение на кожу груди и живота. Наблюдается у детей первых месяцев жизни, нередко на фоне дистрофии, при сопутствующих тяжелых заболеваниях (пневмония, анемия). Заболевание характеризуется появлением подкожных узлов багрово-красного цвета с синюшным оттенком величиной от горошины до лесного ореха. В центре узлов наблюдается флюктуация, при вскрытии узлов выделяется желто-зеленый сливкообразный гной. Некротического стержня не образуется. После разрешения процесса остаются рубчики, так как поражается вся эккринная потовая железа. Преимущественная локализация заболевания – кожа в области затылка, спины, ягодиц, задней поверхности бедер. Эпидемическая пузырчатка новорожденных (пемфигоид новорожденных) — наиболее контагиозная форма стафилодермии. Это генерализованное гнойное поражение кожи у детей первых дней жизни проявляется мно­жественной диссеминированной полиморфной сыпью на коже туловища, конечностей, крупных складок. Процесс может распространяться на сли­зистые оболочки рта, носа, глаз и гениталий, сопровождается гипертерми­ей, снижением аппетита, диареей, реактивными изменениями в крови и моче. Возможны тяжелые септические осложнения. Заболевание появляется на 3-5 день, реже – на 8-15 день после рождения и характеризуется появлением на неинфильтрированной коже диссеминированных «вялых» пузырей (фликтен) размером от горошины до лесного ореха с мутным содержимым. На месте вскрывшихся пузырей наблюдаются влажные эрозии с остатками покрышки из отслоившегося эпидермиса, на поверхности которых корки не образуются. Период высыпания пузырей длится от нескольких дней до 2-3 недель. Высыпания локализуются на коже в области пупка, нижней части живота, аногенитальной области, области естественных складок, при обширном поражении – на коже груди, спины, конечностях, редко – на ладонях и подошвах. Заболевание протекает с повышением температуры тела. Эпидемическая пузырчатка высоко контагиозна для новорожденных детей. Заражение новорожденных происходит от матерей и медицинских работников, страдающих пиодермией. Наиболее тяжелой формой эпидемической пузырчатки новорожденных является эксфолиативный дерматит новорожденных (болезнь Риттера). Возникает эритродермия с множественными пузырями, обширными эрозив­ными поверхностями. Заболевание начинается с покраснения кожи вокруг рта или пупка. В течение 1-2 дней эритема распространяется по всему телу, вскоре происходит лоскутная отслойка эпидермиса. Лишенные эпидермиса участки кожи напоминают ожог II степени. Общее состояние большинства больных детей тяжелое из-за септического течения заболевания. Является наиболее тяжелой формой стафилодермии новорожденных и рассматривается как тяжелый вариант эпидемической пузырчатки новорожденных. Заболевание развивается у недоношенных детей, тяжелее протекает у детей на 2-4 день жизни, чем у детей на 2–3 неделе после рождения. Выделяют три стадии болезни – эритематозную, эксфолиативную и регенеративную. Заболевание начинается с покраснения кожи, появления трещин, слущивания верхних слоев эпидермиса вокруг рта или около пупка. Затем наблюдается серозное пропитывание кожи и возникает эпидермолиз, напоминающий ожог II степени. На различных участках кожного покрова появляются дряблые пузыри. Симптом Никольского положительный. Воспалительный процесс в течение 6-12 часов распространяется по всему кожному покрову. В течение 8-15 дней высыпания разрешаются с последующим шелушением. Рубцов не образуется. Общее состояние больных тяжелое, заболевание протекает с высокой температурой тела до 40–41ºС, возможно развитие токсико-септического состояния и сепсиса. Папуло-эрозивная стрептодермия Наблюдается у детей грудного возраста. Заболевание характеризуется появлением плотных папул синюшно-красного цвета, окруженных островоспалительным венчиком. На поверхности папул образуются фликтены, которые быстро вскрываются с образованием эрозий и корочек. Преимущественная локализация заболевания – кожа ягодиц, задней и внутренней поверхности бедер, области промежности, мошонки. Флегмона новорожденных — воспаление подкожной клетчатки, наблюда­емое на первом месяце  жизни, относится к тяжелым гнойно-воспалитель­ным заболеваниям кожи, часто приводит к развитию сепсиса. Входными воротами инфекции служат кожа или пупочная рана. Заболевание