I. Общие сведения о ребенке

1. Фамилия, имя больного ребенка

2. Дата рождения

3. Возраст

4. Пол

5. Национальность

6. Домашний адрес

7. Место работы и должность матери и отца.

8. Детский коллектив, посещаемый ребенком

9. Дата поступления в клинику

10. Дата выписки

11. Клинический диагноз:  а) основное заболевание,

                                                б) осложнение,                                                                                                                                                                         в) сопутствующие заболевания

II Данные расспроса больного и родственников на день курации

Жалобы, предъявляемые больным (основные и второстепенные). Детализация жалоб. Полученную информацию необходимо из­ложить в последовательности ее появления и развития симптомов болезни, и с учетом степени важности для постановки диагноза

 

История настоящего заболевания.

Когда и при каких обстоятельствах заболел ребенок, как начи­налось заболевание (контакт с больным, нарушение диеты и т.д.). Начальные симптомы заболевания, последовательность появления новых симптомов и дальнейшее их развитие до мо­мента обследования больного. Получал ли лечение, его резуль­таты.

Анамнез жизни

Состояние здоровья родителей и ближайших родственников. Возраст родителей, их здоровье, профессия, сведения о семей­ной родословной (наследственные, семейные и хроническое за­болевания).

Количество предшествующих беременностей, их исходы. Сведения о братьях и сестрах больного ребенка: возраст, со­стояние здоровья (если умерли, то в каком возрасте и по какой причине). Состояние здоровья или причины смерти ближайших родственников. Полученные сведения отражают в генетической карте.

Данные перинатального анамнеза.

1. Внутриутробный период. Перенесенные заболевания и трав­
мы во время беременности матери, прием медикаментов, профессиональные вредности. Течение настоящей           беременности, наименование родовспомогательного учреждения, где   родился ребенок. Характеристика родов:            срочные,         преждевременные, быстрые, затяжные,  кушерские пособия и операции (щипцы, кесарево сечение и т.д.).

2. Период новорожденности. Ребенок родился доношенным, недоношенным, переношенным. Указать выявленные причины. Масса и длина тела при рождении. Проводились ли реанимаци­онные мероприятия (указать какие). Наличие родовой           травмы, кефалогематомы, переломов костей, парезов, параличей. Желтуха в неонатальном периоде (была ли, продолжительность, выраженность), отеки, врожденные уродства. Убыль массы тела (на сколько грамм, когда восстановилась). Срок отпадения пуповинного остатка. Длительность пребывания в родильном доме. Заболевания в периоде новорожденности (какие, проведенное лечение, результаты лечения)

3.       Вскармливание. Срок, первого прикладывания ребенка к груди, активность сосания. Продолжительность            естественного вскармливания. Сроки введения прикормов (последовательность введения, переносимость, количество), соблюдение техники
кормления ребенка. Питание после года: кратность, характер пищи, распределение в течение суток. Особенности  аппетита, питание перед поступлением в больницу.

4. Психофизическое развитие ребенка. Динамика нарастания массы тела по месяцам. Сроки начала удерживания головы, по­явление способности сидеть, стоять, ходить, гулить, узнавать мать, интересоваться игрушками, произносить слоги, слова (запас слов к году, двум годам). Сроки и порядок прорезывания зубов. С какого возраста начал посещать детский сад или ясли (связь с увеличением заболеваемости), школу (поведение, успеваемость, память). Находился ли под регулярным наблюдением медицинских работников.

5.       Перенесенные заболевания, оперативные          вмешательства (указать когда, особенности течения, осложнения).

6.       Профилактические прививки. Какие прививки и в каком возрасте были выполнены. Реакции       на прививки.           Туберкулиновые пробы (сроки, результаты). Отводы от прививок (причины, продолжительность).

7.       Жилищно-бытовые условия, численность семьи, условия
проживания (размеры жилища, характер отопления, санитарное состояние квартиры, освещенность). Уход за ребенком: кто ухаживает, прогулки, соблюдение режима дня, сон,  купание,   занятия физкультурой, массаж.

8. Эпидемиологический анамнез. Контакт и место контакта с
инфекционным больным. При подозрении на инфекционный гепатит      В отразить все манипуляции, связанные с нарушением целостности кожных покровов или слизистых (инъекции, пунк­ции, лабораторные исследования, операции,           профилактические прививки,   аллергологические пробы, стоматологические манипуляции) на протяжении последних 6 месяцев и конкретные сроки их проведения. В некоторых случаях необходимо выяс­нить случаи купания в водоемах, употребление           воды из источников, пребывание в другой местности, наличие отхождение члеников глистов или аскарид и т.д.

