Уход за больными после наркоза

Обезболивание

ФИО автора: Самаркина Александра Александровна

Руководитель: Трохова Валерия Георгиевна

 

г.Курган

2020г.

 

 

Боль — «это своеобразное психическое состояние человека, определяю­щееся совокупностью физиологических процессов в центральной нерв­ной системе, вызванных к жизни каким-либо сверхсильным или разру­шительным раздражителем»

Существует множество определений понятия «боль», большинство из которых описывают ее как целостную реакцию организма. Благодаря слож­ной интегративной реакции организма на повреждающий фактор и обеспе­чивается комплекс защитных и приспособительных реакций, направлен­ный на устранение фактора агрессии и результата его воздействия. Однако при воздействии чрезмерных раздражителей, одним из которых является сильная, длительная боль в результате травмы или операции, защитные ре­акции выходят за пределы физиологической нормы, приобретают патоло­гический характер и приводят к глубоким функциональным и метаболиче­ским расстройствам.

Исключительно важное патогенное значение имеет боль в остром пе­риоде после тяжелых травм и обширных хирургических вмешательств.

Характеристика боли

Физиологическая (нормальная) боль возникает в тех случаях, когда про­исходит активация ноцицептивных афферентных окончаний от адекватных болевых стимулов, играющих роль пускового механизма защитных реакций организма.

Для патологической боли характерны новые патологические интегра­ции, возникающие в системе болевой чувствительности — в результате ге­нерации эктопических импульсов в поврежденном нерве, эпилептиформ-ными разрядами в структурах ЦНС, угнетении физиологических антиноци-цептивных механизмов.

Реакция на боль может значительно отличаться не только у разных больных, но и у одного и того же больного в зависимости от условий ее возникновения.

А Острая боль возникает в результате заболевания, травмы, нарушения функций внутренних органов или мышц. Этот тип боли сопровождается нейроэндокринным стрессом, выраженность которого соответствует интен­сивности ноцицептивного воздействия. Наиболее распространенные виды острой боли — посттравматическая послеоперационная, боль в результате острого заболевания внутренних органов (панкреатит, инфаркт миокарда). В результате лечения или самостоятельно острая боль проходит в течение определенного времени.

В зависимости от места возникновения и клинических характеристик выделяют три типа острой боли — поверхностную, глубокую соматическую и висцеральную.

• Поверхностная боль точно локализована, возникает в результате ноци-цептивной реакции из поврежденной кожи, подкожной клетчатки и слизи­стых оболочек. Ее описывают как жгучую, острую, пульсирующую.

• Глубокая соматическая боль характерна для повреждения мышц, сухо­жилий, суставов и костей, менее локализована.

• Висцеральная боль возникает в результате заболеваний и дисфункций внутренних органов и их оболочек — брюшины, перикарда, париетальной плевры. Различают четыре типа висцеральной боли: истинную локализо­ванную — тупая, диффузная, сопровождается дисфункцией вегетативной нервной системы (тошнота, рвота, потливость, изменения АД и ЧСС); ло­кализованную париетальную острую (стреляющая, локализуется в месте по­ражения или иррадиирует в отдаленные участки тела); иррадиирующую висцеральную; иррадиирующую париетальную. Феномен иррадиации вис­церальной или париетальной боли в кожные зоны обусловлен особенно­стями миграции тканей в ходе эмбриогенеза, а также конвергенции вис­церальных и соматических афферентных импульсов в ЦНС.

А Хроническая боль сохраняется после разрешения острой фазы заболе­вания в течение не менее 3 мес (от 1 до 6 мес). Главным отличием хрони­ческой боли от острой является не временной фактор, а качественно иные нейрофизиологические, психофизиологические и клинические соотноше­ния. Ее формирование в большей степени зависит от комплекса психоло­гических факторов, нежели от характера и интенсивности периферического ноцицептивного воздействия.

