Согласно современным психоаналитическим представлениям, каждый человек должен трансформировать первичный диффузный страх в целенаправленный и конкретный. Это удается по мере развития и становления структуры «Я» с ее способностью отличать внутренние импульсы от внешней реальности. Примером социализации первичного диффузного страха путем его конкретизации является известная тяга детей к различным страшным сказкам. Сказки дают возможность опредметить и переработать диффузный страх в конкретных фантазиях. В психоанализе существуют различные классификации тревоги. В современных обобщающих руководствах выделяется три основных типа страха (Fehm L., Margraf J., Senf W. - 2000):
1) уничтожения и утраты объекта (генетически первичный, диффузный, самый элементарный, именно с ним связывается в психоанализе тревожный невроз);
198
2) утраты любви и одобрения (появление его возможно только ни определенной стадии развития «Я», когда произошло разделение себя и объекта и имеют место определенные объектные отношения, типичен для депрессивных расстройств);
|
|
3) обусловленные инстанцией «Сверх-Я» — наиболее зрелый Страх, связанный с уже оформившейся структурой «Я» и интервал изацией родительских запретов и моральных принципов (характерен для обсессивно-компульсивных расстройств).
Психодинамическая гипотеза относительно иррациональных Страхов — различных фобий — состоит в том, что внешне безобидный стимул ассоциируется с другим, — пугающим, Который, будучи вытесненным в бессознательное, остается Неопознанным, но усиливает реакцию на внешне нейтральный стимул. Психоаналитические наблюдения показывают, что у Многих пациентов с выраженными тревожными симптомами Часто обнаруживается в анамнезе сексуальное насилие или другие психотравмы, о которых пациенты вспоминают и решаются рассказать только в результате терапии. Так, авторами главы о тревожных неврозах в одном из руководств по психотерапии приводится пример женщины с выраженной фобией птиц, отец которой любил канареек и отличался инцестуозным поведением1 по отношению к ней в ее детстве (Fehm L., Margraf J., Senf W. — 2000). v
Пусковая ситуация может актуализировать существующий внутренний конфликт (в вышецитированном случае такой пусковой ситуацией стали отношения с женатым мужчиной). В результате актуализации конфликта возникает страх. Возможны два сценария его переработки: первый ведет к тревожному неврозу, второй — к фобическому. Если зрелые механизмы защиты (такие как вытеснение и сублимация) не срабатывают, то может возникнуть приступ паники, а затем развиться тревожный невроз. Кроме того, в случае отказа зрелых защит может наблюдаться смещение страха на нейтральный объект и это, согласно психоаналитической концепции тревожных расстройств, ведет к избеганию прежде нейтрального объекта и формированию фобии (в случае описанной выше пациентки состояние паники при виде птицы). Наконец, ипохондрические страхи в психоанализе объясняются смещением страха на внутренние объекты (органы) (см. рис. 4).
|
|
В современном психоанализе проводится следующее различение между фобией и тревожным неврозом: в случае фобии речь идет о парциальном дефиците «Я-структуры», так как срабатывает защита смещением — внутренний пугающий объект смеща-
1 Понятие инцестуозного поведения в семье трактуется в современных исследованиях достаточно широко — как соблазняющее, имеющее сексуальный оттенок, при этом инцеста в виде полового акта могло вообще не быть.
199
| Актуальный конфликт |
| |||||
| ' | ' |
| ||||
| Регрессия |
| |||||
| 1 | ' |
| ||||
| Внутренняя опасность |
| |||||
| \ |
| |||||
| Страх |
| |||||
| ' | ' |
| ||||
Сублимация | -^— | Защита | Вытеснение Ч | ||||
|
| ||||||
Регрессия | ^ | ^ | 1 | ||||
|
| Смещение страха i | |||||
|
| 2 | |||||
1 | ' | ' | ' | * | |||
Поломка защиты | Внешний объект | - - ■ ------------------------------------- ш Внутренний объект (орган) j | |||||
1 |
| 1 | |||||
Приступ страха | Избегание |
| |||||
1 | ' | г | ' | f | |||
Тревожный невроз | Фобия | Ипохондрия | |||||
Рис. 4. Психодинамическая модель тревожных расстройств (по Fehm L, Margraf J., Senf W. - 2000)
ется вовне и его избегание приносит освобождение от страха. В случае тревожного невроза речь идет о регрессии на основе дефицитарной структуры «Я»: вследствие его слабости не срабатывает защита от страха и он становится основным симптомом, при этом могут возникнуть его массированные атаки — паника.