9. Медикаментозный и аллергологический анамнез. Реакции на
ранее применяемые препараты (описать характер реакции и на какие препараты). Аллергические заболевания в анамнезе: диатезы, экзема, крапивница, нейродермит, отек Квинке, бронхиальная астма, Непереносимость пищевых продуктов, аллерго­логический анамнез у ближайших родственников.

III. Данные объективного исследования. Оценка общего состояния больного и его обоснования.

Примечание: в настоящее время приняты следующие степени оценки состояния больного: удовлетворительное, средней тяже­сти, тяжелое, крайней степени тяжести, атональное. При оценке степени тяжести необходимо учесть: а) стояние сознания (ясное, сопор, кома), б) наличие и степень нарушения функции жизнен­но важных органов и систем, в) положение больного (вынужденное, пассивное, активное). При оценке степени тяже­сти состояния учитывают также результаты проведенного пара­клинического исследования (степень выраженности нарушений), характер самого заболевания.

1. Общий вид больного: положение, самочувствие, выражение
лица, телосложение (правильное, неправильное).

2. Температура тела.

3. Масса тела в килограммах, длима тела в см., окружность
головы и грудной клетки в см.

4. Кожные покровы: цвет, особенности окраски (землистый,
бледный, бронзовый, пигментации, депигментации). При описании цианоза указать его характер (локальный, периферический,    генерализованный, отношение к физической нагрузке, положению тела). Эластичность кожи, влажность, температурная реакция кожи (теплая, холодная). Подкожные кровоизлияния и          их характер (петехии, экхимозы, гематомы и др.). Степень влажно­сти (повышенная, сниженная). Сухость кожи, шелушение, опрелости, везикулы, корочки.

Сыпи: характер сыпи (эритема, пятно, розеола, папула, пусту­ла, волдырь, чешуйка, струп, эрозии, трещины, язвы); распро­странение сыпи по телу. Рубцы и их подвижность. Состояние волос (истонченность, грубые, непигментированные, сухие, ломкие, короткие, длинные, гетеротиния, изреженность, уси­ленный рост, эластичность, блеск, дистрофические изменения), ногтей (продольные, поперечные борозды, отслоение ногтевых пластинок, патологическая ломкость ногтей).

5. Слизистые оболочки (губ, носа, глаз, век, неба): цвет, высы­пания, сухость, налеты. Необходимо подробно описать налет на языке, миндалинах, зеве (распространенность, окраска, отношение к подлежащим тканям, характер окружающей слизистой).

6. Подкожная клетчатка: развитие - (умеренное,          пониженное, повышенное), распределение подкожно-жирового слой (равномерное,   неравномерное). Тургор тканей.         Отеки выраженность, распространение): массивные, умеренные сла­бые, лицо, конечности, живот, поясница, туловище, анасарка

7. Лимфоузлы: размеры, болезненность, консистенция, подвиж­ность, спаянность с окружающими тканями. При описании раз­меров лимфоузлов выражать размеры лимфатических уз­лов в сантиметрах.

8. Мышцы: степень развития мускулатуры (средняя, слабая, вы­сокая, атрофия мышц), состояние мышечного тонуса (нормальный повышенный, сниженный) При наличии перечис­ленных изменений указать их характер (локальный или генера­лизованный). Сила мышц (снижена, соответствует возрасту).

9. Костная система: деформации, искривления. У грудных детей описать размягчения костей, состояние родничков и швов черепа (размеры, состояние краев). Указать наличие лобных, те­менных бугров, рахитические «четки», «браслеты». Изгибы     и искривления позвоночника: лордоз, кифоз и  др. Форма   грудной клетки: цилиндрическая, бочкообразная, воронкообразная и т.д. Акромегалия. Болезненность при пальпации и поколачивании грудной клетки, трубчатых костей, позвоночника.

10. Суставы: конфигурация, деформация, изменение кожи (гиперемирована, лоснится, сухая, атрофичная, шелушится, бледная, не измененная), местное повышение температуры в об­ласти сустава, движения в суставах (активные, пассивные): свободные, ограниченные. Болезненность при ощупывании, при пассивных или активных движениях, хруст, флюктуация. Нали­чие костных шипов.