Происходит заполнение альвеол большим количеством нейтрофилов (эритроциты встречаются редко, вследствие чего легкое на разрезе имеет серовато-желтый цвет), сохраняется выраженная зернистость. При микроскопическом исследовании обнаруживаются нейтрофилы с фагоцитированными пневмококками. Продолжительность стадии от 2 до 6 суток.
Стадия разрешения.
Характеризуется постепенным растворением фибрина, происходит слущивание альвеолярного эпителия, заполнение альвеол макрофагами, которые фагоцитируют нейтрофилы, содержащие пневмококки. Зернистость постепенно исчезает. Продолжительность этой стадии зависит от распространенности процесса, проводимой терапии, вирулентности возбудителя и других причин.
Слайд № 8
КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИИ
(5-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания, г. Москва, 1995 г.)
1. Этиологические группы пневмоний:
§ Бактериальная (пневмококковая, стафилококковая, стрептококковая, вызванная протеем, синегнойной или кишечной палочкой);
|
|
§ Вирусная (гриппозная, аденовирусная, парагриппозная, вызванная синцитиально-респираторным вирусом);
§ Микоплазменная или риккетсиозная;
§ Обусловленная химическими или физическими факторами;
§ Смешанная;
§ Неуточненной этиологии.
2. Варианты пневмоний в зависимости от эпидемиологических условий возникновения:
A. Внегоспитальная (внебольничная, домашняя) пневмония — приобретенная вне лечебного учреждения.
B. Госпитальная (внутрибольничная) пневмония, которая характеризуется появлением нового легочного инфильтрата, спустя 48—72 часа после госпитализации в стационар.
C. Аспирационная пневмония.
D. Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция).
3. Локализация и протяженность пневмонии.
A. Односторонняя (тотальная, долевая, сегментарная).
B. Двусторонняя.
4. Степень тяжести пневмонии.
A. Легкое течение
B. Средней тяжести.
C. Тяжелая.
Слайд №9
5. Осложнения.
A. Легочные (плеврит, абсцесс, гангрена легких, острая дыхательная недостаточность).
B. Внелегочные (острое легочное сердце, инфекционно-токсический шок, миокардит, психозы, острый гломерулонефрит, ДВС- синдром и др.).
6. Фаза заболевания:
o разгар,
o разрешение,
o реконвалесценция,
o четырехнедельное и более затяжное течение.(в сроки до 4 недель не происходит полного разрешения пневмонии).
Первичная острая пневмония - самостоятельный острый воспалительный процесс преимущественно инфекционной этиологии.
Вторичные острая пневмония возникают как осложнение других болезней:
§ болезни сердечно-сосудистой системы с нарушением кровообращения в малом круге кровообращения,
|
|
§ хронические болезни почек,
§ системы крови, обмена веществ,
§ инфекционные болезни и пр.
§ на фоне хронических заболеваний органов дыхания: опухоль, бронхоэктазы и пр.
Затяжная пневмония — это пневмония, при которой разрешение патологического процесса не происходит в соки до четырех недель.
Слайд 10
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА.
КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ начинается внезапно, часто с озноба, иногда потрясающего, головной боли и боли в грудной клетке на стороне поражения, усиливающейся при дыхании и кашле. Боли в грудной клетке могут быть настолько сильными, что больной задерживает дыхание и подавляет кашель. При локализации пневмонии в нижней доле и при вовлечении в процесс диафрагмальной плевры боли могут иррадировать в брюшную полость, симулируя картину «острого живота» (аппендицит, холецистит, почечная и печеночная колика).
Больных беспокоят также одышка, сухой кашель, чувство разбитости, повышение температуры до 39-40 °С (постоянного типа лихорадка). Больной крупозной пневмонией часто возбужден, у него нарушен сон, нередко имеется тошнота и рвота. В ряде случаев на фоне нарастающей интоксикации возникает картина острого психоза.
