2020-04-20
77
ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
- Стенокардия напряжения III функционального класса (в течение 3-х лет).
Принимает сустак 1 таблетку 1 раз в день.
Приступы загрудинных болей снимает приёмом нитроглицерина.
- Гипертоническая болезнь (с 1985 г.). АД повышается до 200/110 мм. рт. ст.
Принимает капотен 0,25 мг 3 раза в день.
ПРИВЫЧНЫЕ ИНТОКСИКАЦИИ
Не курит, алкоголь употребляет умеренно. Крепким чаем, кофе не злоупотребляет. Употребление наркотических веществ отрицает.
ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЙ АНАМНЕЗ
Гемотрансфузии раньше не производились.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Аллергические реакции на пищевые продукты не отмечает. Предполагает наличие аллергической реакции на супрастин.
СТРАХОВОЙ АНАМНЕЗ
Страховой полис имеется. Инвалид III группы (по ГБ и СН).
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
ОБЩИЙ ОСМОТР
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, нормального питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы розового цвета, сухие, чистые, без высыпаний. Эластичность кожи и тургор тканей снижен. Отёков нет. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 4 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, белисовато-розового цвета, чистые.
|
|
|
Слизистая глаз бледно-розовая, влажная, чистая. Склеры не изменены. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек бледно-розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десны не изменены. Зубы частично отсутствуют. Язык обычных размеров, влажный, без налета, сосочки выражены, глотание не затруднено.
Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны, не пальпируются.
Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранён. Рост 170 см, вес 75 кг.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр
Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений – 23 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер прямой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.
Пальпация
Грудная клетка эластическая, болезненность при пальпации не определяется. Голосовое дрожание в 9 парах точек:
|
|
|
1 пара – второе межреберье по l. medioclavicularis;
2 пара – над ключицами;
3 пара – под ключицами;
4 пара – третье межреберье по l. axillaris media;
5 пара – пятое межреберье по l. axillaris media;
6 пара – над лопатками;
7 пара – верхний угол межлопаточного пространства;
8 пара – нижний угол межлопаточного пространства;
Пара – под нижним углом лопатки
Симметричное, не изменено.
Перкуссия
Сравнительная перкуссия:
В 9 парах точек (см. выше) над симметричными участками легочной ткани определяется ясный лёгочный звук и притупление в нижних отделах правого лёгкого.
Топографическая перкуссия.
Нижние границы правого легкого:
по l. parasternalis – 5 ребро
по l. medioclavicularis – 6 ребро
по l. axillaris anterior – 7 ребро
по l. axillaris media – 8 ребро
по l. axillaris posterior – 9 ребро
по l. scapuiaris – 10 ребро
по l. paravertebralis – на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis – ----------
по l. medioclavicularis – ----------
по l. axillaris anterior – 7 ребро
по l. axillaris media – 9 ребро
по l. axillaris posterior – 9 ребро
по l. scapuiaris – 10 ребро
по l. paravertebralis – на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Верхние границы легких:
Высота стояния верхушки 3 см справа и слева.
Ширина полей Кренинга: слева 6 см по скату плеча, справа 6 см по скату плеча.
Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 3 см
на выдохе 3 см
Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 3 см
на выдохе 3 см
Аускультация
Над аускультативными точками (9 пар – см. выше) выслушивается жесткое дыхание, которое ослаблено в нижних отделах. Также в нижних отделах правого лёгкого выслушивается крепитация и сухие хрипы.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Осмотр
Верхушечный толчок, сердечный толчок, пульсация у основания сердца, ретростернальная пульсация, пульсация периферических артерий, положительный венный пульс, ложная эпигастральная пульсация визуально не определяются.
Пальпация
Пульс симметричный, частотой 72 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, подколенной и голеностопной артерий. Сердечный толчок и диастолическое дрожание не пальпируется.
Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье, площадью 2 на 2 см, умеренной силы, локализованный.
Перкуссия
Границы относительной сердечной тупости:
Правая – в 4-м межреберье на 1,0 см кнаружи от правого края грудины
в 3-м межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя – на уровне 3-го межреберья между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Левая – в 5-м межреберье на 0,5 см кнаруже от левой среднеключичной линии
в 4-м межреберье по левой среднеключичной линии
в 3-м межреберье на 0,5 см кнаружи от левой окологрудинной линии
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая – по левому краю грудины в 4-м межреберье
Верхняя – на уровне 4-го межреберья, на 1,5 см кнаружи от левого края грудины
Левая – на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости в 5-м межреберье
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях справа и слева (ширина 5 см).
Аускультация
Аускультация сердца проводилась в точках:
Основные: * верхушечный толчок (I тон – митральный клапан) - в 5-м межреберье по левой среднеключичной линии;
|
|
|
* 2-ое межреберье справа у края грудины (II тон – аортальный клапан);
* 2-ое межреберье слева у края грудины (II тон – легочной ствол);
* 4-ое межреберье справа у края грудины (I тон – трехстворчатый клапан).
Дополнительные: * 3-е межреберье слева у края грудины (II тон – аортальный клапан);
* 4-ое межреберье слева у края грудины (I тон – митральный клапан);
* под мечевидным отростком в области эпигастрия (I тон – трикуспидальный клапан).
