Занятие №1. Психосоматические расстройства

Введение

Психосоматическая медицина – научно-практическое направление медицины, исследующее роль психосоциальных факторов в этиологии, патогенезе и динамике соматических заболеваний и использующее полученные знания в их профилактике и терапии.
В более широком смысле психосоматическая медицина понимается как медицина, реализующая комплексный биопсихосоциальный подход к больному, учитывающая своеобразие взаимодействия (взаимозависимостей) психического и соматического в норме и при патологии.
При рассмотрении психосоматического аспекта этого взаимодействия исследуются, например, роль острого или хронического эмоционального стресса в развитии соматического заболевания; роль личностных особенностей и особенностей семейных взаимоотношений в развитии соматической патологии; влияние эмоциональных состояний на течение заболевания; влияние отношения к болезни (внутренней картины болезни) и личностных особенностей на успешность преодоления стресса болезни, добросовестность в выполнении медицинских рекомендаций, в целом на результаты терапевтического процесса и т.п.
При изучении соматопсихического аспекта зависимостей между психическим и соматическим в центре внимания могут находиться психические нарушения вследствие нейротоксических эффектов соматического заболевания; закономерности многоуровневого отражения заболевания в психике больного (механизмы формирования внутренней картины болезни); особенности формирования личности и системы ее ценностных ориентаций в ситуации хронической болезни (изменение иерархии мотивов и ценностей в связи с угрозой базовым потребностям; переосмысление ценности здоровья и духовных ценностей; изменение системы отношений) и т.п.

Представление о сложных соотношениях между психическим и соматическим, обеспечивающих функционирование человека, отражено в понятии кольцевых психосоматических-соматопсихических зависимостей. Примеры подобных зависимостей многообразны. В частности, установлено, что депрессия повышает вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний, ухудшает медицинский прогноз за счет сопутствующих нейроэндокринных изменений, снижения приверженности больного лечению, повышения напряженности и стрессогенности взаимоотношений в его семье, затруднения взаимодействия с врачом и т.д. С другой стороны, сами соматические заболевания, приводя к системным физиологическим, биохимическим сдвигам в организме, выступая в качестве источника эмоционального стресса и психотравмы, способствуют развитию депрессии и в целом ухудшают прогноз при уже имеющихся психических нарушениях.
Взаимосвязь между психическим и физическим (соматическим) является естественным интегрирующим механизмом функционирования человека. Однако наибольшее внимание психосоматические и соматопсихические соотношения привлекают тогда, когда они сопряжены с проявлениями болезни – патологическими феноменами. В «психосоматической медицине», соматопсихиатрии и неврозологии выделяю следующие виды психосоматических и соматопсихических нарушений:
1. Психосоматические расстройства – соматические нарушения, возникающие вследствие воздействия комплекса психосоциальных факторов при наличии биоконституциональной предрасположенности.
2. Нозогенные расстройства – патологические личностные реакции на психотравмирующий факт болезни и ее последствий.
3. Ятрогенные расстройства – эмоционально-личностные расстройства, развивающиеся в связи с неосторожными замечаниями врача и проявляющиеся преимущественно неправильным интерпретированием симптомов и уверенность в наличии серьезного заболевания.
4. Соматогенные расстройства – психические нарушения, развивающиеся вследствие нейротоксического эффекта соматического заболевания.
5. Психические расстройства, осложняющиеся соматической патологией (например, алкоголизм, расстройства пищевого поведения).
6. Соматоформные расстройства – психические расстройства, проявляющиеся соматическими жалобами, которые не имеют объективно регистрируемой органической основы либо по своей тяжести и устойчивости не соответствуют выявляемым соматическим расстройствам.
7. Диссоциативные (конверсионные) расстройства движений и ощущений – психические расстройства, проявляющиеся нарушением двигательных и сенсорных функций, которые имитируют органическую патологию и не могут быть объяснены структурным поражением нервной системы.

Необходимо также учитывать такой вариант соотношений соматических и психических нарушений, когда психическое расстройство провоцируется соматическим заболеванием, то есть, манифестирует или обостряется на фоне соматической патологии. Соматические жалобы также могут отмечаться при любых психических расстройствах, в структуре психопатологических синдромов как невротического, так и психотического уровней.

Занятие №1. Психосоматические расстройства

Психосоматические расстройства – соматические заболевания, в патогенезе которых существенную роль играют психосоциальные факторы.
В настоящее время, когда общепризнанным является наличие психосоциальных предпосылок (например, поведенческих факторов риска, эмоциональных расстройств, хронического стресса) для любого соматического заболевания, приписывание отдельным соматическим расстройствам статуса «психосоматических» считается некорректным, поскольку при этом создается ложное впечатление, что другие заболевания развиваются независимо от действия психосоциальных факторов.
Однако в ряде случаев роль психосоциальных факторов в развитии и динамике соматического заболевания становится настолько существенна, что без их учета эффективное лечение соматического расстройства оказывается невозможным. В таких случаях говорят о «психосоматическом варианте» развития заболевания. В МКБ-10 наличие выраженного и специфического психосоматического компонента заболевания фиксируется кодом F54 – «Психологические и поведенческие факторы, связанные с нарушениями или болезнями, классифицированными в других рубриках».
В рамках классической психосоматической традиции к психосоматическим заболеваниям относят большинство хронических соматических расстройств, прежде всего следующие (так называемую «психосоматическую семерку»):
* Гипертоническая болезнь (артериальная гипертония);
* Ишемическая болезнь сердца;
* Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстно кишки;
* Язвенный колит;
* Бронхиальная астма;
* Нейродермит;
* Гипертиреоз.