Наиболее распространенные формы хронической боли связаны с забо­леваниями костно-мышечной системы, внутренних органов, повреждения­ми периферической нервной системы — нервов, нервных корешков и спинномозговых узлов (каузалгия, фантомные боли в конечностях, герпес), повреждениями ЦНС (инсульт, травма спинного мозга), злокачест­венными новообразованиями, в том числе с поражением нервной сис­темы.

Средства и принципы лекарственного лечения болевого синдрома

В ЦНС имеются опиатные рецепторы, которые в совокупности со спе­циальными нейромедиаторами (эндорфины, энкефалины) образуют естест­венную антиноцицептивную (противоболевую) систему организма, актива­ция которой устраняет или значительно уменьшает чувство боли, нормали­зует эмоциональные и вегетативные реакции.

Вместе с тем существуют ситуации, когда физиологические возможности этой системы исчерпываются.

Своевременно не блокированные патологические реакции на боль могут проявиться отсроченными осложнениями, опасными для жизни больно­го — желудочным кровотечением, нарушением дыхания, кишечной недос­таточностью и др. после травм и операций.

Своевременное и адекватное обезболивание (аналгезия, анестезия) уско­ряет выздоровление, наступление устойчивой компенсации при травмах и хирургических вмешательствах и является важнейшим компонентом после­операционного лечения.

Многоуровневый и многокомпонентный характер болевой реакции дик­тует необходимость комплексного подхода к ее устранению и профилакти­ке. Терапия болевого синдрома проводится комплексно, различными мето­дами, предусматривает своевременное устранение боли,  купирование пси­хоэмоциональных реакций и предупреждение развития расстройств функ­ций жизненно важных органов и систем.

Большинство методов, используемых для изучения боли, основываются на субъ­ективных ощущениях самого больного. Это в основном психологические и психо­физиологические тесты — визуально-аналоговая шкала (ВАШ), цифровые шкалы, метод описательных определений боли, комплексный болевой опросник и др. По методу ВАШ на отрезке прямой длиной 10 см больной отмечает интенсивность бо­ли. Начало линии слева — отсутствие боли, конец отрезка справа — нестерпимая боль. Для удобства количественной обработки на отрезок нанесены деления через каждый сантиметр. На цифровых шкалах лечения обозначают цифрами от 0 до 10 или от 0 до 100.

Об интенсивности болевого синдрома судят и по его клиническим про­явлениям — АД, ЧСС, цвету кожных покровов, частоте дыхания, голосовой реакции, а также по субъективным ощущениям больного — характеру, ин­тенсивности, локализации, области распространения, иррадиации болей. Оценивают объективную картину травматических повреждений с учетом их локализации, объема, функциональной значимости. При утрате больным сознания или неадекватной оценки им болевых ощущений, при психиче­ских стрессах, сопровождающих травму, о характере болевого синдрома су­дят только исходя из знаний обстоятельств травмы.

Выбор метода обезболивания зависит от характера повреждения и его тяжести.

В настоящее время методы лечения болевого синдрома предполагают как центральную (ЦНС), так и периферическую блокаду болевой им-пульсации путем применения центральных наркотических (опиаты, опиоиды) анальгетиков, ненаркотических (нестероидные противовоспалительные препараты — НПВП) анальгетиков, различных блокад местны­ми анестетиками.

Характеристика современных анальгетиков. По химической природе, ха­рактеру и механизмам фармакологической активности современные аналь­гетики делят на 2 основные группы.

А Наркотические анальгетики включают морфин, промедол, омнопон и близкие к нему алкалоиды (опиаты) и синтетические соединения, обладаю­щие опиатоподобными свойствами (опиоиды).

А Ненаркотические (противовоспалительные) анальгетики включают синтетические производные салициловой кислоты пиразолона, апилина и других соединений (кеторолак, аспирин, анальгин, бутадион, вольтарен и др.).

