2020-04-07
108Повреждения ЧЛО по локализации подразделяются следующим образом:
1. Травмы (раны) мягких тканей с повреждением:
А) языка
Б) слюнных желёз
В) крупных сосудов
Г) крупных нервов
2. Травмы костей:
А) переломы и вывихи зубов
Б) переломы и вывихи нижней челюсти
В) переломы верхней челюсти
Г) переломы скуловой кости и скуловой дуги
Д) переломы костей носа
Е) переломы двух костей и более
Раны мягких тканей.
Особенности ран лица:
1) Обезображивание лица.
2) Нарушается функция речи, прием пищи.
3) Не всегда вид пострадавшего соответствует тяжести повреждения.
4) Близость жизненно важных органов (глаз, головного мозга, органа слуха, верхних дыхательных путей, крупные кровеносные сосуды).
5) Наличие зубов, которые будучи кариозными могут являться дополнительным инфекционным фактором, а иногда и ранящим предметом.
6) При ранах лица больной нуждается в специальном уходе и питании.
Питание осуществляется из поильника, при крайне тяжелых состояниях через зонд.
7) Повышенная регенераторная способность тканей лица, резистентность к микробному загрязнению обусловленные богатством кровоснабжения и иннервации. При повреждениях предротовой области, несмотря на вытекание слюны, и попадании пищи раны регенерируют хорошо за счет наличия в предротовой области значительного количества соединительной ткани с низко дифференцированными клеточными элементами, являющимися потенциалом регенерации тканей.
Наиболее часто встречаются ушибленные раны лица. Для них характерны неровные края, иногда с рано наступающими явлениями некроза. Ушибленные раны сопровождаются повреждением окружающих тканей в виде их отслойки, размозжения подкожной клетчатки и образования гематом. Раны часто бывают загрязненными. Резаные раны имеют ровные края, значительно кровоточат, зияют. Окружающие ткани не повреждены, загрязнение раны незначительное. К числу серьёзных повреждений относятся резаные раны боковой поверхности шеи, кончика и крыльев носа, ушной раковины, околоушной слюнной железы с повреждением её паренхимы, главного выводного протока или лицевого нерва. Последствия, резаных ран этой локализации, могут потребовать длительного и сложного лечения. Рубленые раны, по сравнению с резанными, сопровождаются большим повреждением и загрязнением мягких тканей и нередко сочетаются с переломами подлежащих костей лицевого черепа.
Особенностью колотой раны является образование глубокого раневого канала при небольшом входном отверстии, что, в сущности, делает невозможной ревизию раны без дополнительных разрезов. В случае инфицирования раневого канала прилежащие к нему ткани нагнаиваются, так как отток из раны не всегда достаточен. Кроме того, в глубине тканей при этом виде ранения могут оставаться инородные тела. Всё это создаёт предпосылки при наличии признаков развивающегося воспаления к рассечению тканей для создания оттока и возможности дренирования замкнутой полости раневого канала.
Укушенные раны чаще всего наблюдаются в области губ. Носа, ушных раковин. При сильном сжатии зубов может произойти ампутация части повреждённого органа. Что делает этот вид травмы особенно тяжёлым. Кроме того, укушенные раны встречаются в области языка и слизистой оболочки щеки по линии смыкания зубов. Эти повреждения могут нагнаиваться и осложняться образованием абсцессов и флегмон.
Экстренная помощь при повреждениях мягких тканей лица и шеи
Экстренная помощь больным с повреждением мягких тканей лица и шеи направлена на остановку кровотечения, предупреждение асфиксии и шока. Раневую поверхность покрывают асептической повязкой, вводят противостолбнячную сыворотку и анатоксин. Для уменьшения отёка мягких тканей рекомендуется применение холода на область повреждения.