Общие признаки психосоматических расстройств:
1. Хроническое течение.
2. Значительная роль психического стресса в проявлении, развитии и динамике заболевания.
3. Преморбидные характеристики личности больного, определяющие эмоциональную лабильность, трудности в межличностных взаимоотношениях, недостаточность навыков эффективного преодоления стресса и др.
4. Недостаточная эффективность традиционных схем и методов лечения соматической патологии.
5. Положительный эффект при применении психофармакотерапии и психотерапии.

Выделяют следующие варианты развития психосоматического заболевания (Ю.М. Губачев):
* Ситуационный (первично-психогенный) вариант. Характеризуется ведущей ролью в патогенезе заболевания длительно воздействующих психотравмирующих условий.
* Личностный вариант. Определяется приоритетным значением в патогенезе заболевания личностных особенностей больного, связанных с эмоциональной лабильностью, склонностью к затяжным и сверхинтенсивным эмоциональным реакциям.
* Церебральный вариант. Характеризуется важной ролью органических нарушений центральной нервной системы, обусловливающих недостаточность регуляторных механизмов эмоциональных переживаний и, соответственно, специфические («органические») особенности эмоционального реагирования: застойность, ригидность, вязкость, инертность эмоциональных процессов, тенденция к саморазвитию аффекта.

1.1.Психосоматические концепции
Условно можно выделить три направления в исследовании психосоматической проблемы:
1. Психодинамическое / характерологическое
2. Психофизиологическое
3. Интегративное.
В историческом аспекте можно выделить следующие основные направления развития психосоматической медицины:
I. Несистемные (однолинейные) концепции:
1. Психоаналитические конципции:
- Freud S. (1895): "Конверсионная модель" психосоматических расстройств на основе истерического паралича руки, дисбазии, анестезии, аффективного приступа;
Согласно З. Фрейду, вытесненные в подсознание недопустимые для личности стремления посредством защитного механизма конверсии находят свою реализацию в виде болезненных симптомов, которые прямо или символически удовлетворяют блокированную потребность.
- Alexander F. (1951): Теория "специфичности интрапсихического конфликта";
Ф. Александер полагал, что выбор органа обусловлен характером подавляемых или вытесненных стремлений или переживаний вследствие специфических интрапсихических конфликтов. Этот выбор опосредован реакцией вегетативной нервной системой: при хроническом подавлении определенных эмоций происходит активация симпатической или парасимпатической нервной системы, что повышает вероятность развития соматических заболеваний. Так, например, к расстройствам сердечно-сосудистой системы предрасполагает хроническое подавление гнева, а тревога, вызванная фрустрированной потребностью в любви повышает вероятность развития бронхиальной астмы и расстройств ЖКТ.
- Brautigam W., Christian P. (1986): Современный подход к конверсионной теории в психосоматике.
Согласно современному взгляду на развитие психосоматических расстройств, по мнению W. Brautigam, P. Christian (1986), для конверсии характерны:
1. Прямой переход из психической сферы в соматическую;
2. Удержание вне сознания вытесненной либидозной энергии, ее переход в соматическую иннервационную энергию;
3. Возникновение физических симптомов, символически выражающих содержание бессознательных переживаний и таким образом доступных для толкования;
4. Появление симптомов, относящихся к сфере произвольной моторики и сенсорных функций;
5. Связь классической конверсионной симптоматики с сексуальным конфликтом.
2. Характерологически- ориентированные концепции:
- Гиппократ, Гален (IV в. до н.э.): Сродство темпераментов с определенными заболеваниями;
Впервые Гиппократом и Галеном было выявлено сродство темпераментов по отношению к определенным болезням. Так, считалось, что сангвиникам свойственны расстройства кровообращения, холерикам и меланхоликам – заболевания печени, флегматикам – желудочно – кишечная патология.
- Кречмер Э.Г. (1924): Связь типов темпераментов с соматической патологией;
Направление Гиппократа и Галена получило свое развитие в ХХ веке. В 1924 г. Э. Кречмер находил склонность у лептосомов к легочному туберкулезу, язве желудка; у пикников – к ревматизму, атеросклерозу, печеночным болезням; у атлетов – к эпилепсии, мигрени.
- Dunbar F. (1943): Теория "личностного профиля": описаны профили личности для 8 заболеваний: ревматоидный артрит, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, бронхиальная астма, язвенная болезнь и др.
F. Dunbar на основании изучения социально-психологического анамнеза более полутора тысяч пациентов сделала вывод об общности личностных черт у больных с одинаковыми диагнозами (как правило, хроническими заболеваниями). Согласно ее концепции, каждому психосоматическому заболеванию соответствует определенный тип личности, специфическая констелляция личностных черт, «личностный профиль» (например, коронарный, язвенный тип личности и т.д.).
- Friedman M., Rosenman R. (1960): Понятие А- и Б- типов личности; понятие о чрезмерно усиленных реакциях поведения при данных типах.
Концепция поведения типа А. Поведенческий тип А («коронарный тип») как фактор риска ишемической болезни сердца был описан американскими кардиологами Friedman M., Rosenman R., (1959). Тип А включает следующие характеристики, проявляющиеся в поведении:
* амбициозность;
* агрессивность;
* соревновательность;
* нетерпеливость.
Противоположным типу А является тип Б, который характеризуется выдержанностью, неторопливостью, отсутствием тенденции к соперничеству, гибкостью, уравновешенностью. В масштабных проспективных исследованиях было показано, что наличие поведения типа А в 2 раза повышает вероятность развития ишемической болезни сердца. В 1981 году Национальный институт США по исследованию сердца, легких и крови (National Heart, Lung and Blood Institute) официально признал поведение типа А фактором риска ишемической болезни сердца.
