Трепанация черепа (резекционная и костнопластическая)

Трепанацией черепа называется оперативный доступ в полость черепа для выполнения оперативного приема, в том числе различных вмешательств на разных отделах головного мозга.

По технике выполнения трепанация бывает резекционная и костнопластическая.

1. Резекционная трепанация (при травмах головы и декомпрессионная трепанация).

При резекционной трепанации кость удаляется небольшими кусочками при помощи кусачек, в результате образуется дефект кости, требующий в последующем пластического закрытия.

Нередко необходимость в трепанации черепа возникает при открытых и закрытых травмах черепа. При этом возможно наличие переломов костей свода черепа. При наличии раны и перелома костей свода, так называемых компрессионных переломах, необходима первичная хирургическая обработка раны. Если имеются осколки, внедряющиеся на глубину более 1 см, их надо приподнять и удалить. При этом производится осмотр эпидурального пространства, исключение повреждения менингеальных сосудов и наличия эпидуральных гематом. Если dura mater цела и не напряжена, рану ушивают наглухо.

При больших неудалимых опухолях мозга может быть выполнена паллиативная операция — декомпрессивная трепанация черепа по Кушингу. При декомпрессивной трепанации по Кушингу после выкраивания кожно-апоневротического лоскута кость выпиливают по окружности и удаляют так, что образуется дефект кости, размером 6´6 см. Твердую мозговую оболочку рассекают крестообразным или полуовальным разрезом и не зашивают. На кожно-апоневротический лоскут накладывают швы. Таким образом, отток ликвора идет в подкожную клетчатку. Декомпрессивная трепанация может быть показана при закрытой травме черепа. Она позволяет снизить высокое ликворное давление и предупредить развитие дислокационного синдрома.

2. Костно-пластическая трепанация. При этом виде трепанации кость выпиливается в виде единого блока с надкостницей с сохранением надкостничной ножки и вскрывается в виде крышечки на надкостничной ножке, это позволяет сохранить питание кости и закрыть дефект кости собственной костью после выполнения оперативного приема. Применяется костно-пластическая трепанация по Оливекрону и Вагнеру- Вольфу.

Наибольшее распространение получил способ костно-пластической трепанации по Оливекрону. При костно-пластической трепанации по Оливекрону операция состоит из трех главных этапов.

Первый этап — выкраивание кожно-апоневротического лоскута. Мягкие ткани рассекают до кости. Временный гемостаз достигается прижатием пальцами ассистента краев раны. Лоскут откидывается. Сосуды подкожной клетчатки перевязывают на зажимах.

Второй этап — выкраивание костно-надкостничного лоскута. Для этого вначале рассекают надкостницу по линии предполагаемого распила кости. Фрезой делают ряд отверстий в кости и затем с помощью проволочной пилы Джигли, которую с помощью эластичного проводника проводят из одного отверстия в другое, перепиливают кость. Можно соединить отверстия с помощью специальных кусачек Дальгрена. Основание костного лоскута слегка подпиливают и надламывают. Кровотечение из краев раны останавливают втиранием в спонгиозный слой теплой пасты, состоящей из смеси воска с вазелином.

Третий этап — рассечение в виде лоскута твердой мозговой оболочки. После этого приступают к выполнению оперативного приема. После операции костный лоскут укладывают на место. Чтобы он не провалился, распил кости следует делать скошенным. Рану мягких тканей ушивают послойно.

При любой локализации места трепанации черепа необходимо соблюдать ряд общих правил. Все разрезы мягких тканей с выкраиванием лоскутов должны учитывать общий план расположения сосудов и нервов. Основание лоскутов в связи с этим должно быть направлено книзу (к основанию черепа) с тем, чтобы максимально сохранить кровоснабжение и иннервацию кожно-апоневротических лоскутов. При удалении костей черепа следует иметь в виду, что дефекты до 3–4 см в диаметре могут самопроизвольно закрываться соединительной тканью. Дефекты же больших размеров, если операция не предусматривала цель декомпрессии, должны быть закрыты пластическими материалами.

Оперативное вмешательство на головном мозге, т. е. оперативный прием, зависит от вида патологии, которая, к сожалению, отличается большим разнообразием. Можно выделить следующие группы операций на головном мозге:

1. Операции при травмах головы. Переломы костей черепа, внутричерепные гематомы.

2. Операции при абсцессах головного мозга.

3. Операции при сосудистых заболеваниях головного мозга (окклюзии крупных сосудов и аневризмы сосудов головного мозга).

4. Операции при опухолях головного мозга (нейроонкология).

5. Операции при гидроцефалии.

6. Стереотаксические операции.

7. Рентгеноэндоваскулярные операции.

8. Эндоскопические операции.

9. Трансплантация тканей головного мозга.

10. Операции при психических заболеваниях.