Первичная обработка ран мягких тканей лица
Обработку ран мягких тканей лица следует производить в специализированных учреждениях, где имеется обученный этому врачебный и средний медперсонал. Выбор метода обезболивания определяется общим состоянием пострадавшего и характером повреждения. При обширных ранениях лица, особенно сопровождающихся повреждением костей лицевого черепа, предпочтение следует отдавать эндотрахеальному наркозу. При поверхностных или ограниченных ранениях мягких тканей может быть применено местное обезболивание. Обработка раны начинается с тщательного её промывания изотоническим раствором хлорида натрия или слабым антисептическим раствором и очистки окружающей кожи от засохшей крови и грязи. Применение для промывания ран, особенно кровоточащих, растворов перекиси водорода и перманганата калия не рекомендуется ввиду их глубокого воздействия на раневую поверхность. Тщательная обработка кожи и бритьё обязательны, но контакта с раной при этом следует избегать. Промытую рану высушивают и ещё раз обрабатывают антисептиками. При загрязнении ран и ссадин кожи мелкими инородными телами (песком, кусочками гравия, асфальта, шлака, древесины, стекла) необходимо их тщательное удаление путём обильного промывания, мытья ран с применением щётки. При промывании ран в полости рта можно использовать зубную щётку. Если же инородные тела внедряются в толщу тканей, то их необходимо удалить с применением хирургического инструмента. В противном случае, после заживления ран и ссадин, могут возникнуть длительно незаживающие свищи с гнойным отделяемым. Или, если мелкие инородные тела имеют тёмную окраску, они создают «татуировку» рубцов и кожи вокруг них. После механического очищения раны можно начинать её хирургическую обработку. При этом хирург должен отчётливо представлять себе топографию магистральных сосудов и нервов зоны повреждения. Все раны подвергаются тщательной ревизии, чтобы исключить наличие инородных тел и определить границы и глубину поражения. Иссечению подлежат только заведомо нежизнеспособные ткани. При этом не следует стремиться обязательно, получить прямолинейные края кожи: фестончатый, зигзагообразный рубец с тщательно сопоставленными краями не втягивается и будет мало заметным. Полностью иссекают размозжённую и загрязнённую подкожно жировую клетчатку. Затем определяют степень повреждения мимических мышц. Этот этап хирургической обработки раны требует особого внимания, так как пучки мышечных волокон, сокращаясь, увлекают внутрь грязь, инородные тела. Жизнеспособность мышцы определяют по её цвету, консистенции, кровоснабжению. Нежизнеспособная мышца становится тёмной дряблой, не сокращается при раздражении и не кровоточит при пересечении. Такие участки мышц должны быть иссечены. Кровотечение из поверхностных сосудов обычно обильное, но не продолжительное, его легко остановить прижатием тампона к раневой поверхности. При повреждении крупных сосудов возникает необходимость в их перевязке в ране или на протяжении, а если это не удаётся, то перевязывают наружную сонную артерию. Особого внимания требует ревизия глубоких ран боковых отделов лица и шеи, когда повреждение мышц сопровождается их отслоение от подлежащих тканей и образование гематом. Не обнаруженная и не опорожнённая гематома в последующем нагнаивается, осложняя течение раневого процесса. Во избежание такого осложнения необходимо своевременно дренировать гематому. Дренирование через контрапертуру во многих случаях позволяет ушить рану глухим швом. Наложение послойных швов с дренированием раны вполне допустимо в течение первых 2 суток после получения повреждения. Наложение швов противопоказано лишь при наличии признаков развивающегося воспаления в тканях. В этом случае больному назначают различные методы противовоспалительной физиотерапии и по показаниям – медикаментозное лечение. После исчезновения инфильтрации и очищения краёв и дна раны производят их экономное иссечение и сшивание краёв с обязательным дренированием раны на 1-2 дня. При сочетании повреждения мягких тканей с переломами подлежащих костей лицевого черепа (верхней и нижней челюсти, скуловой кости и скуловой дуги, костей носа) необходимо перед сшиванием ран репонировать смещённые костные отломки и фиксировать их в правильном положении.