3. Психофизиологические теории
основаны на систематических психофизиологических проверках, объясняющих специфичность болезней. Они появились вслед за психоаналитическими и характерологически- ориентированными теориями:
- Wolff H. (1946): Специфичная реакция конкретного органа на стресс, концепция "специфичности личности по способу функционального ответа";
H. Wolff отрицал существование константной и очерченной психосоматической специфичности личностного конфликта, считал, что специфичным в психосоматическом заболевании является способ функционального ответа на стресс. Опираясь на идеи H. Selye, он утверждал, что каждому человеку свойственен определенный набор физиологических реакций, возникающих в ответ на стрессовые воздействия и определяемых наследственными факторами. Автор рассматривал психологические, физиологические, поведенческие изменения как сопутствующие друг другу реакции на стресс.
- Richmond J. B., Lustman S. L. (1955): Концепция индивидуальных различий в реагировании вегетативной нервной системы.
II. Системные концепции:
1.Теории Эго-психологии:
- Ruesh H. (1948): Теория инфантильной личности, проявляющаяся в детских способах мышления, чувствования и поведения;
В исследованиях J. Ruesch впервые ведущим фактором развития психосоматического заболевания признано наличие инфантильности личноти. Автором дано описание инфантильной личности как зависимой, пассивной, с детскими способами мышления, завышенным уровнем притязаний, пассивной агрессивностью, тенденцией реагировать действиями.
- Schur H. (1955): Теория десоматизации – ресоматизации;
Суть теории состоит в том, что если в младенчестве человек реагирует на нарушения гомеостаза с помощью физиологических механизмов. Не обладая достаточно дифференцированной психической структурой, то в дальнейшем, с развитием Эго, реакции становятся более психическими, возникает их ментальное отражение, контроль побуждений, эмоций. Описывая данный процесс, автор назвал его процессом десоматизации. На фазе десоматизации человек относительно независим от непроизвольных средств разрядки побуждений. В стрессовых ситуациях происходит активизация бессозательных конфликтов и возможна регрессия Эго на более раннюю фазу с формированием соматических нарушений. Этот регресс Эго под воздействием психотравм был назван процессом ресоматизации.
- Sifneos P. E., Nemiah J. C. (1967): Концепция алекситимии;
Sifneos, N. Nemiah (1967) описали специфическую личностную особенность больных психосоматическими расстройствами, характеризующуюся недостаточной дифференцированностью и осознанностью сферы чувств и эмоций. Авторами был введен термин алекситимия (букв. с греч. «нет слов для чувств»). Алекситимия рассматривалась ими как фактор риска психосоматических расстройств. При выраженной алекситимии отмечаются:
* трудности в распознавании, описании и выражении эмоций и чувств;
* трудности в разграничении чувств и телесных ощущений, склонность описывать эмоции с точки зрения телесных ощущений и поведенческих реакций;
* нарушение способности к символизации, проявляющееся в частности бедностью воображения;
* ориентированность на внешние события, а не внутренние переживания.
Изначальная интерпретация этого феномена осуществлялась преимущественно с психодинамических позиций: вследствие действия примитивной психологической защиты вызванное стрессом соматическое возбуждение не получает психической переработки и не приобретает психического содержания, а потому сразу трансформируется в соматический симптом.
Впоследствии алекситимия стала предметом исследования на социо-культуральном, когнитивно-психологическом, нейропсихологическом, психофизиологическом уровнях. Были выявлены некоторые нейроанатомические и нейрофизиологические особенности лиц с высоким уровнем алекситимии, предположительно объясняющие характерные для них трудности в эмоциональной регуляции и переработке эмоционально окрашенной информации. Большинство исследователей склоняется к точке зрения, что алекситимия является относительно устойчивой, частично генетически обусловленной характеристикой. Многие авторы также указывают на возможность развития вторичной алекситимии при психических расстройствах.
- Taylor G. (1987): Алекситимия как психоаналитическая проблема; концепция соматизации как несовершенного типа защиты "Я";
- Былкина Н.Д. (1997): Теории влияния самооценки и уровня притязаний личности на развитие психосоматозов.
Автором было выявлено, что несоответствие между оценкой своих возможностей и уровнем притязаний способно играть немаловажную роль в запускании ряда патологических процессов, приводящих в итоге к развитию язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Этот результат подтверждает перспективность анализа механизмов активности личности в контексте психосоматической проблематики.
III. Гомеостатические теории:
1.Теории патологии раннего развития:
- Holliday J.L. (1948): Конфликты раннего детства с последующими расстройствами в более зрелом возрасте;
- Erikson E. N. (1971): Теория формирования различных способностей на основе развития органов;
- Ammon H. (1981): Теория "нарушения симбиоза";
Автор считал, что нарушения здорового симбиоза приводят к первичному дефициту "Я" ребенка. "Психосоматогенная" мать либидозно (энергетически) реагирует только на телесные потребности ребенка или обращает на него внимание в тех случаях, когда он болен. Взаимодействие с матерью теперь начинает осуществляться через психосоматический симптом. С ребенком обходятся как с вещью, а не как с личностью; и симптом заполняет провал "Я". Психосоматическое заболевание имеет двойную функцию. С одной стороны, оно позволяет матери поддерживать с ребенком такую форму контакта, которая находится в созвучии с его бессознательными страхами и запросами. С другой – оно позволяет ребенку, приспособившемуся к бессознательному конфликту матери, создать себе мост для контакта. Таким образом, психосоматическое заболевание во взрослом состоянии становится выбранным средством контакта, регрессией к раннему опыту.
- Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В. (1990): Теория нарушения основных сфер жизнедеятельности семьи как источника психической травматизации личности.
Авторы в качестве источника психической травматизации личности, приводящего к психосоматическим заболеваниям, видели нарушения основных сфер жизнедеятельности семьи, в которой растет и развивается ребенок. Авторы отметили, что от типа отношений в родительской семье зависит возникновение у него психосоматических расстройств.
2. Теории объективных отношений:
- Engel G. L. (1962): Реакции сохранения – ухода или потери "ключевой фигуры"; модель потери или угрозы потери объекта привязанности;
Автор показал, что такие тяжелые соматические заболевания как лейкемия, язвенный колит у взрослых и детей часто развиваются вслед за потерей "ключевой фигуры", игравшей наибольшую роль в жизни человека. G. Engel выдвинул идею о том, что психосоматические больные используют "ключевую фигуру" как средство, жизненно необходимое им для успешной адаптации.
- Taylor G. (1987): Психобиотическая модель заболевания.
Согласно этой концепции, физическое здоровье зависит от способности регулировать сложные физиологические и биохимические процессы.
3. Неройгуморальные теории:
- Cannon W. B. (1932): Теории вегетативного сопровождения эмоций;
W.B. Cannon (1932) – эмоции эволюционно представляют собой психофизиологическую реакцию на стрессовое событие, подготавливающую организм к одному из двух типов реакции: борьбы (гнев) или бегства (страх). В современных условиях физиологически эти реакции не претерпели изменений, однако полностью лишились своего моторного компонента, оставаясь представленными в виде переживаний и соматовегетативных реакций. Последние могут быть источником нарушений со стороны внутренних органов.
- Selye H.(1953): Концепция "общего неспецифического синдрома адаптации;
Описанный W.Cannon симптомокомплекс соответствует первой стадии развития стресса по Г. Селье – стадии тревоги. Г. Селье рассматривал стресс как общий синдром адаптации – неспецифическую реакцию организма на любой значимый раздражитель. В своем развитии эта реакция проходит три стадии:
1. Стадия тревоги (непосредственной реакции на воздействие).
2. Стадия резистентности (эффективного сопротивления стрессору и/или адаптации к его воздействию).
3. Стадия истощения (нарушения адаптации вследствие истощения адаптационно-компенсаторных ресурсов).
Г. Селье описал нейроэндокринные изменения, характерные для каждой из стадий.
В настоящее время считается, что состояние стресса обеспечивается преимущественно следующими взаимодействующими системами:
* Симпатоадреналовая система. Отвечает за реакцию «борьбы-бегства». Активация симпатической нервной системы обеспечивает мобилизацию организма, готовность к действию. Резкое увеличение концентрации катехоламинов при активации симпатической нервной системы приводит к сужению сосудов кожи и почек, расширению коронарных сосудов, сосудов скелетных мышц, гладкой мускулатуры внутренних органов и др.
* Гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальная ось (гипоталамус – гипофиз – кора надпочечников) Активизируется при более длительном стрессогенном воздействии и определяет более сложные нейрогормональные изменения. Конечным продуктом реакций по этой оси являются глюкокортикоиды и минералокортикоиды. Наиболее важную роль в развитии стрессовой реакции играет глюкокортикоид кортизол («гормон стресса»). Кортизол обладает катаболическим действием, стимулирует превращение белков в углеводы, приводит к повышению концентрации глюкозы в крови, регулирует образование и распределение жиров, способствуя гиперлипидемии и гиперхолестеринемии, подавляет клеточный и гуморальный иммунитет.
Хронический стресс оказывает преимущественно негативное влияние на функции организма, что обусловливает повышение вероятности развития соматических заболеваний.
- Lazarus R.S. (1976): Расстройства как результат взаимодействия между личностью и окружением; теория процессов совладания" (копинг – механизмов);
Характер и выраженность психосоматических нарушений определяются структурой личности, ее системой ценностей, мотивациями и способностями. Ожидания и действия по-разному переживаются людьми в зависимости от их веры в собственные возможности, от удовольствия, доставляемого от деятельности, или честолюбия. Процессы совладания с ситуацией, или копинг- процессы (совокупность процессов, происходящих в личности и направленных на достижение адаптации к стрессу, контроля над ними, сохранения деятельности на фоне стресса), определяются личностными особенностями и значением ситуации для человека. Процессы совладания являются частью аффективной реакции, и от них зависит сохранение эмоционального гомеостаза.
- Peseschkian N. (1977): Психосоматическое расстройство как результат односторонней переработки конфликта через реакцию "бегство в тело";
- Коркина М.В., Морилов В.В. (1998): Теория "системных психосоматических циклов".
Ведущим механизмом развития психосоматического заболевания, по мнению авторов, является формирование через этап психосоматических реакций моно- и полисистемных психосоматических циклов, ответственных за образование первичных и вторичных психосоматозов в рамках единого психосоматического континуума. На фоне невротической депрессии вначале формируется первичный психосоматоз, в котором происходит количественное увеличение психосоматической патологии в рамках единой пораженной системы. В дальнейшем, по мере транформации моносистемного психосоматического цикла в полисистемный, за счет феномена "послестрессовой психологической беззащитности"формируется вторичный психосоматоз, включающий в себя психосоматическую патологию других органов и систем.
