Предварительные результаты показывают, что спленосохранные операции улучшают непосредственные результаты лечения и качество жизни больных без ущерба онкологическому радикализму

Прослеживается тенденция к снижению доли калечащих операций, выполняемых при опухолях костей и мягких тканей.

Одно из наиболее перспективных направлений данного раздела онкохирургии - разработка технологии широкой резекции и удаления en bloc местно-распространенных опухолей костей и мягких тканей с последующей пластикой магистральных сосудов, нервных стволов и замещением дефекта протезами костей и (или) мягкоткаными лоскутами на микрососудистых анастомозах.

Для выполнения подобных операций необходимы индивидуально подобранные расходные материалы (протезы), специальное оборудование (операционный микроскоп, микрохирургические инструменты) и владение микрохирургической техникой. Выживаемость пациентов после хирургического лечения данного объема не уступает таковой в группе больных, перенесших калечащее лечение, при несоизмеримо лучшем качестве жизни.

Интересным направлением органосохраняющего лечения в онкологии является экстракорпоральная резекция органов. Лечение больных двусторонним раком почки, а также пациентов с единственной функционирующей почкой или заболеванием контралатеральной почки остается серьезной проблемой. Как правило, на стороне большего поражения выполняется нефрэктомия. Однако при наличии нескольких опухолевых узлов или центральной локализации опухоли возможности органосохраняющего хирургического лечения на контралатеральной стороне могут быть резко ограничены. У данной категории пациентов единственным вариантом лечения, позволяющим избежать выполнения двусторонней нефрэктомии с последующим проведением программного гемодиализа, является методика экстракорпоральной резекции почки.

Данный метод подразумевает выполнение нефрэктомии с последующей резекцией почки в условиях холодовой ишемии и ее гетеротопическую аутотрансплантацию в контралатеральную подвздошную область. Непосредственные, отдаленные и функциональные результаты при сроках наблюдения от 10 до 27 мес удовлетворительные.

Экстракорпоральную резекцию печени - процедуру технически и методологически более сложную, выполняют при множественных билобарных метастазах карциноидных и некоторых других опухолей. Разработана также методика так называемых ex-situ резекций печени, когда печень мобилизуется в кавальных воротах без пересечения элементов гепатодуоденальной связки.

Важным направлением онкохирургии является удаление опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства с резекцией и протезированием магистральных сосудов. Нами накоплен опыт оперативных вмешательств в объеме удаления опухоли с резекцией и протезированием нижней полой вены (НПВ), удаления опухоли с протезированием инфраренального отдела аорты, комбинированных операций с протезированием подвздошных сосудов. С хорошими отдаленными результатами проводятся операции по поводу

местно-распространенного рака поджелудочной железы в объеме гастропанкреатодуоденальной резекции с пластикой верхней брыжеечной вены.

Довольно распространенным показанием к аналогичным операциям является рак почки, осложнившийся развитием опухолевого тромба, распространяющегося по просвету почечной вены и НПВ вплоть до правых отделов сердца (4-10 % случаев).

Хирургическое удаление опухолевого тромба с пораженной почкой является единственным методом лечения, дающим шанс на выздоровление и продление жизни большинству больных. Наибольшую техническую сложность представляет удаление наддиафрагмальных тромбов.

При больших размерах внутрипредсердного компонента опухоли и ее фиксации к интиме резекция НПВ и тромбэктомия выполняются с использованием кардиопульмонального шунтирования, которое, снижая риск эмболических осложнений, значительно увеличивает объем и травматичность операции, повышает риск коагулопатических кровотечений из-за системной гепаринизации.

С целью снижения частоты осложнений, ассоциированных с применением искусственного кровообращения (ИК), нами разработан трансдиафрагмальный доступ к внутриперикардиальному отделу НПВ, позволяющий быстро и безопасно удалять флоттирующие опухолевые тромбы из правого предсердия; 5-летняя выживаемость пациентов без отдаленных метастазов после радикальной нефрэктомии с тромбэктомией составляет 47-64 %.

Ранее врастание опухолевых масс в стенку НПВ на значительном протяжении, не позволяющее выполнить ее резекцию с сохранением просвета сосуда, являлось абсолютным противопоказанием к операции. В РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН разработана и внедрена в клиническую практику методика нефрэктомии, тромбэктомии, кавэктомии, предлагающая удаление почки единым блоком с опухолевым тромбом и отделом НПВ, проращенным опухолью, и позволяющая излечивать данную категорию пациентов.

