Пример решения ситуациооных задач

Задача 1. У больного П., 45 лет, выявлена гипертрофия левого желудочка сердца. Артериальное давление 200/140 мм рт. ст., относительная плотность мочи во всех порциях по Зимницкому 1008-1010. Суточный диурез составляет 4 литра, клиренс инулина 50 мл/мин, остаточный азот крови 71,4 ммоль/л (100 мг%).

1. Какой вид почечной недостаточности имеет место у больного?

2. Каков патогенез гипертрофии сердца у данного больного?

3.  Как объяснить развитие артериальной гипертензии?

4. О чем свидетельствуют указанные цифры клиренса инулина?

5. Как объяснить полиурию при названных цифрах клиренса инулина?

Эталон ответа. У больного П. имеет место хроническая почечная недостаточность, о чем свидетельствует изогипостенурия (низкая удельная плотность мочи во всех порциях мочи по Зимницкому), гиперазотемия (следствие нарушения элиминации азотистых шлаков почкой), двукратное снижение фильтрационной способности почки (уменьшение клиренса инулина до 50 мл/мин). В силу замены большей части нефронов соединительной тканью формируется реноваскулярная артериальная гипертензия. Постнагрузка на левый желудочек существенно возрастает, поэтому вначале возникает гиперфункция, а затем со временем развивается его гипертрофия. Полиурия обусловлена осмотическим диурезом (фильтрацией первичной мочи с высоким содержанием азотистых шлаков, удерживающих воду в просвете почечного канальца).

Задача 2. У больного А., 38 лет, обострение хронического нефрита. Госпитализирован в тяжелом состоянии: отмечается жажда, рвота, кожный зуд, запах аммиака в выдыхаемом воздухе, непроизвольные мышечные подергивания. Анализ крови: остаточный азот 285,5 ммоль/л (400 мг%), азот мочевины 4,9 ммоль/л (300мг%), эритроциты - 2,5 х 10¹² /л. Суточный диурез снижен, относительная плотность мочи 1010.

1. Как называется наблюдаемый у больного синдром?

2.  Какие данные указывают на нарушение фильтрационной функции почек?

3. Как объяснить развитие рвоты у больного?

4. Можно ли расценивать указанные изменения как синдром сочетанной почечно-печеночной недостаточности?

Эталон ответа. У больного А. наблюдается уремический синдром, обусловленный гиперазотемией (накоплением в крови мочевины и других конечных продуктов обмена веществ, вызывающих самоотравление организма), нарушением кислотно-основного и осмотического равновесия. Непосредственной причиной уремии является острая или хроническая почечная недостаточность. О нарушении фильтрационной функции почек свидетельствует гиперазотемия (остаточный азот 285,5 ммоль/л) и уменьшение суточного диуреза. Развитие рвоты у больного обусловлено раздражением слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта азотистыми шлаками, выделяющимися через желудочно-кишечный тракт в условиях нарушения элиминационной функции почек. О сочетанной почечно-печеночной недостаточности нельзя утверждать, поскольку не нарушен орнитиновый цикл, протекающий в гепатоцитах, о чем свидетельствует высокое содержание в плазме крови мочевины.

Ситуационные задачи для самостоятельного решения

Задача № 1. У больного А., 38 лет, обострение хронического нефрита. Госпитализирован в тяжелом состоянии. Отмечаются жажда, рвота, кожный зуд, запах аммиака в выдыхаемом воздухе, непроизвольные мышечные подергивания. Анализ крови: остаточный азот 285,5 ммоль/л (400 мг%), азот мочевины 4,9 ммоль/л (300мг%), эритроциты - 2,5 х 10¹²/л. Суточный диурез снижен, относительная плотность мочи 1010.

1. Как называется наблюдаемый у больного синдром?

2. Какие данные указывают на нарушение фильтрационной способности почек?

3. Как объяснить развитие рвоты у больного?

4. Можно ли расценивать указанные изменения как синдром сочетанной почечно-печеночной недостаточности?

Задача №2.

Вы участковый врач. Больной М.,45 лет, вызвал вас на дом и предъявил следующие жалобы: в течение последнего месяца его беспокоят сильные головные боли и кожный зуд, боли в области желудка, тошнота, рвота и жидкий стул. Из анамнеза известно, что 25 лет страдает пиелонефритом. Объективно: на коже рук, грудной клетки видна петехиальная сыпь и признаки расчесов, кожа сухая, у корней волос беловатая пыль, изо рта залах аммиака. В области сердца выслушивается шум трения перикарда, шумное дыхание Куссмауля. Живот болезненный при пальпации по ходу толстого кишечника и в эпигастральной области.

1. Какая типовая форма патологии почек имеет место у больного? Назовите стадии данного процесса, и в какой стадии находится больной?

2. Этиологические факторы данной патологии (классификация).

3. В чем заключается сердечно-сосудистый синдром этой патологии?

4. Чем объясняется зуд кожи, диспепсические расстройства?

Задача №3.

К врачу обратился больной И., 40 лет, с жалобами на тупые, ноющие боли в поясничной области справа, на головную боль, слабость, частое мочеиспускание, озноб, повышение температуры тела до 38ºС.

Объективно: при осмотре полости рта выявлены множественные кариозные полости. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, заметна пастозность лица, симптом Пастернацкого справа положительный. АД повышено, левая граница сердца увеличена.

Лабораторные данные: моча мутная, с хлопьями, реакция щелочная, уд. вес 1013. Лейкоцитурия. Проба по Нечипоренко: лейкоцитов - 3000 (N до 2000), эритроцитов - 1100 (N до 1000). Общее количество мочи 3000 мл.

1. Сделайте заключение о патологическом процессе у больного.

2. Объясните механизм развития данной патологии.

3. Проявления нарушений экскреторной функции почки при данной патологии

4. Пути проникновения инфекции в почки, какой путь инфицирования предполагается у пациента?

Рекомендации по выполнению НИРС:

Примерная тематика докладов-презентаций по теме занятия:

1. Современные методы оценки функционального состояния почек

2. Острая почечная недостаточность. Формы, этиология, патогенез, стадии, клинические проявления, принципы терапии.

3. Мочекаменная болезнь. Этиология и патогенез.

4. Эритропоэтины и патогенез почечной анемии.

 

Рекомендуемая литература

а) Основная литература:

1. Патологическая физиология в вопросах и ответах: учебное пособие / О. В. Молотков [и др.]; Смоленская гос. мед. академия; под ред. проф. О. В. Молоткова.— 2-е изд., перераб. и доп.— Смоленск: Маджента, 2012.— 528с.

       

б) Дополнительная литература:

1. Новицкий В.В., Патофизиология. В 2 т. Том 2 [Электронный ресурс]: учебник / Под ред. В.В. Новицкого, Е.Д. Гольдберга, О.И. Уразовой - 4-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 640 с. - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970435205.html

2. Литвицкий П.Ф., Патофизиология. В 2 т. Т. 2 [Электронный ресурс]: учебник / П.Ф. Литвицкий. - 5-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 792 с. - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970438381.html