Осмотр выявляет резкую одышку в покое, умеренный или резко выраженный цианоз лица. Характерно участие крыльев носа в дыхании, а при осмотре грудной клетки — отставание дыхательной подвижности той стороны, где имеется пневмония.
Перкуссия грудной клетки: в первый день могут быть нечеткие данные — выявляется укорочение перкуторного звука.
Аускультация: в области укорочения перкуторного звука выслушивается так называемая начальная крепитация, ослабление дыхания над зоной поражения.
Слайд 11
На 3—4-й день картина болезни несколько меняется. Больной жалуется на головную боль, разбитость, слабость, кашель становится влажным, отделяется мокрота, которая имеет характерные признаки. Она скудная, очень вязкая, прилипает к посуде, в которую ее собирают (из-за примеси значительных количеств фибрина); цвет мокроты бурый, «ржавый» (из-за наличия эритроцитов). Одышка (до 40 в 1 мин), боли в боку держатся, могут нарастать. На губах, крыльях носа появляются герпетические высыпания.
Перкуторно отмечается притупление (позже — тупость), соответствующее целой доле или долям.
Аускулътативно над местом тупости бронхиальное дыхание, может выслушиваться шум трения плевры (признак перехода воспалительного процесса с ткани легкого на плевру).
Голосовое дрожание и бронхофония усилены, держится цианоз. Температура (лихорадка постоянного типа) держится 5 -7 дней, общее состояние пациента тяжелое или средней тяжести, беспокоит бессонница.
Отмечаются изменения со стороны ряда других органов и систем. При тяжелом течении заболевания могут наблюдаться снижение артериального давления, тахикардия, нарушения сердечного ритма. У пожилых или при наличии сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний могут развиваться или усугубляться явления сердечной и коронарной недостаточности.
Слайд 12
В разгар заболевания при тяжелой крупозной пневмонии наблюдается увеличение размеров печени. В этих случаях при пальпации она болезненна. Появляется желтушность склер, иногда — белок и эритроциты в моче (токсическая почка).
Аппетит отсутствует, отмечается обложенность языка, сухость слизистой рта, запор, олигурия. Со стороны нервной системы, помимо бредовых состояний, могут наблюдаться менингиальные явления с ригидностью затылочных мышц, помрачением сознания.
К концу недели картина болезни вновь несколько изменяется: падает температура, общее состояние улучшается, уменьшаются головная боль, одышка и тахикардия. Кашель беспокоит меньше, в то же время увеличивается количество мокроты, которая отхаркивается легче и уже теряет «ржавый цвет», светлеет.
|
|
При осмотре герпетические высыпания начинают заживать, образуются корки, цианоз не выражен, пораженная сторона грудной клетки хорошо участвует в акте дыхания, больной не отмечает болей при дыхании.
При аускультации вновь выслушиваются крепитация разрешения, влажные и сухие хрипы, бронхофония становятся слабее, голосовое дрожание уменьшается
Перкуторно тупость уменьшается.
При благоприятном течении постепенно все патологические явления проходят.
Слайд 13
ОЧАГОВАЯ ПНЕВМОНИЯ (БРОНХОПНЕВМОНИЯ) о тличается от крупозной пневмонии тем, что отсутствует одновременная стадийность патанатомической картины (4 стадии).
В пневмоническом очаге могут наблюдаться в различных участках разные стадии (гиперемии, опеченения, разрешения), поэтому на разрезе очаг воспаления имеет пестрый вид (серый, красный, розовый цвета).
Начинается заболевание остро — с повышения температуры, озноба или постепенно на фоне продромальных явлений. Наиболее частыми жалобами являются кашель сухой или с мокротой, боли в грудной клетке при дыхании, общая слабость, головная боль. Мокрота может быть слизистой, слизисто-гнойной или гнойной, количество ее варьирует в широких пределах, что зависит от наличия сопутствующих заболеваний дыхательной системы.
У большинства больных наблюдается повышение температуры до 38-39 °С, у лиц пожилого возраста и у ослабленных больных она может оставаться нормальной или повышаться до субфебрильных цифр.