Наркотические анальгетики блокируют таламические центры болевой чувствительности и передачу болевых импульсов к коре большого мозга, а также воздействуют на опиатные рецепторы, связываясь с ними и действуя подобно эндогенным опиатам (энкефалины, эндорфины).

Существует несколько видов опиатных рецепторов, имеющих различную функциональную значимость: ц (мю), к (каппа), 5 (дельта), а (сигма).

Особенности фармакологического действия разных наркотических анальгетиков определяются спецификой их связывания с определенными видами этих рецепторов.

А Центральные анальгетики наркотического ряда представлены следую­щими группами:

• Агонисты опиатных рецепторов: морфина гидрохлорид, омнопон, промедол, липидолор, дипидолор, фентанил и его производные.

• Антагонисты опиатов: налоксон, налтрексон.

• Смешанные агонисты-антагонисты опиатных рецепторов: буторфа-нол (стадол, морадол, буторфанол), пентазоцин (фортрал, фортвин, талвин), трамадол (трамал, традол, маброн, синтрадон), нальбуфин (нубаин), бупренорфин (бупремен, НОПАН, сангезик, торгезик).

Налоксон, налтрексон и их аналоги, являясь чистыми антагонистами опиатов, не обладают анальгетической активностью и для лечения болевого синдрома не применяются.

Агонисты опиатов — наркотические анальгетики морфинового ряда мор­фин, омнопон, промедол, фентанил и др. — до настоящего времени часто служат единственным средством полноценного обезболивания.

Опиоидные анальгетики применяют для лечения сильной боли, умень­шения ее сенсорного и эмоционального компонентов, при травматической и послеоперационной болях, хронической онкологической и тяжелой хро­нической неонкологической боли.

Опиоиды взаимодействуют с одним или несколькими подтипами опио-идных рецепторов ц-, а- и к- на супраспинальном, спинальном и перифе­рическом уровнях, вызывая аналгезию и ряд других эффектов. Это создает предпосылки для применения нескольких препаратов одновременно.

Повышенная чувствительность к опиоидам может проявляться в виде зуда, уртикарной сыпи или бронхоспазма. «Синдром отмены» опиоидов включает боли во всем теле, диарею, «гусиную кожу», потерю аппетита, нервозность и беспокойство, насморк, чиханье, тремор, спастические боли в желудке, тошноту, бессонницу, потливость, зевоту, астению, тахикардию и необъяснимую лихорадку. Большинство побочных эффектов опиоидов, кроме «синдрома отмены», устраняют назначением селективных опиоид-ных антагонистов налоксона и налтрексона. Налоксон используют для парентерального введения, а налтрексон (длительно действующий антаго­нист) — для приема внутрь.

Применение налоксона для снятия нежелательных опиоидных эффектов приводит к возвращению чувства боли, поэтому его дозу надо тщательно подбирать.

Лекарственные средства с угнетающим влиянием на ЦНС (седативные, снотворные, фенотиазины, анестетики и алкоголь) могут усиливать седа-тивный и депрессивный эффекты опиоидов. Совместное применение опио-идов и антихолинергических препаратов может усилить риск запоров и/или задержки мочи. Опиоиды агонист-антагонисты могут уменьшить анальге-тический эффект полных агонистов или вызвать симптомы отмены.

Морфин — агонист всех опиоидных рецепторов и базисный опиоид; пу­ти введения — пероральный, подкожный, внутримышечный, внутривен­ный, эпидуральный, спинальный. Дозы для проведения послеоперацион­ного обезболивания внутримышечно 0,05—0,2 мг/кг, внутривенно 0,03— 0,15 мг/кг.

Потребность в дозе морфина значительно варьирует, в связи с чем необ­ходимо регулярно оценивать состояние больного и эффект болеутоления. Наиболее частыми побочными эффектами длительного назначения морфи­на являются тошнота, рвота и запор, угнетение дыхания (у больных, не по­лучавших ранее опиоиды), астма и уртикарная сыпь (у пациентов, страдаю­щих аллергией).