Первичная пластика при обработке ран лица
Тяжесть обезображивания лица определяется величиной потери тканей и наличием повреждений век, губ, периферической части носа. Именно эти повреждения могут привести к развитию тяжёлых функциональных и эстетических нарушений у пострадавшего. Для ран лица характерно значительное их зияние, обусловленное сокращением мимической мускулатуры в толще мягких тканей, что создаёт впечатление изъяна и в тех случаях, когда нет потери тканей. В этих условиях необходимо определить, является ли такой изъян истинным. Это достигается сближением краёв раны в требуемом направлении без натяжения. Если такой приём не достигает цели, то изъян является истинным. Наличие истинного изъяна требует применения первичной пластики для закрытия всех раневых поверхностей и сохранения нормальной формы и функции повреждённого участка. Выбор способа пластики зависит от величины, глубины и локализации изъяна. Наиболее часто применяют лоскуты на питающей ножке из окружающих тканей. Рекомендуется при иссечении нежизнеспособных тканей придать изъяну определённую геометрическую форму (ромбовидную, четырёхугольную, треугольную) и в зависимости от этого осуществлять местно-пластическую операцию.
Переломы нижней челюсти
Переломы нижней челюсти встречаются чаще других повреждений костей лицевого скелета. Это объясняется особенностями анатомического строения нижней челюсти и ее особым расположением. Нижняя челюсть, являясь единственной подвижной костью лицевого скелета, выступает кпереди и не защищена от внешних повреждений.
Этиология переломов нижней челюсти, статистика. На первом месте стоит бытовая травма: переломы в драках, падение с высоты и др. Удельный вес бытовой травмы среди мужчин достигает – 78,8%, среди женщин – 85,4%. Как правило, бытовая травма возникает в состоянии алкогольного опьянения более чем у 50% пострадавших.
Второе место занимает транспортный травматизм (попадание под машины, трамваи, автодорожные и железнодорожные аварии), он составляет до 10,8 % среди переломов нижней челюсти (данные клиники ЧЛХ). Этот вид травмы характеризуется множественностью и тяжелым характером повреждений.
Третье место в этиологии переломов нижней челюсти занимает производственная травма, удельный вес которой достигает – 9,5%. При анализе причин производственной травмы выясняется, что преобладает прямая травма – удары и падение предметов (удар деталью, инструментом, движущимися предметами - тросом) или падением самого пострадавшего.
Еще меньший процент в этиологии переломов нижней челюсти, по данным различных авторов, занимает спортивная травма – 2,5%.
Переломы огнестрельного происхождения, встречаются главным образом вследствие небрежного обращения с оружием или преднамеренного убийства. По данным клиники ЧЛХ, ОКБ они составили – 0,6 – 1%.
Патогенез переломов нижней челюсти.
На нижней челюсти, как правило, возникают прямые и непрямые переломы.
Под прямым переломом понимают его возникновение на месте приложения силы (например, перелом в области угла челюсти).
Непрямой, или отраженный перелом возникает вследствие отражения силы на участке наибольшего перегиба, где нижнечелюстная кость бывает обычно истончена или ослаблена: это переломы основания шейки мыщелкового отростка, переломы на уровне ментального отверстия или клыка.
Механизм возникновения переломов нижней челюсти это - перегиб, сжатие, сдвиг и огнестрельное ранение. Кроме того, наблюдаются патологические переломы нижней челюсти. Причиной этих переломов является незначительная механическая нагрузка на кость в зоне ее деструкции при одонтогенных остеомиелитах, или одонтогенных кистах челюстей больших размеров.
Классификация переломов нижней челюсти.
1. По локализации.
Наиболее часто переломы нижней челюсти встречаются в области мыщелкового отростка, удельный вес которых достигает 36%; несколько реже наблюдаются переломы в области тела – 21%; угла – 21%; переломы подбородка встречаются в 14% случаев. На долю переломов ветви челюсти и альвеолярного отростка приходится по 3%; реже всего наблюдаются переломы венечного отростка – 2%
2. По числу переломов выделяют: одиночные переломы, двойные, которые в свою очередь делят на односторонние и двусторонние, а также тройные и (или) множественные. Односторонние переломы составляют 66%, двусторонние – 34%.