Если классический психоанализ связывал тревожные расстройства преимущественно с конфликтами и травмами на ранних стадиях развития, то социальный психоанализ рассматривал в качестве первого источника тревоги конфликтные ценности и установки, существующие в современном мире. Хотя тревожные расстройства сравнительно недавно выделены в особую группу, еще К.Хорни увидела почву для их стремительного роста в западной культуре. Почву эту она увидела в глобальном противоречии между христианскими ценностями, проповедующими любовь и партнерские равные отношения и реально существующими жесткой конкуренцией и культом силы постиндустриального общества. Эту ценность тотальной соревновательности она
200
i формулировала в емкой фразе-лозунге американской семьи — ••Ьытъ на одном уровне с Джонсами».
Результатом ценностного конфликта становится вытеснение собственной агрессивности и ее проекция на других людей. Таким образом, собственная враждебность подавляется и приписывается окружающему миру, что и ведет, согласно К.Хорни, к резкому росту тревоги по двум причинам: 1) восприятие окружающего мира как опасного; 2) восприятие себя как неспособного этой опасности противостоять (вследствие запрета на агрессию, а значит, и на активное сопротивление опасности). Таким образом, запрет на агрессию при высокой конкурентности отношений — важный источник тревоги у «невротической личности нашего времени» (Хорни К. — 1993): необходимость расталкивать других локтями вступает в противоречие с христианскими ценностями дружелюбия и любви к ближнему. Таким образом, К.Хорни обращает внимание на культуральные источники тревоги, рассматривая в качестве источника тревоги внутренние, но социальные по своей природе конфликты.
|
|
Еще одним важным источником страха, по К.Хорни, является вытесненная агрессивность, или враждебность. При этом рассматривается не травма рождения с изначальным восприятием мира как враждебного, а неблагоприятные, отвергающие, холодные интерперсональные отношения. В силу беспомощности и полной зависимости ребенка от его социального окружения возникающая враждебность вытесняется или же по механизму отрицания собственной враждебности проецируется вовне. Таким образом, она приписывается окружающему миру, что вторично ведет к росту тревоги. Отрицание собственной враждебности связано также с соответствующими социальными нормами, с запретами «супер-Эго».
Запрет на агрессию делает человека более беззащитным перед лицом социальных опасностей в виде конкуренции и индивидуализма, что становится еще одним фактором роста тревоги. К.Хорни вводит также понятие базовой тревоги. Тревога и враждебность неразрывно связаны и образуют порочный круг: неблагоприятные, не дающие чувства безопасносности интерперсональные отношения в детстве ведут к базовой тревожности и враждебности, последняя под действием защитных механизмов проецируется на окружающих, усиливая базовую тревожность и т.д. В своей концепции неврозов характера К.Хорни выделила защитную тенденцию поведения, направленного «от людей», как способ защиты от тревоги. Этот тип характера описывается в современной классификации личностных расстройств как избегающая, тревожная личность (см. гл. 6).
В концепции Г. Салливена понятие «тревога» является таким же базовым, как понятие «либидо» в концепции З.Фрейда: это
201
динамическая сила, которая формирует личность и определяет, вырастим ли мы психически здоровыми или больными. Но если 3. Фрейд рассматривал тревогу как результат вытесненного сексуального по своей природе конфликта, то Г.Салливен, напротив, постулировал исключительно психологические механизмы развития тревоги. Он рассматривал ее как следствие снижения внутреннего благополучия и самооценки в результате нарушения в межличностном взаимодействии с ближайшим социальным окружением.
|
|
Он был глубоко уверен, что человек не может рассматриваться в изоляции от своего окружения. Более того, он считал, что основа человеческого существования заключается в его общественном характере и что человеческое развитие происходит в процессе интеракций с другими людьми. Г. Салливен не случайно определил психиатрию как науку о человеческих взаимоотношениях, так как все, что мы знаем о человеке, мы знаем в результате контактов с ним. Он различал страх (fear) как нормальную защитную реакцию на реальную опасность и тревогу {anxiety как патологическое состояние вследствие низкой самооценки и общего неблагополучия. С высоким уровнем тревоги он связывал практически все психические заболевания, специально не останавливаясь на проблеме тревожных расстройств.