Фентанил — сильнодействующий синтетический опиоид, аналог петиди-на, с продолжительностью действия 30—60 мин при внутривенном введе­нии и 1—2 ч при внутримышечном. Чрескожное введение с использовани­ем специального пластыря используют при длительных тяжелых болях. Пластыри меняют каждые 3 дня. Побочные эффекты такие же, как у мор­фина, но запоры и угнетение сознания наблюдаются реже.

Противопоказания к применению наркотических анальгетиков: травма головного мозга, острая дыхательная недостаточность.

Наилучшие результаты в лечении болевого синдрома достигаются пу­тем комбинации методов обезболивания и прежде всего сочетанием про­водниковой блокады (избирательно сужает и тормозит патологическую ноцицептивную афферентацию) с наркотическими анальгетиками (фента­нил — избирательно и управляемо усиливает опиодный канал естествен­ной антиноцицептивной системы), позволяющей на различных уровнях устранить ноцицептивную импульсацию и связанные с ней патологиче­ские реакции организма.

А Смешанные агонисты — антагонисты опиатов в основном относятся к синтетическим анальгетикам нового поколения.

Трамадол (тпрамал) — высокоэффективное болеутоляющее средство; ус­тупает традиционным опиатам по степени анальгетического эффекта, но не вызывает опасных побочных эффектов — угнетения дыхания, брадикардии, задержки мочи, запора. Максимальный анальгетический эффект наступает при внутримышечном введении через 15—30 мин, а при внутривенном — через 5—10 мин. Оказывает незначительное влияние на настроение паци­ента и не снижает психической и физической активности, не индуцирует зависимости. Возможны побочные реакции в виде головокружения, потери аппетита, тошноты. Применяют в виде раствора для внутримышечных, внутривенных и подкожных инъекций, капсул и капель для орального приема и свечей для ректального введения.

При анестезиологическом обеспечении полостных оперативных вмеша­тельств эффект трамала недостаточен и требует дополнительного применения ингаляционных или внутривенных общих анестетиков. При внеполостных вмешательствах анальгетический эффект трамала удовлетворительный при сочетании с нейролептиками и бензодиазепинами.

Бупренорфин (норфин, сангезин, темгезик, бупренекс) по анальгетическому эффекту в 25—40 раз сильнее морфина и в 600 раз — промедола.

При длительном лечении бупренорфином возможно развитие синдрома привыкания и зависимости, однако прекращение его применения вызывает развитие лишь легкого синдрома отмены длительностью около 2 недель. В связи с высокой анальгетической активностью бупренорфин нашел ши­рокое применение в анестезиологии, а также как средство до и послеопе­рационного обезболивания.

Пентазоцин (фортран, лексир) — эффективный синтетический анальге­тик центрального действия не вызывает привыкания, дает минимальный дыхательно-депрессорный эффект, обладает низкой токсичностью и незна­чительными побочными эффектами. Стимулирует деятельность сердечно­сосудистой системы, вызывает умеренную депрессию дыхания преимущест­венно за счет урежения его частоты. Пентазоцин применяют как в анесте­зиологии, так и для послеоперационного обезболивания в виде таблеток, свечей, раствора для инъекций.

Нубаин (налбуфин) — полусинтетический центральный анальгетик, обла­дающий высоким сродством к опиатным рецепторам и значительной анальгетической и седативной активностью. Действие наступает через 2— 3 мин после внутривенного введения и 15—20 мин после внутримышечного введения. Препарат широко используется как в анестезиологической прак­тике, так и с целью послеоперационного обезболивания. Не вызывает при­выкания и зависимости.