начина­ется остро с повышения температуры тела до 39—40°С. На коже появляется ограниченный болезненный участок покраснения и уплотнения, чаще в крестцово-копчиковой области, на груди и шее. По мере прогрессирования заболевания площадь воспалительного очага быстро увеличивается, в цен­тре возникает участок размягчения с образованием в дальнейшем свища. Новорожденному требуется экстренное хирургическое лечение в условиях стационара. Гнойный мастит может возникнуть у детей с физиологическим нагрубанием молочных желез, особенно при пиодермии. У большинства детей уве­личение железы одностороннее с гиперемией, отеком, нередко размягчени­ем в центре. Заболевание может осложниться флегмоной. Лечение местное, общее (антибиотикотерапия), по показаниям — хирургическое. Синдром стрептококкового токсического шока (STSS) Характеризуется острым развитием шока и мультисистемной органной недостаточностью. Заболевание может развиваться у здоровых людей, чаще в месте травм кожи, которые являются входными воротами для инфекции. У пациента быстро развивается гипотензивный шок с почечной недостаточностью. Ранними признаками STSS могут быть гиперемия конъюнктивы и слизистой оболочки ротоглотки, малиновый язык. Инфекция мягких тканей наблюдается у 80% больных и в большинстве случаев (у 70% больных) протекает по типу тяжелых подкожных поражений (некротический фасциит, миозит). Везикулы и пузыри на поверхности воспалительного очага появляются позднее (у 5-7% больных) и являются неблагоприятным прогностическим признаком. Другие кожные признаки включают петехиальные, пятнисто-папулезные и диффузные скарлатиноподобные высыпания. Высыпания могут появляться как в начале болезни, так и через 1-2 недели после ее окончания (у 20–30% пациентов), одновременно с десквамацией. У пациентов без инфекции мягких тканей наблюдаются очаги фокальной инфекции: остеомиелит, миозит, пневмония, перитонит, миокардит. Летальность достигает 30%. Заболевания пупочной ранки Катаральный омфалит Катаральный омфалит (мокнущий пупок) характеризуется наличием геморрагических корочек, серозного отделяемого из пупочной ранки после отпадения пупочного канатика и замедлением сроков ее эпителизации. В некоторых случаях возникают легкая гиперемия и незначительная инфильтрация пупочного кольца. Состояние новорожденного не нарушено. Лечение местное, заключается в обработке пупочной ранки 3% раствором перекиси водорода и смазыванием 1% раствором анилиновых красителей, 2% раствором бриллиантовой зелени.   Рис.Катаральный омфалит Омфалит Омфалит - бактериальное воспаление дна пупочной ранки, пупочного кольца, подкожной жировой клетчатки вокруг пупочного кольца, пупочных сосудов. Нередко заболевание начинается с проявлений катарального омфалита и характеризуется наличием гнойного отделяемого из пупочной ранки. Возникают выраженная гиперемия и инфильтрация тканей, характерно расширение сосудов передней брюшной стенки, присоединение лимфангоита. Состояние ребенка нарушено, повышается температура тела до 37-38°С. При распространении инфекционного процесса может развиться сепсис. Лечение включает общую антибиотикотерапию, местную обработку пупочной ранки анилиновыми красителями, 2% раствором бриллиантовой зелени, антибактериальными мазями. Конъюнктивит — воспаление слизистой оболочки глаза, которое чаще вызывается бактериями, реже — вирусами. Глаз краснеет, появляются слизисто-гнойное отделяемое, отечность, мелкие кровоизлияния под конъюнктиву. Показано местное лечение — 20% раствор сульфацила натрия (глазные капли) или закладывание за нижнее веко тетрациклина гидрохлорида 1%. Конъюнктивит гонорейный(гонобленнорея) возникает на 2—3-й день после рождения. Заражение происходит через родовые пути матери, больной гонореей. Клинически проявляется выраженным отеком век новорожденного, гиперемией, отечностью, кровоточивостью конъюнктивы. В дальнейшем появляется обильное гнойное отделяемое желто-зеленого цвета (при бакте­риологическом исследовании в мазках обнаруживается гонококк). Возможна мацерация эпителия роговицы с возникновением тяжелых язв. Местное лече­ние и системную антибактериальную терапию проводят в условиях педиат­рического стационара. В настоящее время гонобленнорея встречается редко в связи с обязательным проведением профилактических мероприятий.

