Контакт с окружающими, интеллект, сон,
Черепно-мозговые нервы: обоняние, осязание, вкус, органы зрения (глазные щели, подвижность глазных яблок косоглазие, двоение), нистагм (с указанием его формы - вертикальный, горизонтальный, ротаторный), величина и форма зрачков, реакция зрачков на свет, аккомодация и конвергенция. Слух и вестибулярный аппарат. Мимическая мускулатура, глотание, движение языка. Речь и ее расстройство. Чтение и письмо.
Походка больного: обычная, атаксическая, паретическая, спастическая. Координация движений. Поза Ромберга. Гиперкинезы, судороги, тремор.
Рефлекторная сфера (корнеальный, глоточный рефлексы).
Кожные и сухожильные рефлексы на верхних и нижних конечностях, их симметричность, выраженность. Патологические рефлексы. Болевые точки по ходу нервных стволов и симптомы натяжения. Нарушения поверхностной и глубокой чувствительности, их границы.
Состояние вегетативной нервной системы: дермографизм, потливость, переносимость транспорта, симптомы Ашнера, солярный рефлекс и др.
Meнингеальные симптомы: напряжение и выбухание большого родничка, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского и др.
Исследование органов дыхания
1. Голос: «крик громкий, слабый, сиплый и др. Носовое дыхание: свободное, затрудненное, дышит ртом, характер выделений из носа (серозные, гнойные, геморрагические). Кашель: сухой, лающий, влажный (указать примерное количество и характер мокроты), короткий, приступообразный, болезненный, битональный и др.
2. Осмотр и пальпация грудной клетки: симметричность, асимметрия (выпячивание или западение одной половины грудной клетки), западение над- и подключичных ямок, характеристика межреберных промежутков: Положение лопаток: нормальное, прилегание, отставание (крыловидные лопатки). Симметричность или асимметричность дыхательных движений грудной клетки.
Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный. Характер дыхания: свободное, стенотическое, стридорозное, стонущее, затрудненное, храпящее, свистящее. Глубина и ритм дыхания: поверхностное, глубокое, ритмичное, Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля. Число дыханий в минуту. Характер одышки: инспираторная, экспираторная, смешанная. Раздувание крыльев носа, участие вспомогательной мускулатуры.
Болезненность грудной клетки при пальпации (если есть, то указать локализацию). Определение голосового дрожания. Трение плевры на ощупь.
3. Перкуссия легких: данные сравнительной перкуссии, характер
перкуторного звука и его особенности над различными областями грудной клетки.
4, Аускультация легких: характер дыхания (везикулярное, пуэрильное, ослабленное, жесткое и др.), наличие локальных изменений дыхания, соотношение продолжительности вдоха и выдоха; хрипы и их локализация (количество, характер, звучность, калибр влажных хрипов, выслушиваются на вдохе или на выдохе), шум трения плевры, выслушивание голоса (бронхофония).
Дыхательно-пульсовой коэффициент.
Исследование органов кровообращения
1. Осмотр и ощупывание сердечной области: выпячивания в
области сердца (сердечный горб), видимые пульсации. Верхушечный толчок - его место расположения; характер - положительный или отрицательный; сила (усиленный, ослабленный), высота приподнимающий или куполообразный), ширина (локальный, разлитой). Шумы при ощупывании области сердца (пресистолическое или систолическое дрожание, шум трения
перикарда).
2. Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости, ширина сосудистого пучка в сантиметрах.
3. Аускультация сердца: тоны - их чистота, звучность (ясные, глухие, приглушенные, акцентуированные), изменение тембра. Усиление или ослабление одного из тонов с указанием локализации, расщепление, раздвоение, ритм галопа, эмбриокардия. Шумы, их характер и интенсивность. Интенсивность шума следует оценивать дробью в которой в числителе указывается
громкость шума, а в знаменателе - максимальная его интенсивность (1/6; 3/6 и т. д.)., Указать отношение шума к тонам, точку максимального выслушивания, проводимость, изменчивость в зависимости от физической нагрузки, положения тела. Сердечный ритм. Шум трения перикарда: характер, локализация.
4. Исследование артерий: видимая пульсация артерий (сонная, в области яремной ямки, артерии конечностей); пульс: характеристика пульса (наполнение, напряжение, величина, ритм, частота, дефицит пульса), сравнение пульса на обеих руках. Капиллярный пульс.
Данные аускультации артерий: выслушивание сонной и бедренной артерий - двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье. '
5. Состояние шейных вен: набухание и видимая пульсация, венный пульс (положительный или отрицательный), шум волчка.
6. Артериальное давление (максимальное, минимальное в мм ртутного столба), функциональные пробы (Шалкова, ортостатическая, клиноортостатическая).