2. По характеру смещения отломков могут быть переломы со смещением отломков и без смещения. Переломы нижней челюсти без смещения отломков встречаются реже, чем переломы со смещением.
При смещении отломков интимно связанная с надкостницей слизистая оболочка десны всегда разрывается в месте перелома, и зона повреждения инфицируется за счет содержимого полости рта. Поэтому, переломы нижней челюсти расположенные в пределах зубного ряда всегда считают открытыми.
При переломах нижней челюсти наблюдается смещение отломков в различных направлениях. Смещение отломков находится в прямой зависимости от расположения линии перелома. Различают смещение отломков внутрь и кнаружи по отношению к дуге нижней челюсти, может быть смещение книзу и кзади, кверху и внутрь; при смещении по длине отломки могут заходить один за другой; при двойных и множественных переломах они могут быть повернуты по оси или смещены под углом.
Обследование больных с переломами нижней челюсти.
Обследование пострадавшего с подозрением на перелом нижней челюсти начинают с изучения жалоб и сбора анамнеза, установления причин и обстоятельств возникновения травмы.
Жалобы больных могут быть следующими: боли в нижней челюсти в области перелома, ограничение её активных движений (ограничение открывания рта, боли при жевании), нарушение прикуса и невозможность плотно сомкнуть зубы, боли при глотании. Нарушение прикуса следует определять при сомкнутых челюстях. Кроме этого могут быть жалобы на онемение кожи подбородка, слизистой оболочки десны, зубов в результате разрыва, сдавления или растяжения нижнего луночкового нерва (симптом Венсана). При свежих переломах, когда с момента травмы прошло несколько часов, пострадавшие могут жаловаться на кровотечение из полости рта. При черепно-мозговой травме больные жалуются на головокружение, головные боли, тошноту. Иногда в момент осмотра у таких пострадавших может отмечаться рвота. Сотрясение головного мозга наблюдается у 42% пострадавших.
При сборе анамнеза выясняют причины и обстоятельства травмы, уточняют время и характер ее (бытовая, транспортная, спортивная, уличная), место происшествия, возможных свидетелей. Необходимо знать направление удара, и каким предметом он нанесен. Важно оценить значение таких симптомов, как потеря сознания в момент травмы, была ли тошнота, рвота. Все эти данные имеют клиническое, экспертное и правовое значение для следственных органов и страхового агентства. (Следует иметь в виду, что в показаниях пострадавших или свидетелей могут быть умышленные или неумышленные неточности относительно обстоятельств и времени происшествия).
Осмотр. Осмотр – основной метод исследования. Прежде чем приступить к осмотру, необходимо оценить общее состояние больного: сознание, характер пульса, дыхание, состояние кожных покровов и слизистых оболочек. Пострадавшего необходимо раздеть, осмотреть всего и убедится в том, что отсутствуют другие повреждения костей и внутренних органов.
Как правило, больные с переломами нижней челюсти занимают вынужденное положение с наклоном головы вперед. Рот полуоткрыт, выделяется слюна, окрашенная кровью. Пострадавший с трудом глотает слюну. На лице могут быть ссадины, ушибы, гематомы, раны. Лицо асимметрично за счет припухлости на пораженной стороне. Кровоподтеки и посттравматические отеки тканей располагаются в нижних отделах лица и подчелюстных областях. Может отмечаться затруднение дыхания, связанное с западением языка или нарастающей гематомой. В этом случае врач в первую очередь должен выяснить причину асфиксии, устранить ее, а затем продолжить осмотр. По одному лишь внешнему виду не всегда удается судить о характере перелома нижней челюсти. Лицо остается симметричным при переломах в середине подбородка.