4. Физиологические теории:
- Павлов И.П. (1903): Теория рефлекторной основы психической деятельности;
И.П. Павлов при изучении механизмов пищевого рефлекса показало влияние факторов внешней среды через ЦНС на вегетативные функции и послужило толчком условно-рефлекторного моделирования психосоматических заболеваний.
- Jackson H. (1931): Функциональная модель центральной нервной системы с иерархией физических и психических активностей;
- Быков К.М. (1947): Сигнализация с внутренних органов может включаться в общие механизмы условно- рефлекторной интегративной деятельности мозга;
- Быков К.М., Курцин И.Т. (1960): Гипотеза о кортико-висцеральном происхождении психосоматических расстройств;
К.М. Быков, И.Т. Курцин – доказали экспериментально влияние интерорецепции на функции коры и ствола головного мозга. Было сделано предположение, что пусковым механизмом психосоматических заболеваний являются как факторы внешней, так и внутренней среды, а также нарушения экстеро- и интерорецепции, приводящие к дисбалансу процессов возбуждения и торможения в головном мозге.
- Harris J.W. (1962): Психосоматические расстройства связаны с деятельностью гипоталамо-гипофизарной системы с ретикулярной формацией ствола мозга.
Современные концепции в области психосоматики.
Психосоматическое направление активно развивается в последние десятилетия в медицине и клинической психологии.
Новую клиническую гипотезу относительно механизмов формирования психосоматических расстройств выдвинули А.Б. Смулевич и соавт (1999). В соответствии с ней формирование системы психосоматических соотношений рассматривается не в аспекте однонаправленного (психо- и соматоцентрический вектор) влияния психических или соматических факторов, а с учетом их взаимодействия. Выдвинутая авторами гипотеза рассмотрена на модели взаимодействия личности (как характерологической или патохарактерологической структуры) и соматических заболеваний. При этом анализируются наиболее типичные варианты такого взаимодействия, реализующегося как на психологическом (внутренняя картина болезни), так и на клиническом (нозогенные реакции – психогенные реакции, возникающие в связи с соматическим заболеванием, выступающие в качестве психотравмирующего события и относящихся к группе реактивных состояний) уровне. Среди основных факторов нозогенных реакций отмечены "семантика" диагноза, клинические особенности заболевания, ограничения, налагаемые соматическим страданием на бытовую и профессиональную деятельность. Авторы отмечают, что исследование психосоматических соотношений требует разработки специальных методологических подходов, предусматривающих отказ от традиционной систематизации личностных расстройств и проявлений соматических заболеваний.
1.2. Интегративный подход в психосоматике
При интегративном подходе здоровье и болезнь рассматриваются в контексте сложного биопсихосоциального взаимодействия. В интегративных моделях подчеркивается многофакторность этиологии и патогенеза любого заболевания, необходимость рассмотрения его с системных позиций. Представители этого направления делают акцент на исследовании психосоматических и соматопсихических соотношений в контексте функционирования сложно организованной системы, взаимодействующей с окружающим миром в его многообразных проявлениях.
2.1. Артериальная гипертония.
В настоящее время критериями АГ считают стойкое повышение в течение 6 – 8 недель систолического давления до 140 мм рт.ст. и более и/или диастолического до 90 мм рт. Ст. и более (Моисеев В.С., Сумароков А.В., 2001). Эссенциальная АГ (гипертоническая болезнь) – заболевание сердечно- сосудистой системы, развивающееся вследствие первичной дисфункции высших сосудорегулирующих центров и последующих нейрогуморальных и почечных механизмов, характеризующихся артериальной гипертензией, функциональными, а при выраженных стадиях – органическими изменениями почек, сердца, ЦНС (Кушаковский М.С., 1982). К числу психосоматических заболеваний относится только эссенциальная АГ, причем доля больных с этой патологией составляет 90- 95 % среди всех больных с АГ (Kaplan N., 1997).
Предрасполагающими факторами являются: систолическая лабильность артериального давления, склонность к ситуативным реакциям повышения артериального давления, избыточный вес, гиподинамия, семейная отягощенность по сердечно-сосудистым заболеваниям.
Стрессовые воздействия. Выявлены взаимосвязи артериальной гипертензии с ситуациями, в которых возникают: постоянная аффективная напряженность, тревога, страх, беспокойство, растерянность перед лицом независящей от человека ситуации; скрытый гнев и подавленные агрессивные тенденции, направленные против каких-то конкретных лиц; страх потерять чье-то расположение, признание, потерять работу и лишиться продвижения по службе; ощущение хронической нехватки времени; непрерывный контроль над внешними проявлениями своих чувств (по данным Ванчаковой Н.П. и соавт., 1996).
Особенности личности. Характерны сдерживание эмоций, чрезмерно адаптивное, уступчивое, ориентированное на социальный успех, пассивное, избегающее конфликтов поведение, измененное восприятие конфликта, отрицание стресса в ситуации напряжения. На фрустрацию реагируют фиксацией самозащиты и чувством преобладания препятствий, снижением уровня мотивации на достижения и уровня социальной защищенности, нарастанием страха неудачи.
2.2. Ишемическая болезнь сердца (стенокардия, инфаркт миокарда).
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – это недостаточность коронарного кровотока, обусловленная стенозирующим атеросклерозом венечных артерий сердца или реже спазмом и/ или пристеночным или обтурирующим тромбозом (Моисеев В.С., Сумароков А.В., 2001).
Предрасполагающими факторами являются: мужской пол, повышение содержания холестерина в крови, повышение активности свертывающих при одновременном угнетении активности противосвертывающих компонентов крови, гипертония, сахарный диабет, ожирение, злоупотребление никотином, гиподинамия, наследственная предрасположенность.