Традиция, идущая от теории привязанности Дж. Боулби, значительно отошедшего от классического психоанализа, связывает повышенную тревожность с особым типом ранних взаимоотношений с матерью или замещающей ее фигурой. Согласно теории привязанности Дж.Боулби (см. т. 1, подразд. 7.1), разные типы связи с матерью ведут к дальнейшему устойчивому восприятию мира как враждебного и опасного или же, наоборот, относительно безопасного. Представители теории привязанности выделяют три типа привязанности к матери: 1) надежная {secure), 2) избегающая (avoidant)', 3) амбивалентная (ambivalent). Два последних типа ведут к повышенной тревожности и соответствующим проблемам в поведении и взаимоотношениях с окружающими. Главным источником тревоги Дж. Боулби считал страх утраты объекта, который проистекает из ненадежной привязанности или опыта вынужденной ранней сепарации с объектом. Одна из его книг так и называется — «Сепарация: тревога и гнев» (Bowlby J. — 1973).
Если Дж. Уотсон критиковал 3. Фрейда за его интерпретацию страхов маленького Ганса, то Дж. Боулби, в свою очередь, критиковал бихевиоризм за механистические причинные связи и игнорирование роли отношений привязанности в возникновении тревожных реакций. Он указывал на то, что в экспериментах с другим ребенком — маленьким Питером последовательница Дж.Уотсона М.К.Джонс, занимаясь угашением реакции страха,
202
не обратила никакого внимания на тяжелую атмосферу в семье Питера и на то, что в процессе экспериментов он привязался к одному из ассистентов, рядом с которым и становился менее пугливым (см. подробнее т. 1, подразд. 7.1).
Известная метафора «В меру хорошей матери» Д. Винникота опирается на теорию объектных отношений, согласно которой Нормальное развитие возможно в ситуации постоянного поиска баланса между опекой и автономией на каждом этапе развития ребенка. Как сверхопека, так и незащищенность препятствуют успешному решению задач, встающих на стадии сепарации и переходу к автономному функционированию. Нерешенные проблемы сепарации неизбежно ведут к росту тревоги.
Психоанализ долго игнорировал такое расстройство, как социальная фобия, хотя по распространенности и тяжести дезадаптации оно является лидером среди тревожных расстройств. В последнее десятилетие исследователи пытаются компенсировать этот пробел и создают теоретические модели, в основе которых лежат следующие моделирующие представления: 1) нар-циссичесская уязвимость как следствие дефицитарной «Я-кон-цепции» компенсаторно приводит к завышенным требованиям к себе (выраженному патологическому перфекционизму), которые по механизму проекции приписываются другим людям; 2) аффект стыда, вызванный динамикой конфликта между желанием быть признанным другими и страхом негативной оценки с их стороны — «игрой меняющихся позиций — взгляда на себя то со стороны,' то изнутри» (Jorashky P. — 1998. — S. 108).
Доминирование чувства стыда связывается с травматическими событиями в процессе развития, такими как физическое или сексуальное насилие, именно они согласно психодинамическим моделям могут приводить к хроническим социальным фобиям, неуверенности и страхам (Jorashky P. — 1998; Gabbard G.O. — 1992). Г. Габбард рассматривает симптомы социальной фобии как компромиссное образование между желанием выразить неприемлемые желания и фантазии, с одной стороны, и попыткой защититься от них — с другой.
Фантазии касаются внимания и признания со стороны других, они плохо осознаются, и практически сразу вытесняются чувством стыда, связанным с травматическим прошлым опытом желания внимания со стороны родителей. Такая динамика имеет место всякий раз, когда возникают ситуации с потенциальным риском обесценивания и унижения со стороны других (Gabbard G.O. — 1992). Чувство стыда тесно связано с чувством вины, которое возникает в связи с агрессивным напором, стоящим за желанием внимания. В этом смысле некоторые современные психоаналитики понимают социальный страх как результат проекции «супер-Эго» на окружающих людей. К. Цербе (Zerbe J. — 1994) рассма-
203
тривает динамику стыда как следствие разрыва между дефици тарным и идеализированным «Я».