При переломах нижней челюсти со смещением отломков, зубы контактируют лишь на малом отломке. На большем отломке смыкание отсутствует, челюсть смещена в сторону повреждения. Резкое нарушение прикуса бросается в глаза при переломах боковых отделов тела нижней челюсти, особенно в области моляров и премоляров. Величина и степень смещения определяются сантиметрах, миллиметрах или по высоте коронки зуба. При отсутствии зубов, состояние прикуса определяется по положению уздечек верхней и нижней губы. Важно уточнить данные о состоянии прикуса до получения травмы. На слизистой оболочке в месте, соответствующем щели перелома, определяется повреждение ее, которое может прослеживаться в виде малозаметной полоски или рваной раны с видимыми острыми костными краями. Зубы, расположенные в щели перелома, могут быть повреждены или подвижны. Перкуссия зубов в зоне повреждения болезненна. Во рту могут быть обнаружены «свежие» кровяные сгустки, кровотечение из разрывов слизистой оболочки. При позднем обращении (спустя 3 – 4 дня после травмы) из щели перелома может отмечаться гноетечение с гнилостным запахом.
При переломе в области ветви нижней челюсти или на уровне мыщелкового отростка характерно ступенеобразное открывание рта со смещением подбородка в здоровую сторону (при одностороннем повреждении).
Пальпация. После проведения осмотра приступают к пальпации мест повреждения, которая должна носить последовательный и методичный характер и начинаться от заведомо здорового места.
Пальпаторно определяют характер отека, гематомы или инфильтрата, их консистенцию, границы, места наибольшей болезненности.
Путем ощупывания контуров нижней челюсти снаружи выявляют перелом по признаку локальной припухлости и болезненности. Но самым достоверным признаком перелома нижней челюсти является подвижность костных отломков. Для выявления этого признака участки нижней челюсти необходимо захватить пальцами обеих рук по обе стороны от предполагаемого перелома. Смещая участки челюсти в различных направлениях, можно определить локализацию щели перелома. Кроме того, пальпацией можно определить крепитацию отломков. Сдавливая нижнюю челюсть в области углов и подбородка, выявляют место перелома. Этот диагностический признак называют симптомом нагрузки, или симптомом отраженной боли.
Пальпация впереди от козелка уха, а также пальцы, введенные в наружные слуховые проходы и прижатые к передней их стенке, помогают определить подвижность суставной головки. Пустота суставной впадины может говорить о вывихе или переломе головки мыщелкового отростка. При переломах нижней челюсти без смещения отломков больной может указать на место болезненности при легком сотрясении головы.
Диагностировать перелом нижней челюсти значительно проще в первые часы после травмы, когда еще не успел развиться коллатеральный отек мягких тканей, значительно затрудняющий установление диагноза, как при внешнем осмотре, так и при пальпаторном обследовании.
Проведя пальпаторное исследование, приступают к определению чувствительности (болевой, температурной, тактильной) в зонах иннервации нижнелуночкового нерва.
Дополнительные методы обследования.
Для уточнения характера перелома, направления и степени смещения отломков, расположения щели перелома, а также соотношения между корнем зуба и щелью перелома необходимо выполнить рентгенологическое обследование.
Переломы нижней челюсти диагностируются на рентгенограммах легко. Для этой цели обычно производится обзорный снимок нижней челюсти (лобно-носовое прилежание больного к кассете), а для получения рентгеновской картины каждой половины челюсти – два боковых снимка. Иначе эти снимки называются рентгенограммами нижней челюсти в прямой, правой и левой боковых проекциях. Для уточнения взаимоотношения зубов, расположенных в зоне перелома, со щелью перелома рентгенологическое обследование обязательно должно быть дополнено внутриротовым дентальным снимком.
Первая помощь. Транспортировка.
Остановка небольших наружных кровотечений из ран лицевой области осуществляется путём наложения давящей повязки. При профузных наружных кровотечениях (в области лица, верхних отделов шеи), кровотечениях полости рта следует прижать большим пальцем общую сонную артерию к сонному бугорку на поперечном отростке VI шейного позвонка, который располагается при среднем положении головы посредине между краем нижней челюсти и ключицей.
Ввести обезболивающие препараты.