Стрессовые воздействия. Характерными пусковыми являются социальные ситуации, в которых возникает переживание потери объекта. Такие ситуации включают межличностные разочарования с выраженным чувством расставания, потери, глубокой обиды, лабильное самовосприятие, имеющее отчетливую депрессивную окраску (по данным Ванчаковой Н.П., 1996).
Особенности личности. Характерны энергичность, честолюбие, целеустремленность, деятельность, стремление к соревнованию, соперничеству, идентификации себя с работой, ощущение нехватки времени, неспособность отдыхать и расслабляться (поведение типа А). Открытость и доступность контакту в поведении, сочетается с противоположной установкой, прежде всего страхами, связанными с ригидностью поведения в целом. Ситуации перегрузки и конфликтов они пытаются решать призывами к себе самим больше торопиться, быть еще сильнее и совершеннее.
2.3.Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
Язвенная болезнь (ЯБ) – хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с образованием дефекта слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, склонное к прогрессированию, с вовлечением в патологический процесс других органов системы пищеварения (Минушкин О.Н. и др., 1995).
Предрасполагающими факторами являются: склонность к неожиданным реакциям интенсивной перистальтики желудка и пилороспазму во фрустрирующих ситуациях. Увеличение числа обкладочных клеток, гиперпродукция гастрина, пепсина, гиперфункция n.vagus, дефицит фукозы, соматостатина, эндорфинов, простагландинов, Д-клеточная недостаточность, 1(0) и 2(А) группа крови, инфицированность Хеликобактер пилори, наследственная отягощенность по язвенной болезни. Двенадцатиперстную кишку делает мишенью психосоматических нарушений ее гипермоторика, повышение в ней давления во время страха, гнева, эмоционального напряжения.
Стрессовые воздействия. Помимо ситуаций, связанных с перечисленными выше типами конфликтов, так же, по данным литературы, фактором риска могут считаться перемещения и переезды за пределы привычного жизненного пространства. Так, среди мигрантов язвенная болезнь встречается достоверно чаще, чем другие заболевания (по данным Ванчаковой Н.П. и соавт, 1996).
Особенности личности. Выделяют три типа личности язвенных больных, связанных с фрустрацией потребности в любви, характерной по психоаналитическим понятиям для данной патологии. Псевдонезависимые – любовь, отношения, основанные на эмоциональной теплоте в их представлении делают человека слабым, зависимым и, следовательно, неприемлемы с точки зрения позитивного восприятия себя. Заболевание воспринимается как угроза образу Я и, следовательно, отношение к нему, как правило, анозогностическое. Пассивнозависимые – характерно стремление к зависимости, эмоциональным отношениям, тесно связанное со значимой фигурой в своем окружении. Проблемы во взаимоотношении их с последней являются пусковыми в развитии заболевания. Болезнь может быть источником восстановления отношений со значимой фигурой или установлению новых – с врачом. Отношение к болезни гипернозогностическое. Тираничные – наиболее незрелы. Характерно стремление к удовлетворению всех потребностей с минимальными затратами и без задержек, что приводит к конфликтам с окружением и возникновению заболевания.
2.4. Язвенный колит
Предрасполагающими факторами являются: женский пол. Генетически обусловленная предрасположенность диффузной эндокринной системы к формированию блока отдельных иммунных механизмов местного иммунитета слизистой толстой кишки и общего иммунитета. Снижение уровня андрогенов, дисбаланс эстрогенов и прогестерона. Особенности вегетативной нервной системы: преобладание влияния эрготропного отдела. Кишечная инфекция как запускающий фактор.
Стрессовые воздействия. Наиболее патогенными являются ситуации потери отношений, которые возникают в результате смены привычного окружения, изменений на работе, утраты близких. Заболевание рассматривается как эквивалент реакции печали, возникающей в ситуации потери значимых отношений (по данным Ванчаковой Н.П. и соавт., 1996).

Особенности личности. Характерны склонность к самообвинению, повышенная эмоциональная ответственность, вера в невозможность изменений, ожидание одобрения от других, низкая самооценка, чрезмерная чувствительность к собственным неудачам и сильное стремление к зависимости и опеке. Больные отличаются достаточно выраженным инфантилизмом, часто стремятся к успеху при сниженных физических возможностях, повышенно пунктуальны, обязательны, конформны, нерешительны, имеют узкий круг привязанностей, стремление к интеллектуализации, жесткое отношение к моральным нормам. Потеря отношений с ключевой фигурой переживается на бессознательном уровне как угроза собственному существованию.
2.5. Бронхиальная астма.
Бронхиальная астма – хроническое рецидивирующее заболевание с преимущественным поражением бронхов, которое характеризуется их гиперактивностью, обусловленной специфическими (иммунологическими) и 9или) неспецифическими (неиммунологическими), врожденными или приобретенными механизмами, основным обязательным признаком которого является приступ удушья и (или) астматический статус – вследствие спазма гладких мышц бронхов, гиперсекреции и отека слизистой оболочки бронхов (Федосеев Г.Б., 1988).