При опухолях правой почки возможно удаление всей НПВ, включая зону устья левой почечной вены, так как отток от левой почки может осуществляться по яичковой (яичниковой) и надпочечниковой венам. При опухолях левой почки резекция области устья правой почечной вены невозможна в связи с отсутствием у последней венозных коллатералей.

Непосредственные и ближайшие результаты кавэктомии удовлетворительные. В случае исходно сохраненного кровотока по НПВ, а также при недостаточно развитых венозных коллатералях оправдано выполнение кавэктомии с последующим протезированием НПВ. Хирургическое вмешательство данного объема выполнено в Центре трем пациентам; непосредственные и ближайшие результаты удовлетворительные.

В ряде случаев циркулярная резекция НПВ и (или) аорты с протезированием требуется при выполнении забрюшинной лимфаденэктомии после индукционной химиотерапии при раке яичка с ретроперитонеальными метастазами, а также первичных и рецидивных неорганных забрюшинных опухолях.

Расширенные хирургические пособия позволили улучшить онкологические результаты лечения этой категории больных, которые еще недавно считались неоперабельными. Таким образом, хирургическое вмешательство - один из наиболее эффективных методов лечения злокачественных новообразований.

Залогом достижения удовлетворительных результатов является рациональное определение показаний, сроков и объема операции, основанное на правильной верификации диагноза и адекватном стадировании опухолевого процесса, а также соблюдении основных принципов онкохирургии, к которым относятся:

1) онкологическая адекватность: мобилизация «острым путем» по принципу «от сосуда к пораженному органу», правильная последовательность мобилизации с целью профилактики интраоперационной диссеминации опухолевых клеток, профилактический принцип моноблочной лимфодиссекции;

2) максимальная безопасность: правильный выбор оперативного доступа и объема хирургического вмешательства, рациональные приемы мобилизации и обработки смежных органов, формирование надежных анастомозов;

3) высокая функциональность: выбор рационального метода пластики, формирование технически простых антирефлюксных анастомозов.

Внедрение новых хирургических технологий (рис. 7.1-7.7), с одной стороны, позволило расширить спектр показаний к выполнению органосохраняющих вмешательств в онкологии, с другой - увеличить долю радикальных операций при местно-распространенных и метастатических злокачественных новообразованиях,

Рис. 7.2. Принцип работы роботизированной хирургической установки

Рис. 7.3. Инструменты роботизированной хирургической установки

Рис. 7.4. Роботизированная хирургическая установка выполняет оперативное вмешательство (а, б)

ранее считавшихся неоперабельными. Разработка новых реконструктивных методов, а также оперативных подходов к паллиативной помощи больным с распространенными опухолями дала возможность существенно улучшить качество жизни данной категории пациентов.

Важный этап в обеспечении хороших послеоперационных результатов - скоординированная работа мультидисциплинарной бригады высококлассных специалистов (рис. 7.8), включающей

Рис. 7.5. Доступы при выполнения оперативных вмешательств с помощью роботизированной хирургической установки (а, б)

Рис. 7.6. Лапароскопическая операция

анестезиолога, хирурга и реаниматолога. Кроме того, лечение половины больных со злокачественными новообразованиями требует комплексного подхода с привлечением специалистов в области системной цитотоксической и лучевой терапии. Таким образом, адекватное современное лечение онкологических больных возможно только в крупных специализированных центрах и не должно осуществляться в клиниках общего профиля.

Рис. 7.7. Современные протезы (а-е)

Рис. 7.8. Хирургическая бригада выполняет операцию по поводу колоректального рака

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

Лучевая терапия представляет собой прикладную медицинскую дисциплину, в основе которой лежит использование различных видов ионизирующего излучения. Лучевую терапию применяют как самостоятельный метод или в составе комбинированного и комплексного лечения (в сочетании с хирургическим или лекарственным). За последние десятилетия она претерпела существенные изменения, позволившие значительно расширить показания и улучшить результаты ее применения. В настоящее время лучевой терапии подвергается 60-70 % всех онкологических больных. При правильном назначении и проведении облучение приводит к стойкому излечению почти половины пациентов.