Наиболее опасна угроза асфиксии для больных, находящихся без сознания. Поэтому положение больного должно исключать возможность затёка слюны и крови в дыхательные пути. Больные с переломами костей лицевого скелета, особенно верхней челюсти, должны быть транспортированы в положении лёжа. Пострадавшего следует положить на живот лицом вниз, положив под грудь сложенную одежду, а под лоб более твердую опору. При невозможности создать такое положение больного укладывают на спину, но обязательно с повёрнутой набок головой. Если есть опасность асфиксии проколоть язык булавкой и привязать бинтом к шее.
Транспортная иммобилизация отломков.
Она необходима на сравнительно короткий срок, необходимый для транспортировки больного в специализированное лечебное учреждение. Для этой цели используют внеротовую фиксацию отломков различными видами пращевидных повязок: теменно-подбородочную бинтовую повязку, крестовидную или лейкопластырную повязку, стандартную жесткую пращу Энтина с головной шапочкой, повязку Померанцевой-Урбанской.В качестве подручных средств можно использовать шапку-ушанку, защитные строительные или мотоциклетные каски и др.
Лечение переломов нижней челюсти.
Ортопедические методы лечения переломов нижней челюсти.
Наиболее распространенным методом лечебной иммобилизации костных отломков при переломах нижней челюсти является назубноепроволочноешинирование, предложенное С.С. Тигерштедтом (1915г.). Шины изготавливаются из алюминиевой проволоки диаметром 2мм. Ортопедические методы лечения путем шинирования применяются у 80 – 90% пострадавших с переломами нижней челюсти. Они показаны при переломах нижней челюсти без смещения отломков или если смещение незначительно, при достаточном количестве устойчивых зубов на обеих челюстях.
Репонирующие шины используются для скелетного вытяжения отломков. Скелетное вытяжение осуществляется за счет подтягивания отломков нижней челюсти к неповрежденной верхней. Такой вид фиксации относится к числу не физиологичных методов лечения, так как больной при этом длительно не открывает рот. Шины с крючками применяются в тех случаях, когда имеется смещение отломков, как по горизонтали, так и вертикальной плоскости. Резиновая эластическая тяга дает возможность репонировать отломки во всех направлениях, и установить правильные окклюзионные взаимоотношения зубов.
Хирургические методы лечения переломов нижней челюсти – остеосинтез.
Оперативное закрепление отломков нижней челюсти применяют в тех случаях, когда ортопедическое лечение не может быть эффективным. Хирургическое лечение позволяет надежно соединить отломки нижней челюсти при помощи различных материалов и конструкций. Любой способ хирургического лечения предусматривает доступ к костным отломкам путем разрезов кожи и рассечения мышц, фасций, надкостницы или предусматривает доступ через полость рта, что само по себе является дополнительной травмой.
Остеосинтез показан: в случаях значительного смещения отломков нижней челюсти; при недостаточном количестве устойчивых зубов для наложения шин или полном их отсутствии; некоторых психических заболеваниях или психической неполноценности; при выраженных формах пародонтита. К остеосинтезу прибегают при высоких переломах ветви нижней челюсти с вывихом и раздроблением головки мыщелкового отростка; при огнестрельных переломах нижней челюсти; значительной интерпозиции мягких тканей в щели перелома; устранении неправильно сросшихся переломов нижней челюсти и ложных суставов.
Переломы верхней челюсти.
Переломы верхней челюсти наблюдаются реже переломов нижней челюсти. Удельный вес переломов верхней челюсти в быту составляет в среднем 2,6%.
Этиология переломов верхней челюсти. Причинами перелома верхней челюсти могут быть: удар по лицу различными твердыми предметами, падение на лицо с высоты, удар о приборный щиток автомобиля при резком торможении, при падении с упором на нижнюю челюсть.
Известно, что на месте соединения верхней челюсти с другими костями имеются слабые участки, в области которых чаще всего и отмечаются переломы. При этом сила удара должна превышать прочность самой кости и швов, с помощью которых она прикрепляется к другим костям.
В зависимости от силы удара и его локализации могут быть сломаны одна или обе половины верхней челюсти.
