Особенности гистологической структуры плевры

План лекции

1. Топография межреберных промежутков.

2. Топография плевральных полостей.

3. Хирургическая анатомия легких.

4. Кровоснабжение и иннервация легких.

5. Оперативный доступ и операции на легких.

6. Топографическая анатомия молочной железы.

 

 

Хирургия органов грудной полости начала успешно развиваться только в середине XX столетия, и этому способствовало, во-первых, детальное изучение физиологии органов дыхания и хирургической анатомии органов грудной полости, а во-вторых, развитие интубационного наркоза с использованием миорелаксантов. В настоящее время легочная хирургия стала достоянием широкой хирургической практики. Знание основ хирургической анатомии грудной клетки и органов, в ней расположенных, дает возможность понять и усвоить методику и технику операций на органах грудной полости.

ТОПОГРАФИЯ МЕЖРЕБЕРНЫХ ПРОМЕЖУТКОВ

Большое значение в изучении хирургических доступов к органам грудной полости имеет знакомство с хирургической анатомией межреберных промежутков. Ширина их неодинакова. Наиболее широкими являются I, II и III межреберные промежутки, и они, как и все прочие, спереди шире, чем сзади. Выполняющие их межреберные мышцы состоят из двух слоев. Наружные межреберные мышцы — m. m. intercostales externa — расположены в межреберных промежутках на протяжении от бугорков ребер до наружных концов реберных хрящей. Волокна этих мышц имеют направление сверху вниз и снаружи внутрь. В области реберных хрящей эти мышцы отсутствуют, и вместо них здесь имеются апоневротические пластинки, так называмые lig. corruscantia, особенно демонстративно выраженные от III до VII промежутков. направление волокон внутренних межреберных мышц обратное направлению волокон наружных межреберных мышц, т. е. они идут сверху вниз и изнутри к наружи. Внутренние межреберные мышцы не распространяются по всей длине межреберных промежутков, а располагаются в них начиная от углов ребер сзади и доходят до грудины. В промежутках между наружными и внутренними межреберными мышцами имеется тонкий слой рыхлой клетчатки, а к внутренней поверхности их прилежит внутригрудная фасция — fascia endothoracica — и париетальная плевра.

Межреберные сосуды и нервы не на всей протяженности межреберных промежутков расположены одинаково. До средней подмышечной линии они проходят по нижне-задним краям ребер, а затем делятся, и ветви их располагаются как по верхнему, так и по нижнему краю последних. Знание такой особенности хода сосудов и нервов межреберных промежутков имеет весьма большое практическое значение и указывает нам, что проколы — пункции грудной клетки — следует проводить кзади от средней подмышечной линии по верхнему краю нижележащего ребра, а кпереди от нее — по середине межреберного промежутка. Соответственно строению ребер структура грудной стенки спереди несколько проще. Здесь, по удалении ребра, к задней поверхности — внутреннему листку надкостницы — прилежит fascia endothoracica и далее следует париетальная плевра. A. thoracica interna располагается на задней поверхности реберных хрящей между внутренними межреберными мышцами и fascia endothoracica, вдоль наружного края грудины, отступя от него на 1,5–2 см. Следует иметь в виду, что повреждения, как межреберных сосудов, так и a. thora­cica interna следует расценивать как весьма серьезные, могущие привести к сильной, даже смертельной кровопотере. Поэтому при операциях на грудной клетке и органах грудной полости всегда надо тщательно перевязывать эти сосуды, если они повреждены, в противном случае даже при правильно произведенной операции больной погибнет от внутреннего кровотечения. Даже такие небольшие хирургические вмешательства, как пункция плевральной полости, при повреждении межреберных сосудов могут оказаться роковыми.

ТОПОГРАФИЯ ПЛЕВРЫ

Внутренняя поверхность грудной клетки и легкие покрыты серозной оболочкой — плеврой, образующей замкнутые плевральные мешки и полость плевры. У плевры, как у всех серозных оболочек (перикард, брюшина), два листка: париетальный и висцеральный. Плевра, покрывающая внутреннюю поверхность грудной клетки, средостений и диафрагмы, называется париетальной, а покрывающая легкие — висцеральной. Различают 3 отдела париетальной плевры — реберный, диафрагмальный и медиастинальный, кроме того выделяют купол плевры.

Границы плевры или проекция их хода на грудной стенке имеют особенно большое значение, т. к. знание их позволяет избегать повреждения плевральных полостей при тех операциях и манипуляциях на грудной клетке, при которых вскрытие плевры не показано, например, при торакопластике, проколах перикарда и т. д. Выделяют 4 границы плевры: верхнюю, переднюю, нижнюю и заднюю. Верхняя граница-купол плевры проецируется в область шеи, на 2–3 см выше ключиц. Передние границы правой и левой плевральных полостей различны и весьма вариабельны. Передняя граница правой плевральной полости справа, т. е. линия перехода pl. costales в pl. mediastinalis, начинается обычно в промежутке между грудинной и ключичной ножками m. sternoclеidomastoideus. Следуя книзу, она пересекает грудино-ключичное сочленение, отклоняется несколько влево от правого края грудины, идет книзу позади тела грудины, иногда прямо вниз, в других случаях отклоняется несколько влево и дойдя до VI межреберного промежутка справа поворачивает кнаружи и далее переходит в нижнюю границу. Слева, начинаясь от того же промежутка между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы, она следует ближе к левому краю грудины и доходит до нижнего края 4-го ребра, а затем, резко отклоняясь влево, и пересекая 5-ое и 6-ое ребра переходит в нижнюю границу.