Буторфанол-тартрат (морадол, стадол) обладает сильной анальгетиче­ской и седативной активностью (в 5 раз выше, чем у морфина, в 20 раз — пентазоцина и в 40 раз — мепередина). Вызывает депрессию дыхания, уве­личивает АД в малом круге кровообращения (при этом системное АД и ра­бота сердца увеличиваются незначительно), в легочной артерии. Практиче­ски не вызывает спазма гладкой мускулатуры пищеварительного тракта и мочевого пузыря, не влияет на давление в желчных протоках, что делает его препаратом выбора при оперативных вмешательствах на желчных путях и органах желудочно-кишечного тракта. Применяют также в амбулаторной хирургии; не вызывает физической и психической зависимости в послеопе­рационном обезболивании. Способы введения: внутривенно, внутримы­шечно, в виде аэрозоля (стадол НС) для интраназального применения. Аналгезия в послеоперационном периоде в случае проведения общей ане­стезии морадолом продолжается до 10—12 ч и освобождает от необходимо­сти использования наркотических анальгетиков.

Ненаркотические (противовоспалительные нестероидные) анальгетики об­ладают противовоспалительным, жаропонижающим и анальгетическим эф­фектами. Основными представителями ненаркотических анальгетиков яв­ляются: производные салициловой кислоты — аспирин; производные пиразолона — анальгин, амидопирин; производные параминофенола — пара­цетамол и др. Анальгетическая активность этих препаратов при тяжелых травмах невелика — обычно их применяют как дополнительный компонент обезболивания. Вместе с тем они достаточно эффективны при невралгиях, мышечных, суставных, головной и зубной боли. В механизме действия не­наркотических анальгетиков определенную роль играет влияние на таламические центры, которые приводит к торможению проведения болевых им­пульсов к коре головного мозга. Кроме того, анальгетический эффект этих препаратов обусловлен блокадой выброса ряда биологически активных ал-гогенных веществ — кининов, простагландинов и др.

Кеторолак (далак, кеторол, кетродол, тора-дол, торолак) — мощный ненаркотический анальгетик, обладающий и противовоспалительным дей­ствием. Угнетает синтез простагландинов в поврежденных тканях, пре­пятствует образованию медиаторов боли (брадикинин, гистамин, веще­ство П).

Вводят подкожно, внутримышечно и внутривенно.

Контролируемая пациентом аналгезия является одним из наиболее эф­фективных методов послеоперационного обезболивания. Больной с помо­щью специального инфузионного насоса самостоятельно, по мере необхо­димости, вводит определенную дозу опиоидов внутривенно или в эпиду-ральное пространство.

Осложнения контролируемой пациентом аналгезии (тошнота, рвота, зуд, запор) связаны с побочными эффектами опиоидов. Передозировка препа­ратов, как правило, обусловлена неправильной установкой параметров на приборе.

Противопоказаниями к контролируемой пациентом аналгезии являются нарушения сознания и психики, неспособность больного к работе с аппа­ратом или отказ больного от применения данного метода обезболивания.

 Местное обезболивание

Достоинства и недостатки местной анестезии

Бурное развитие и совершенствование общей анестезии значительно по­теснило местное обезболивание. Однако в последние годы интерес клини­цистов к нему вновь значительно возрос. Местный анестетик, подведенный к рецепторам или нервным проводникам, прерывает афферентные ноцептивные реакции и обеспечивает полную блокаду проведения информа­ции о боли еще до поступления ее в ЦНС. Эффект местных анестетиков обусловлен взаимодействием препарата со специфическими рецепторами ионных каналов нервных клеток. Путем обратимого блока натриевых кана­лов местные анестетики угнетают образование электрических импульсов и их проведение по мембране аксона.

Достоинствами местной анестезии являются:

• эффективность и быстрота наступления анальгетического эффекта;

• простота методики и техники проведения анестезии, не требующей специальной аппаратуры;

• доступность данного метода для врачей любой специальности; вместе с тем некоторые варианты регионарной анестезии требуют специаль­ной подготовки, точного знания анатомо-топографического располо­жения нервных стволов и сплетений;

• сохранение сознания;

• возможность провести анестезию и хирургическое вмешательство больным с тяжелыми дыхательными или сердечно-сосудистыми за­болеваниями, которым противопоказано применение общей анесте­зии;

• возможность применить метод в военно-полевых условиях и при от­сутствии квалифицированных врачей-анестезиологов;

• надежная периферическая блокада эфферентной болевой импульса-ции     из места повреждения к тем сегментам спинного мозга и ЦНС, которые находятся в фокусе патологических нейрофизиологических процессов;

• может служить методом выбора при хирургических вмешательствах у тяжелобольных и пострадавших;

• проводниковые блокады положительно влияют на периферическое кровообращение и тканевый метаболизм.