Предрасполагающими факторами являются: женский пол. Возрастные особенности (заболевание или его предвестники чаще возникают у детей в первые 10 лет жизни). Бронхиальная астма относится к «комплексным генетическим заболеваниям», для которых ясен факт наличия генетического паттерна, но отсутствует какой-либо конкретный ген, нарушение функции которого было бы ответственно за развитие болезни. В число биологических дефектов, способствующих развитию бронхиальной астмы относят особенности иммунной системы: носительство антигенов В13, В21, В35. Большое значение имеет сочетание HLA локуса с кластером генов, кодирующих синтез цитокининов (локус g31 5-ой хромосомы). Повышенная чувствительность бронхов к ацетилхолину. Нарушение отрицательной обратной связи в системе гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников, которое приводит к истощению их резервных возможностей. Врожденные или приобретенные изменения респираторных органов (курение, воздействие бытовых аллергенов, вирусные респираторные инфекции беременных или на первом году жизни ребенка), которые коррелируют с гиперреактивностью бронхов, склонностью к нарушению взаимоотношений вдох-выдох в сторону затруднения выдоха. На клеточном уровне выявляются дефекты мембранно-рецепторного комплекса (особенно липидного матрикса), являющиеся причиной онтогенетической незрелости клеток (эритроцитов, лимфоцитов), наиболее ярко проявляющейся парадоксальными реакциями при проведении нагрузочных проб с адреноагонистами и адреноантагонистами.
Предполагается, что для больных бронхиальной астмой характерны:
* незрелость механизмов психологической защиты;
* неадекватный и нереалистичный образ собственного Я и семейного окружения;
* склонность к блокированию эмоциональных переживаний;
* низкий уровень осознавания актуальных эмоций и потребностей;
* инфантилизм, зависимость, потребность в формировании симбиотических отношений;
* недоразвитие собственной ценностной системы;
* выраженная коммуникативная ценность симптома бронхиальной астмы и тенденция к избеганию открытого обсуждения конфликтов. Зачастую сам симптом становится способом патологической адаптации к личностным конфликтам и конфликтам в микросоциальной среде.
Стрессовые воздействия. О преморбидных особенностях личности больных бронхиальной астмой говорить сложно, так как заболевание развивается чаще в возрасте становления личности. Для больных астмой характерно нарушение адекватного восприятия Я, снижение интеграции чувства Я и самодостаточности покоя и эмоционального комфорта, эмоциональная отгороженность, подозрительность. Выявлено, что больные бронхиальной астмой отличаются тем, что в условиях фрустрации состояние эмоционального напряжения, беспокойства, вины, тревоги уменьшают с помощью соматических симптомов – приступа астмы. В образовании такой взаимосвязи активно участвуют реакции подкрепления со стороны лиц значимого окружения, чаще родителей. Этот же механизм участвует в формировании истероидных черт личности в процессе заболеваний. Появление симптомов бронхиальной астмы приводит к изменению дистанции между членами семьи. Поэтому нередко заболевание выступает в качестве фактора, сближающего членов семьи (манипулятивный аспект заболевания). В качестве патодинамических факторов рассматриваются наличие у матерей больных астмой невротических черт и раннее нарушение больного с матерью, в которых выражен дефицит эмоционального и телесного контакта. Для родительских семей больных характерно наличие эмоционального лидера, доминирование одного из родителей и подчиненная позиция другого. В качестве пусковых рассматриваются ситуации, в которых возникает конфронтация «желания нежности» и «страха перед нежностью» и, как следствие, задерживаются эмоции и воздух. Выделяют четыре варианта механизмов нервно-психической провокации приступов бронхиальной астмы, при которых приступы позволяют:
* смягчить нереалистичные требования к себе (неврастеноподобный механизм);
* занять исключительное положение (истероподобный);
* уйти от необходимости выбора (психастеноподобный);
* разрядить конфликтную обстановку в семье (шунтовой) (по данным Ванчаковой Н.П. и соавт., 1996).
2.6. Нейродермит
Факторы предрасположения. В их группу включают повышенную чувствительность кожи, наклонность к аллергическим реакциям, семейную отягощенность по атопическим дерматитам и бронхиальной астме.
Особенности личности. Так как заболевание начинается в раннем детском возрасте, то можно говорить о личностных качествах, сопряженных с нейродермитом. Пациенты характеризуются пассивностью, недостаточностью коммуникативных процессов, трудностями в самоутверждении. Преобладают особенности тормозного или истероидного круга. В процессе заболевания возможно личностное развитие в сторону усиления астенических, тревожных, депрессивных, истерических черт.
Стрессовые воздействия. Структура и механизмы близки к тому, что выделено при бронхиальной астме.
2.7. Гипертиреоз
Факторы предрасположения. Женский пол. Средний возраст. Наследственная предрасположенность, особое состояние иммунной системы. Многодетность.
Особенности личности. Характерна постоянная готовность много трудиться, постоянно быть занятым. Своя жизнь воспринимается как испытание, которое надо выдержать, поэтому большая часть эмоциональных состояний включает страх. Свойственно стремление выдвинуться, достичь значимого положения в системе социальных отношений.
Стрессовые воздействия. Гипертиреоз часто развивается вслед за сильными переживаниями и острыми жизненными трудностями из-за смерти близких, несчастных случаев. В ряде случаев пусковым моментом или фактором, вызывающим рецидив, оказывается переживание утраты.

2.8. Сахарный диабет
Факторы предрасположения сахарного диабета 1 типа (ювенильного). Наследственная предрасположенность, иммунные нарушения.
Факторы предрасположения сахарного диабета 2 типа (сахарный диабет пожилых, ок. 90% всех больных сахарным диабетом). Наследственная предрасположенность, возраст после 50 лет, ожирение, хронический стресс, депрессия.
Стрессовые воздействия. Исследования свидетельствуют о важной роли хронического стресса в патогенезе сахарного диабета 2 типа. В отношении сахарного диабета 1 типа подчеркивается роль стресса как фактора, провоцирующего манифестацию заболевания. Само заболевание также является мощным стрессором, учитывая его неизлечимость, угрозу для жизни в связи с острыми осложнениями (гипогликемией, кетоацидозом), высокий риск инвалидизации вследствие поздних сосудистых и неврологических осложнений, необходимость постоянного лечения (в ряде случаев, заместительной инсулинотерапии), самоконтроля физического состояния и т.д.