Простой контактный дерматит

Простой контактный дерматит аногенитальной области может развиться у детей младшего возраста при использовании одноразовых синтетических подгузников (памперсов), а также пеленок, стиранных с использованием агрессивных моющих средств. Клинически данное состояние характеризуется разлитой эритемой кожных покровов, контактировавших с памперсом или тканью, с четкими границами и не выходящей за пределы памперсов. При контактном дерматите необходимо заменить обычные памперсы на гипоаллергенные их виды или вовсе отказаться от них, а при стирке пеленок применять не моющие средства, а детское мыло. Наружно на раздраженные кожные покровы назначают присыпки с тальком, взбалтываемые взвеси, а также наружные глюкокортикоиды (гидрокортизоновую мазь, кремы с метилпреднизолона ацепонатом, алклометазон и т.д.).

Аммиачный дерматит

Аммиачный дерматит (пеленочный дерматит) представляет собой опрелости в аногенитальной области, вызванные мацерацией и раздражением кожи мочой и калом. Развитию дерматита способствуют редкая смена памперсов и пеленок, использование непромокаемых трусов, частый жидкий стул с щелочной или резко кислой реакцией. В легких случаях поражение ограничивается участками кожи, непосредственно подвергающимися раздражению мочой и калом: ягодицы, задняя и внутренняя поверхности бедер, половые органы, промежность. Кожа на этих участках гиперемирована, ярко-красного цвета, блестящая, «лакированная», в складках возникают эрозии, по периферии очагов возникает шелушение. После снятия раздражения высыпания постепенно регрессируют.

Ограниченный вариант аммиачного дерматита - перианальный дерматит, который развивается в межъягодичной складке. Данное поражение наблюдают у детей с диспепсическими явлениями, дисбактериозом. Клинически проявления характеризуются эритемой и небольшой отечностью кожи вокруг заднего прохода.

Наружное лечение включает использование индифферентных паст (специальные кремы под памперсы, с оксидом цинка, драполен и др.), а также присыпок с тальком и оксидом цинка. Для профилактики аммиачного дерматита у маленьких детей рекомендуют при каждой смене пеленок и памперсов после очищения кожи наносить на аногенитальную область барьерные защитные крем или пасту, предотвращающие контакт кожи с жидкостями (специальные кремы под памперсы, мягкие цинковые пасты, вазелиновое масло и т.д.).

Токсическая эритема новорожденных

Токсическая эритема новорожденных (erythema neonatorum toxicum) развивается на 2-4-й день жизни ребенка (но не с рождения). Высыпания представлены эритематозными пятнами, нередко сливающимися между собой, а также папулами, пустулами, окруженными гиперемированным венчиком. При эритематозно-папулезной форме имеется склонность элементов к слиянию и образованию обширных очагов поражения на спине, ягодицах, щеках. Ладони и подошвы не поражаются. Течение заболевания - доброкачественное, высыпания проходят самостоятельно через 1-2 нед. Пустулезные элементы обрабатывают 1% раствором бриллиантового зеленого.