ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКОЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ С КУРСОМ УРОЛОГИИ
ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА НГМА
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больной: Волков Сергей Александрович
Диагноз: инфицированная рана задней поверхности области правого локтевого сустава. Сопутствующие заболевания: анкилоз локтевого сустава, диффузный пятнистый остеопороз правой локтевой кости.
Заведующий кафедрой: проф. Атаманов В.В.
Руководитель: проф. Кузнецов В.Е.
Куратор: студент 4 курса 22 группы Золотухин Е.Е.
!ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ!
Медицина - постоянно изменяющаяся наука и не все виды терапии установлены однозначно. Новые исследования изменяют препараты, да и сами способы лечения, почти ежедневно. Автор приложил максимальные усилия, чтобы обеспечить информацию, которая является современной и точной, а также общепринята в пределах медицинских стандартов к моменту публикации. Однако, поскольку медицинская наука постоянно изменяется, и человеческая ошибка всегда возможна, автор не гарантирует, что информация в этой статье абсолютно точна и полна, при этом он не ответственен за упущения или ошибки в статье, или допущенные в результате использования этой информации. Читатель должен подтвердить информацию, приведенную в этой статье, из других источников до её использования (в частности, все дозы препаратов, симптомы, и противопоказания должны быть подтверждены у производителя лекарственного средства).
|
|
С уважением Е. Золотухин.
Ugen-sibir@yandex.ru
www.ugen-sibir.narod.ru
Г. Новосибирск
Г.
Формальные данные.
1. Волков Сергей Александрович.
2. Родился 03.02.1976, 28 лет.
3. Мужской.
4. Не работает.
5. Должность: —
6. Без ОМЖ.
7. Поступил: 20.04.2004г.
8. Диагноз при поступлении: флегмона задней поверхности области правого локтевого сустава в начальной стадии, алкогольное опьянение.
9. Клинический диагноз: инфицированная рана задней поверхности области правого локтевого сустава, анкилоз локтевого сустава, диффузный пятнистый остеопороз
10. Сопутствующие заболевания: анкилоз правого локтевого сустава, диффузный пятнистый остеопороз правой локтевой кости.
11. Осложнения: —
12. Название операции: —
13. Послеоперационный диагноз: —
14. Патологоанатомический диагноз: —
Anamnesis morbi.
1. Жалобы при поступлении: острая боль в области правого локтевого сустава при прикосновении, невозможность осуществить движения в правом локтевом суставе, ощущение жара, общая слабость, потливость.
2. Начало и дальнейшее развитие болезни: считает себя больным с июня 2003 г., когда в алкогольном опьянении после падения был перелом локтевого отростка справа. Был госпитализирован в МУЗ ГКБ №1, проводилось оперативное лечение, какое — не помнит. Был выписан в июле 2003 г. в связи с выздоровлением. В ноябре 2003 г. после падения (больной находился в алкогольном опьянении) был повторный перелом правого локтевого отростка. Госпитализировался в МУЗ ГКБ №1, где была произведена операция, сути проводившегося лечения не помнит. Был выписан в январе 2004 г., точной даты не помнит. Отмечает исчезновение подвижности в правом локтевом суставе. Со слов больного, на момент выписки на задней поверхности области правого локтевого сустава имелась незажившая послеоперационная рана (края раны разошлись сразу после снятия швов). С момента выписки до последней госпитализации самостоятельно перевязывал рану подручными материалами (стандартные перевязочные средства не применял в виду низкой социальной адаптированности).С начала марта 2004 г. отмечает появление гнойного отделяемого из раны, прогрессирующую болезненность при надавливании на область раны, ощущение жара, общую слабость. В ЛПУ не обращался. 20.04.04 отмечает субъективное ощущение жара, общей слабости. Бригадой СМП доставлен в МУЗ ГКБ № 1 с диагнозом начинающаяся флегмона правого локтевого сустава. При поступлении установлено алкогольное опьянение (отмечалось нарушение артикуляции, учащение дыхания, расширение зрачков, содружественная реакция на свет, проведено исследование крови на факт содержания алкоголя с положительным результатом).
|
|
Anamnesis vitae.
1. Наследственность не отягощена.
2. Перенесенные заболевания.
· Остро заразные, венерические, туберкулез, психические — отрицает;
· Операции: в области правого локтевого сустава в июне 2003г. и в ноябре 2004г., названий и сути проводившихся операций не помнит.
· Травматические повреждения: перелом правого локтевого отростка в июне 2003г. и в ноябре 2004г.
3. Условия труда и быта: низкие (БОМЖ).
4. Вредные привычки: курит, злоупотребляет алкоголем (примерно 0,5 л водки каждый день).
Status praesens communis.
1. Положение: активное;
2. Общее состояние удовлетворительное;
3. Температура – 36,60 С, пульс – 68 в мин., дыхание – 18 в 1 мин., артериальное давление – 120/80;
4. Телосложение правильное, питание недостаточное;
5. Кожа чистая, телесного цвета, нормальной влажности, тургор нормальный;
6. Видимые слизистые оболочки влажные, розового цвета;
7. Подкожная жировая клетчатка маловыражена, толщиной до 1,5 см.;
8. Периферические лимфатические узлы не пальпируются;
9. Периферические сосуды без особенностей, артерии пальпируются на симметричных участках конечностей;
10. Мышечная система развита удовлетворительно, тонус мышц не снижен;
11. Костно-суставной аппарат: со слов больного, отсутствуют активные и пассивные движения в правом локтевом суставе, в остальном - без особенностей;
12. При исследовании нервной системы патологии не выявлено;
13. Дыхательная система: носовое дыхание не затруднено. ЧДД 18 в минуту. Грудная клетка правильной формы. Границы и экскурсия краев легких в пределах нормы. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Перкуторно в легких ясный легочный звук. При аускультации дыхание везикулярное. Бронхофония не нарушена.
14. Сердечно-сосудистая система: границы сердца и сосудистого пучка в пределах нормы. Верхушечный толчок в 5-м межреберье, в 2-х см от левого края грудины. ЧСС=82 в минуту. АД=125/80.
15. Живот и органы брюшной полости: при пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень из-под края реберной дуги не выступает, размеры печени по Курлову - 10х8х7 см.
16. Мочеполовая система: мочеиспускание произвольное, безболезненное. Симптом поколачивания по области почек отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется.
|
|
17. Щитовидная железа нормальной локализации, не увеличена, однородна, мягкая при пальпации.
Status localis.
На задней поверхности правой руки в области локтевого сустава наложена гипсовая лонгета (от середины плеча до дистальной трети предплечья) и фиксирующая бинтовая повязка, что делает недоступным осмотр и исследование движений в указанной области, пальпация локтевого сгиба через повязку болезненна.