Особенности личности. Согласно психодинамическому подходу для понимания психологических механизмов патогенеза сахарного диабета необходим анализ следующих тем, характеризующих клиническую картину заболевания:
* темы блокированной потребности в питании (невозможности усвоения пищи вследствие нарушения секреции инсулина или повышенной инсулинорезистентности тканей),
* темы саморазрушения (соотносящейся с аутоиммунными процессами при сахарном диабете 1 типа),
* темы блокированных страха и агрессии (соотносящейся с резким повышением уровня глюкозы в крови при реакции «борьбы и бегства»).
G.Rudolf (1970) следующим образом обобщает литературные данные о психосоматических концепциях возникновения диабета:
* В результате идентификации пищи с любовью блокирование этой эмоции приводит к переживанию состояния голода, которое усиливается независимо от приема пищи.
* Периодически актуализирующиеся неосознанные страхи, приводя к реагированию по типу «борьбы-бегства», обусловливают хроническую гипергликемию. Накопление неотреагированного эмоционального напряжения (тревоги и гнева), неосознанно возникающего в ответ на субъективно значимые раздражители, создает условия для нарушения регуляции углеводного обмена с тенденцией к гипергликемии.
* Внутриличностные конфликты и потребности компенсаторно удовлетворяются актом еды. Интенсивный аппетит и склонность к ожирению ведут к стабильной гипергликемии.
Центральное место в психодинамических интерпретациях этиологии сахарного диабета занимает тема неудовлетворенной потребности в материнской любви, которая в младенчестве отождествляется с питанием.
В рамках поведенческого и когнитивно-поведенческого подходов наибольшее значение при исследовании психологических механизмов развития сахарного диабета (прежде всего 2 типа) придается дезадаптивным стереотипам пищевого поведения, приводящим к ожирению (экстернальное, эмоциогенное питание).

Вопросы для самостоятельной подготовки:
1. Дать определение психосоматической медицины.
2. Понятие о кольцевых психосоматических-соматопсихических зависимостях (привести пример).
3. Перечислить классические психосоматические заболевания
4. Перечислить общие признаки психосоматических расстройств.
5. Перечислить варианты развития психосоматичекого заболевания (Ю.М.Губачев).
6. Перечислить психодинамические концепции развития психосоматических расстройств.
7. Понятие об алексетимии.
8. Дать описание типа личности А.
9. Перечислить психофизиологические концепции развития психосоматических заболеваний.
10. Стадии стресса по Г.Селье (суть нейроэндокринных изменений на каждой стадии).
11. Особенности личности, предрасполагающие к развитию гипертонической болезни.
12. Типы личности, предрасполагающие к развитию язвенной болезни.
13. Перечислить варианты механизмов нервно-психической провокации приступов бронхиальной астмы.
14. Факторы предрасположения и особенности личности, характерные для больных сахарным диабетом.

Контрольные задачи:
1. Больной 34 лет наблюдается гастроэнтерологом по поводу язвенной болезни желудка, последние 2 года обострений не отмечалось, ухудшение самочувствия около 10 дней назад – характерные боли, плохо спит, днем – сонлив, рассеян, раздражителен, быстро устает, плохо справляется с работой. Живет один, около полугода назад развелся с женой, отношения с бывшей семьей не поддерживает. В беседе аффективный фон ровный, несколько замкнут, жалоб эмоционального характера не предъявляет.
Какие личностные особенности пациента можно предположить? В какой психопатологический синдром укладываются жалобы? Рекомендации по терапии.
Комментарии: Личностные особенности см. «особенности личности больных с ЯБ», важен психотравмирующий фактор (изменившаяся семейная ситуация, длительный период одиночества). Перечисленные жалобы укладываются в астенический синдром (скорее, в варианте астено – невротического или астено – депрессивного). Кроме препаратов гастроэнтерологического профиля к терапии рекомендовано: Эглонил (сульпирид, бетамакс, просульпин) 100 – 200 мг в сутки в дневное время, атаракс 25мг или фенибут 25 мг вечером курсом – месяц.
2. Больная 48 лет, отмечает, что успешна в работе, стабильная семейная ситуация, обратилась к терапевту с жалобами на подъемы артериального давления до 160\90 мм рт ст, головные боли, головокружение. Подъемы АД с психо – эмоциональными нагрузками не связывает. Испугана колебаниями АД, многократно в течении дня его измеряет, аппараты для измерения АД приобрела для дома, для работы, носит с собой в транспорте, на улице. Стала тревожна, ранима, обидчива, ждет повышения АД, убеждена в наступлении негативных последствий этого (инфаркт, инсульт).
Какие личностные особенности можно ожидать у пациентки? Какие психопатологические симптомы формируются? Какие психосоматические
механизмы колебания АД можно предположить? Чем дополнить традиционную антигипертензивную терапию?
Комментарии: См. «особенности личности при эссенциальной гипертонии» и «этап функциональных расстройств» в клинической картине. Формируются тревожно – фобический и тревожно – ипохондрический синдромы, имеет место астеническая симптоматика. К терапии: сонапакс 20 – 40мг\сут или грандаксин 100мг\сут днем и феназепам на ночь 0,5 мг, при отсутствии эффекта через 10 – 14 дней целесообразна терапия антидепрессантами (коаксил 37,5 мг\сутки, леривон 30 мг\вечером, пароксетин 20 мг утром и др.