А к недостаткам местной анестезии относятся:

• возможные гемодинамические осложнения в условиях гиповолемии и при нестабильной гемодинамике;

• отсутствие полноценного обезболивания при местной анестезии в «чистом» виде, так как не купируется отрицательный эмоциональный фон. В таких случаях сочетают местные анестетики с введением седа-тивных препаратов (седуксен 10 мг) либо препаратов для нейролепт-аналгезии (дроперидол 5 мг).

Основные характеристики препаратов для местной анестезии

По химической структуре местные анестетики делят на 2 основные группы:

■ сложные эфиры ароматических кислот с аминоспиртами (новокаин, прокаин, дикаин);

■ амиды преимущественно ксилидинового ряда (лидокаин, тримекаин, мепивакаин, бупивакаин, ропивакаин).

Эфирные анестетики относительно нестабильны в растворе, быстро гид-рол изуются в крови и выводятся с мочой. Некоторые из дериватов этих анестетиков вызывают аллергические реакции.

Амидные анестетики относительно стабильны в растворе, не подверга­ются гидролизу, биотрансформация происходит в печени, редко вызывают аллергические реакции.

Местные анестетики оценивают по силе действия, токсичности и време­ни действия.

Местные анестетики легче и быстрее блокируют безмиелиновые и тонкие миелиновые волокна; степень выключения чувствительности зависит от кон­центрации раствора. Чем выше концентрация вводимого раствора, тем выше скорость резорбции, поэтому токсичность местных анестетиков возрастает в зависимости от концентрации в геометрической прогрессии (при увеличении концентрации в 2 раза токсичность возрастает примерно в 4 раза).

Слабоконцентрированные растворы анестетика, введенные в большом объеме, распространяются широко, но их диффузия незначительна. Кон­центрированные растворы, введенные в малых объемах, имеют хорошую степень диффузии. Последовательное повторное введение препарата не­сколькими дозами в течение некоторого времени снижает его токсичность. Так, если максимальной разовой дозой считают 500 мл 0,25 % раствора но­вокаина, то в течение 1 ч операции считается допустимым введение 1500 мл такого раствора. Продолжительность действия препарата уменьшается с по­нижением концентрации.

Средства, снижающие резорбцию (например, адреналин), снижают ток­сичность, пролонгируют длительность обезболивания.

Местные анестетики сначала блокируют температурную и болевую, за­тем тактильную и, наконец, проприоцептивную чувствительность с одно­временной блокадой двигательных импульсов и наступлением миорелакса-ции. Растворы анестетиков небольшой концентрации могут выключать только некоторые виды чувствительности. Так, для выключения болевой чувствительности достаточно ввести 1 % раствор лидокаина, а для выклю­чения проприоцептивной чувствительности и достижения миорелаксации применить 2—2,5 % раствор (такое состояние называется дифференциаль­ный блок).

Новокаин (прокаин) относится к сложным эфирам ароматических ки­слот. В течение более полувека был наилучшим и эталонным местным анестетиком. Токсичность и сила действия новокаина приняты за еди­ницу.

Новокаин быстро разрушается в тканях, поэтому продолжительность его действия невелика —до 30 мин. Для инфильтрационной анестезии применяют 0,25—0,5 %, для анестезии в гематому и проводниковой ане­стезии — 1—2 % раствор. Время действия 1—2 % раствора новокаина дос­тигает 40—50 мин. Новокаин обычно хорошо переносится больным, од­нако может вызывать побочные явления при всех способах введения — головокружение, тошноту, общую слабость, коллапс, аллергические реак­ции. Высшая разовая доза новокаина при внутримышечном введении 2 % раствора 0,1 г (5 мл), при внутривенном введении 0,25 % раствора 0,05 г (20 мл).