Между передними границами плевры правой и левой стороны образуются 2 промежутка, не покрытых плеврой: area interpleurica superior, лежащий позади рукоятки грудины, и area interpleurica inferior, расположенный позади IV–VI реберных хрящей слева, на протяжении которого перикард прилежит к задней поверхности грудной стенки. Форма и величина этих промежутков бывает различной в зависимости от формы грудной клетки. При широкой грудной клетке они имеют форму треугольника с широким основанием, при узкой — с небольшим. Из этих данных следует сделать определенный практический вывод: при узкой грудной клетке эти межплевральные промежутки практически можно считать отсутствующими и, учитывая это, показания к пункции полости перикарда ставить весьма осторожно.

Нижняя граница плевральных полостей, т. е. место перехода pl. costalis в pl. diaphragmatica, располагается таким образом: от VI межреберья они идут кнаружи, пересекают по средней ключичной линии 7-ое ребро, по средней подмышечной — 9-ое ребро справа и 10-ое слева и далее, следуя в горизонтальном направлении, подходит к головке 12-го ребра. Задняя граница плевры с обеих сторон проецируется по линии реберно-позвоночных сочленений. На уровне IV и IX грудных позвонков правая задняя граница плевры отклоняется несколько влево и приближается к такой же границе левой стороны, что всегда надо твердо помнить, т. к. при производстве операций в полости левой плевры при неосторожном выделении элементов корня левого легкого возможно повреждение правой медиастинальной плевры.

В местах перехода реберной плевры в диафрагмальную, реберной в медиастинальную и медиастинальной в диафрагмальную образуются резервные пространства плевральной полости, не заполненные легкими, так называемые синусы плевры, их по 4 с каждой стороны.

Реберно-диафрагмальный синус (sinus costodiaphragmalis) образуется на месте перехода реберной плевры в диафрагмальную. Это наиболее крупный из всех синусов плевры, учитывать расположение которого весьма важно, в особенности при производстве операций на легких, т. к. повреждение его может повлечь за собой весьма серьезные осложнения. Между реберной и медиастинальной плеврой образуется второй по величине синус — реберно-средостенный (sinus costomediastinalis), передний и задний, который может достигать особенно значительных размеров слева в области расположения сердца.

Третий синус — средостенно-диафрагмальный (sinus mediastinodia­phragmaticus) — самый небольшой. Он образуется на месте перехода медиастинальной плевры в диафрагмальную. Между париетальной плеврой в области sinus costodiaphragmaticus и диафрагмой расположено значительно выраженное клетчаточное пространство — spatium pleurodiaphragmaticum, через которое, не нарушая целостности плевры, можно произвести рассечение диафрагмы, необходимое при производстве операции вскрытия поддиафрагмального абсцесса.

 

 

Особенности гистологической структуры плевры

Гистологически плевра состоит из пяти слоев:

1) слой мезотелиальных клеток;

2) тонкий слой соединительной ткани с базальной мембраной;

3) тонкий наружный слой эластических волокон;

4) рыхлый слой соединительной ткани, содержащий жировую ткань, капилляры и лимфатические сосуды;

5) внутренний слой эластических волокон, который у висцеральной плевры плотно сращен с легочной тканью, а у париетальной плевры с периостом.

Строение париетального листка плевры имеет ряд существенных отличий. Он тоньше висцерального листка в 3–5 раз, 2, 3, 4 слои очень тонкие, слой мезотелиальных клеток хорошо выражен.

В зависимости от диаметра частицы могут транспортироваться из плевральной полости путем пиноцитоза, через межклеточные щели или через клеточные каналы. На поверхности мезотелия располагаются микроворсинки, которые способны вырабатывать сурфактант, способствующий легкости скольжения листков плевры.

В париетальной плевре имеются структуры, отсутствующие в висцеральной плевре. Это так называемые stomata или поры, представляющие собой образования овальной формы диаметром от 2 до 6 микрон, расположенные субмезотелиально, которые играют большую роль в транспорте плевральной жидкости. Вокруг пор базальная мембрана истончается, напоминая промокательную бумагу или сито, и формирует своеобразный навес над луковицеобразным утолщением окончания лимфатического капилляра. На противоположном конце лимфатического капилляра имеется клапан, препятствующий обратному движению частиц и жидкости. Вся система функционирует по принципу пылесоса. При вдохе грудная клетка и легкие раскрываются, диаметр пор увеличивается, частицы и плевральная жидкость всасываются благодаря разнице давлений. При выдохе поры и лимфатический капилляр сдавливаются, и частицы проталкиваются дальше по лимфатическому капилляру. При следующем вдохе процесс повторяется вновь, но ретроградному току препятствует клапан лимфатического капилляра. Увеличение всасывания из плевральной полости отмечается при увеличении экскурсии легких, обратный эффект имеет место при гиповентиляции.

По лимфатическим капиллярам лимфа от реберного отдела париетальной плевры собирается в паравертебральные и парастернальные узлы, от медиастинальной поверхности в трахеобронхиальные лимфатические узлы.