Принципы лечения перитонита

Заболевания брюшины могут быть сведены к пяти основным категориям: воспаление (перитонит), травматические повреждения, новообразования, туберкулез и асцит. По клиническому значению первое место занимает перитонит.

Перитонит представляет собой тяжелую форму хирургической инфекции, часто толерантную к лечению, склонную к упорному течению и рецидивам. Осложнение воспалительного процесса в брюшной полости разлитым гнойным перитонитом увеличивает послеоперационную летальность до 30–40 %, а развитие у таких больных токсико-септического шока делает ситуацию фатальной.

Лечение перитонита начало применяться в хирургии более 100 лет назад (1895–1905), летальность была более 90 %.

Принципы лечения перитонита были сформулированы И. И. Грековым в 1912 г. Ему удалось снизить смертность в 1912 г. до 31 %.

Доктрина лечения перитонита многие десятилетия остается неизменной.

Лечение перитонита можно свести к 3 задачам:

1. Хирургическое устранение источника внутрибрюшной инфекции.

2. Тщательная санация брюшной полости.

3. Целенаправленная антибактериальная терапия и интенсивное детоксикационное и симптоматическое лечение в послеоперационном периоде.

Эти принципы не претерпят изменений и в будущем. Однако способы их достижения со временем меняются.

Способы завершения операции по поводу гнойного перитонита:

I. Зашивание раны наглухо, без дренажей — при местном диффузном перитоните, когда опасность формирования абсцессов невелика.

Брюшную полость по анатомическим соображениям невозможно адекватно дренировать — дренаж быстро отграничивается и перестает выполнять свои функции. Существует много способов дренирования брюшной полости. Идеального нет.

II. Зашивание раны наглухо с дренажами для промывания брюшной полости антисептической жидкостью (перитонеальный диализ). Выполняется с учетом рельефа брюшной полости. Жидкость протекает сверху вниз. Больной находится в положении Фовлера с приподнятым головным концом. Суть дренирования состоит в том, что операцию заканчивают выведением на брюшную стенку через специальные отверстия нескольких тонких дренажных трубок из верхней части брюшной полости, из каждой инкапсулированной полости отдельно и толстых дренажных трубок из нижней части брюшной полости. Через тонкие трубки капельным путем вводится 3–4 л физиологического раствора, а толстые трубки подключаются на отсасывание. Недостатком является то, что вводимая жидкость не может равномерно омывать все петли кишечника, вытекает по каналам, частота формирования новых абсцессов не уменьшается по сравнению с простым дренированием.

Перитонеальный диализ позволяет:

1. Добиться оптимального контакта антибиотиков с воспалительно измененной брюшиной.

2. Коррегировать водный баланс и кислотно-щелочное состояние.

3. Бороться с почечной недостаточностью.

Недостатком данного метода являются осложнения:

1. Напряженный гидроперитонеум;

2. Остаточные гнойники;

3. Несостоятельность кишечных анастомозов;

4. Расстройство белкового обмена.

III. Сближение краев раны с помощью различных приспособлений (края раны сближают при помощи «молнии», сетки из синтетического материала или накладывают провизорные швы на рану передней брюшной стенки, которые завязывают на банты) или зашивание ее с повторными программируемыми ревизиями (релапаростомия) и промываниями брюшной полости — следует проводить при тяжелых формах распространенного гнойного перитонита с субкомпенсацией или декомпенсацией функции жизненно важных органов. При необходимости в послеоперационном периоде проводят динамическую лапароскопию для оценки течения процесса.

IV. Открытый способ (управляемая лапаростома) с введением тампонов. Лапаростомию целесообразно применять при наличии кишечных свищей, обширного нагноения раны или флегмоны передней брюшной стенки. Тампон отграничивает очаг инфекции.