Классификация переломов верхней челюсти. Переломы верхней челюсти возникают в определенных участках по линиям, соединяющим верхнюю челюсть с другими костями лицевого скелета (линии слабости).
Клинически различают три типа переломов верхней челюсти, которые описаны хирургом Рене Лефором в 1901 году. Лефор, пытаясь объяснить механизм возникновения переломов верхней челюсти, подвергал лицевые кости 35 трупов самой разнообразной травме и выделил три класса линий слабости, по которым чаще всего проходят переломы верхней челюсти и которые до настоящего времени обозначаются его именем (верхний, средний и нижний).
Переломы типа Лефор I (нижний). Линия перелома проходит через край грушевидного отверстия, перегородку носа, над альвеолярным отростком, под дном верхнечелюстной пазухи и направляются к бугру верхней челюсти, через концы крыловидных отростков, а иногда через лунку 7 или 8 зуба.
Переломы типа Лефор II (средний). Линия перелома проходит через корень носа по шву, соединяющему лобные отростки верхней челюсти и собственно носовые кости, продолжается по внутреннему краю глазницы до нижнеглазничной щели, откуда направляется вперед к нижнеглазничному отверстию и опускается вниз по линии соединения скулового отростка верхней челюсти со скуловой костью и далее к нижним отделам крыловидных отростков. Сзади линия перелома идет отвесно через костную перегородку носа. При этом типе перелома наблюдаются переломы носовых костей, основания черепа.
Переломы типа Лефор III (верхний). Линия переломов идет так же, как при типе Лефор II, но от нижнеглазничной щели она направляется к наружному краю глазницы, через край орбиты наскулолобный шов, скуловую дугу и далее к крыловидным отросткам. При этом вся верхняя челюсть вместе с носовыми и скуловыми костями, а также нижнеглазничный край становятся подвижными.
Этот тип переломов называют суббазальными переломами, при них происходит разъединение костей лицевого черепа от костей мозгового черепа (черепно-лицевое разъединение).
Клиника переломов верхней челюсти.
Переломы Лефор-I. Жалобы больных: на боли в области верхней челюсти, нарушение жевания, речи, нарушение смыкания зубных рядов, а при свежей травме кровотечение из носа.
При внешнем осмотре. В области верхней губы, а также щек выраженные гематомы, а также значительный посттравматический отек. Иногда отек распространяется на среднюю зону лица и область нижних век. За счет отека хрящевой отдел носа кажется смещенным кверху. В большинстве случаев отмечается затруднение носового дыхания.
При осмотре полости рта обнаруживаются гематомы на слизистой оболочке альвеолярного отростка верхней челюсти, отечность в области переходной складки, иногда разрывы слизистой оболочки.
При пальпаторном обследовании определяется подвижность альвеолярного отростка на протяжении всего зубного ряда вместе с твердым небом и хрящевым отделом носа, что можно определить осторожным покачиванием. При данном типе перелома часто повреждается дно верхнечелюстной пазухи, что может сопровождаться кровотечением из носа. При переломах Лефор – I переломы костей носа и черепно-мозговая травма встречаются редко.
Клиника переломов Лефор-II.
Жалобы больных: на боли в области верхней челюсти, невозможность сомкнуть зубы, невозможность приема пищи, кровотечение их носа, тошноту рвоту.
Общее состояние больных чаще средней тяжести, а при сочетании с переломами основания черепа и сотрясением головного мозга – тяжелое.
При внешнем осмотре: на кожных покровах средней зоны лица, особенно в области век, гематомы, резко выраженный отек мягких тканей. Лицо вытянуто, удлинено за счет опускания верхней челюсти книзу. Рот чаще полуоткрыт, что связано с невозможностью сомкнуть передние зубы.
При переломах Лефор – II, вследствие запрокидывания задних отделов верхней челюсти может наблюдаться открытый прикус со смещением зубного ряда в ту или иную сторону, хотя нарушение прикуса могут быть самыми разнообразными, от едва заметного до ложной прогнатии, открытого прикуса и различных его сочетаний. При этом из носовых ходов, иногда из ушей, выделяется кровь, что связано с повреждением гайморовой полости, костей носа или пирамиды основной кости. Если к кровянистому отделяемому присоединяется спинномозговая жидкость, то безошибочно можно ставить диагноз перелома основания черепа.