Тримекаин (мезокаин) относится к производным амидной группы. Вы­зывает быстро наступающую, глубокую, продолжительную инфильтраци-онную, проводниковую, перидуральную и спинномозговую анестезию. По силе действия в 1,8 раза превосходит новокаин, токсичнее его в 1,4 раза, но более чем в 2 раза превосходит по продолжительности действия. Для инфильтрационной анестезии применяют 0,25 % (до 800 мл) — 0,5 % (до 400 мл) раствор, максимальная доза 2 г. Для плексусной и проводнико­вой анестезии применяют 1 % (100 мл) — 2 % (до 20 мл) раствор; макси­мальная однократная доза 800—1000 мг, продолжительность действия 2— 2,5 ч; для перидуральной анестезии 1—2 % раствора (до 20—25 мл); для спинномозговой 2—3 мл 5 % раствора. Тримекаин обычно переносится хорошо, но при передозировке возможны побочные явления, как и у но­вокаина.

Лидокаин (ксилокаин, ксикаин) относится к производным амидной груп­пы; широко применяется во всем мире. В 1,5 раза токсичнее новокаина, но обладает в 3—4 раза большей силой действия. Длительность анестезии в 4 раза превышает таковую при обезболивании новокаином, а эффект обез­боливания наступает в 5 раз быстрее.

Для инфильтрационной анестезии применяют 0,25—0,5 % растворы; для анестезии проводниковой — 1—2 % растворы; эпидуральной — 1—2 % и спинальной — 2 % растворы. Количество раствора и общая доза лидокаина зависят от вида анестезии и концентрации раствора.

Бупивакаин (маркаин, анекаин) относится к производным амидной груп­пы и близок к лидокаину; один из наиболее активных и длительно дейст­вующих местных анестетиков. По силе действия превышает новокаин в 16 раз и токсичнее него в 8—12 раз. Продолжительность действия достигает 8—12 ч (в 16 раз длительнее новокаина). Применяется для местной ин­фильтрационной анестезии (0,25 % раствор), проводниковой блокады (0,25—0,5% раствор — однократная доза 150—170 мг), эпидуральной (0,75 % раствор) и каудальной (0,25—0,5 % раствор) анестезии.

 

 Осложнения местной анестезии

Относительно низкая вероятность развития осложнений является важ­нейшим достоинством местной анестезии, но они не исключены в принци­пе. Осложнения подразделяют на неспецифические, возникающие вследст­вие применения метода местной анестезии как такового, и специфические, связанные с конкретными особенностями данной методики (в большей степени с техническими погрешностями).

Неспецифические осложнения:

А аллергические реакции на введение местного анестетика характеризуют­ся как местными проявлениями (кожная сыпь, отек, зуд), так и общими проявлениями: беспокойством, мышечными подергиваниями, нарушением дыхания и сознания, нарушением сердечного ритма, гипотонией, тахикар­дией. Борьба с аллергическими реакциями осуществляется по обычной ме­тодике с использованием антигистаминных средств;

А развитие артериальной гипотензии более характерно для перидураль-ной и спинномозговой анестезии и обусловлено, как правило, гиповолеми-ей, требующей коррекции;

А общие токсические реакции — следствие передозировки анестетика или его внутрисосудистого введения. В первом случае симптомы интоксикации проявляются через 5—7 мин, во втором — непосредственно в момент введе­ния. При небольшом превышении дозировки появляются вялость, блед­ность, головокружение, сонливость, тошнота. Специальных лечебных ме­роприятий указанные осложнения, как правило, не требуют. При более вы­раженной интоксикации они нарастают, сопровождаясь учащенным пуль­сом, рвотой, двигательным возбуждением, сознание становится спутанным. Такие состояния требуют немедленных мероприятий, направленных на восстановление гемодинамики, адекватного дыхания, детоксикацию, купи­рование судорожного состояния. Тяжелые токсические реакции при передо­зировке местных анестетиков встречаются крайне редко; чаще они отмечают­ся при внутрисосудистом введении высококонцентрированного раствора;