Результаты физикального исследования характеризуются большим разнообразием.
Перкуторно — выявляется участок притупления, соответствующий участку уплотнения легочной ткани.
Аускулътативно — на фоне жесткого дыхания на ограниченных участках выслушиваются звучные влажные хрипы, а также сухие рассеянные хрипы вследствие наличия сопутствующего бронхита.
При благоприятном течении рассасывание пневмонического очага заканчивается к концу 3-4-й недели. Однако нередко наблюдаются случаи вялого, затяжного течения пневмонии с наличием осложнений (легочных и внелегочных).
|
|
Слайд 14
Особенности течения очаговых пневмоний
в зависимости от возбудителя
Возбудитель | Патанатомия | Клинические особенности |
Стафилококк | Гнойно-некротическое разрушение ткани легкого; большая протяженность поражения с образованием полостей | Повторные потрясающие ознобы, высокая лихорадка, дыхательная недостаточность. Осложняется абсцедированием, эмпиемой, спонтанным пневмотораксом. Rg — фокусы затемнения, множественные полости |
Вирусы гриппа, орнитоза и др. | Воспалительная инфильтрация в межуточной ткани легких с вовлечением сосудистого русла | Явления интоксикации: головная боль, боль при движении глазных яблок. Ломота во всем теле, тошнота, рвота, бред. Признаки поражения верхних дыхательных путей (насморк). Кровохарканье. Возможно отсутствие или скудные физикальные данные. Выражена одышка. Осложнение — легочное кровотечение, ОАК — лейкопения. Rg — усиление и деформация легочного рисунка |
Микоплазма (конгломерат бактерий без оболочек) | Множественные инфильтраты разной плотности: очаговая, сливная, интерстициальная | Головная боль, миалгия, слабость, кровохарканье, насморк, фарингит, боль в горле, в животе. Лихорадка постоянного или Интермитирующего типа. Конъюнктивит, лимфаденит, менингизм. Сыпи, фиолетовые пятна на коже. Участки хрипов небольшие (тщательно выслушивать). Rg — «облаковидные» тени, усиление легочного рисунка |
Легионелла | Долевая, очаговая (редко), тотальная или субтотальная инфильтрация | Высока степень интоксикации, дыхательная недостаточность, инфекционно-токсический шок, интерстициальный отек легких. Часто — эпидемические вспышки в организованных коллективах (возможно — спорадически). Осложнения: гепатит, энтерит, абсцедирование, плеврит, поражение почек, ЦНС. Диагностика — выявление специфических антител в сыворотке крови |
Палочка Фридлендера Клебсиелла | Очаг инфильтрации | Чаще — у курильщиков, алкоголиков. Одышка при разного вида нагрузках, хрипы в легких и кашель постоянно. Признаки эмфиземы легких, цианоз, сердечная недостаточность (отеки). ОАК — полицитемия |
Слайд 15
ОСЛОЖНЕНИЯ ПНЕВМОНИЙ
§ Наиболее частыми осложнениями пневмоний являются серозно-фибринозные и гнойные плевриты. Нарастание одышки, цианоза, тупости при перкуссии, ослабление дыхания должны наводить на мысль о плеврите. Гектическая лихорадка — свидетельство гнойного экссудата (гнойный плеврит).
§ Может развиться отек легких (приступ удушья, кашель с отделением пенистой, розового цвета мокроты, цианоз, коллаптоидное состояние).
§ Острое легочное сердце часто осложняет крупозную и сливные тотальные пневмонии.
§ Бактериально-септический шок возникает в лихорадочный период крупозной пневмонии (слабость, тахикардия, нитевидный пульс, низкое АД).
§ Инфекционно-аллергические миокардиты могут развиваться при всех видах пневмоний, что приводит к прогрессированию сердечной недостаточности и летальному исходу;
§ Перикардит, нефрит.
§ Пневмосклероз. При неполном рассасывании экссудата происходит склерозирование участка легочной ткани на месте пневмонии.