При пальпаторном обследовании определяется подвижность всей верхней челюсти вместе с твердым небом и носовыми костями. При переломе Лефор – II возможно запрокидывание задних отделов верхней челюсти за счет тяги медиальной крыловидной мышцы, часть волокон которой прикрепляется к бугру. Больной отмечает постоянное чувство поперхивания за счет опускания язычка мягкого неба вплотную к корню языка. При пальпации мягких тканей и костей лица наиболее болезненные точки обычно отмечаются в области, где имеется перелом. При этом можно обнаружить выступающие контуры поврежденных костей – «ступеньки» в области нижнеглазничных краев, скулоальвеолярного гребня, корня носа.
Клиника переломов верхней челюсти Лефор – III. Состояние больных при переломах Лефор – III чаще бывает тяжелым, потому что эти переломы всегда сочетаются с черепно-мозговой травмой.
Верхняя челюсть, так же как и при переломе второго типа, может запрокидываться кзади, закрывая вход в гортань, что клинически проявляется за-труднением дыхания. Из ушей и носа отмечается ликворея, что указывает на повреждение основания черепа.
Для переломов Лефор – III характерна диплопия, что объясняется опусканием нижнеглазничного края или разрушением дна орбиты, в результате чего глазное яблоко теряет точку опоры и смещается книзу (посттравматический энофтальм).
Помимо типичных форм переломов на верхней челюсти, наблюдаются переходные формы и сочетание различных видов переломов.
Диагностика переломов верхней челюсти
Лучевая диагностика. Наиболее информативны снимки придаточных пазух носа в подбородочно-носовом положении, аксиальные и полуаксиальные рентгенограммы скуловых костей.
На этих снимках хорошо прослеживаются края глазниц, контуры скуловых костей и дуг, стенки тела верхней челюсти (которые необходимо сравнить с противоположной стороной).
Лечение переломов верхней челюсти
В зависимости от характера повреждения и этапа оказания помощи различают следующие виды помощи: - первая помощь на месте происшествия; - первая врачебная помощь; - специализированная помощь.
Первая помощь на месте происшествия: 1) устранение болевого фактора связанного с подвижностью отломков. Для этого рекомендуется: исключить движения нижней челюсти. Необходимо прижать нижнюю челюсть кверхней обычным бинтом или пращевидной повязкой, или изолированно зафиксировать верхнюю челюсть к своду черепа с помощью «дощечки», стандартной шины ложки. При отсутствии зубов можно воспользоваться съемным протезом больного.
Первая врачебная помощь при переломах верхней челюсти предусматривает: окончательную остановку кровотечения из ран мягких и костных тканей, обеспечение пострадавшему свободного внешнего дыхания, транспортную иммобилизацию отломков челюстей, введение противошоковых средств и противостолбнячной сыворотки.
Если клинические симптомы свидетельствуют о наличии черепномозговой травмы, то первая врачебная помощь оказывается больному в постели и комбинируется с общим лечением. По выведении больного из шока и восстановлении сознания он может быть транспортирован в специализированное стоматологическое отделение.
Врач должен дать указание, каким транспортом и в каком положении больной может быть доставлен в специализированное лечебное учреждение.
Если специализированного челюстно-лицевого отделения поблизости нет, больного необходимо задержать в одном из близко расположенных медицинских учреждений и только после улучшения общего состояния дать санкцию на транспортировку.
Специализированная помощь предусматривает проведение хирургической обработки ран мягких и костных тканей, закрепление отломков верхней челюсти ортопедическими, хирургическими или комбинированными методами, медикаментозное и диетическое лечение, а также послеоперационный уход.
Фиксация отломков верхней челюсти осуществляется как внутриротовыми шинами и аппаратами, так и внеротовыми способами, а также широко применяются оперативные методы лечения.