А прокол сосуда является нередким осложнением. Само по себе повреж­дение вены или артерии не имеет отрицательных последствий, если в них не попадает анестетик. Поэтому при выполнении анестезии в зонах, приле­гающих к магистральным сосудам, обязательным правилом является аспи-рационная проба, предваряющая введение анестетика;

А механическое и химическое повреждение нервов наиболее часто встреча­ется при эндоневральных инъекциях. Проявляют себя в поздние сроки по­сле манипуляции клиникой невритов разной степени тяжести и требуют проведения соответствующего лечения.

Специфические осложнения;

А прокол полостей и органов;

А травма нервного ствола и образование гематомы;

А ошибочное введение анестетика в спинномозговой канал, эпидураль-

ное пространство, внутрисосудисто; А стойкая артериальная гипотензия.

Общее обезболивание

Наркоз (от греч. narcosis – оцепенение) – это искусственно вызываемый глубокий сон с потерей сознания и болевой чувствительности, вызываемый наркотическими средствами. К наркотикам наиболее чувствительна кора головного мозга и наиболее устойчив продолговатый мозг.

В зависимости от путей введения наркотического вещества различают:

• ингаляционный наркоз, при котором наркотические вещества вводят в газовой смеси через дыхательные пути. В зависимости от способа введения выделяют:

1) масочный наркоз, который проводится с помощью наркозных аппаратов, которые позволяют дозировать на каждую ингаляцию необходимый состав смеси наркотизирующих паров или газов с воздухом либо кислородом. Эта смесь поступает в дыхательные пути через специальную маску, которая накладывается на рот и нос.

2) интратрахеальный наркоз, когда смесь поступает в дыхательные пути через интубационную трубку, вводимую в трахею.

3) без наркозного аппарата с помощью маски Эсмарха, покрытой двумя слоями марли, на которую капают летучий жидкий наркотик.

• неингаляционный наркоз – наркотические вещества вводят в вену, подкожно, внутримышечно. Применяют при кратковременных операциях, когда не требуется расслабления скелетной мускулатуры. Используются нелетучие наркотические вещества (гексенал, оксибутират натрияи др.)

• комбинированный наркоз – использование совместно ингаляционные и неингаляционные пути введения наркотических веществ.

В зависимости от числа вводимых наркотических веществ:

• однокомпонентный наркоз достигается введением в организм одного наркотического вещества широкого спектра действия.

• комбинированный наркоз достигается введением в организм нескольких наркотических веществ. Он может дополняться введением миорелаксантов, расслабляющих скелетные мышцы, и ганглиоблокаторов, блокирующих передачу возбуждения на органы и ткани через узлы (ганглии) вегетативной нервной системы. Чаще применяют комбинированный наркоз в различных сочетаниях наркотиков, миорелаксантов и ганглиоблокаторов.

Эфир для наркоза – бесцветная прозрачная летучая легковоспламеняющаяся жидкость со специфическим запахом. Пары тяжелее воздуха, в смеси с воздухом и кислородом взрывоопасны. Подлежит хранению в темном прохладном месте, так как под воздействием света разлагается. Выпускается в герметично закрытых флаконах из оранжевого стекла вместимостью 100 и 150 мл. Обладает высокой наркотической активностью. Проявляет местное, резорбтивное и рефлекторное действие, которое выражается в раздражении слизистых оболочек дыхательных путей, появлении кашля, изменении частоты дыхания и сердечного ритма, угнетении функций ЦНС.

В течении ингаляционного наркоза различают четыре стадии, которые при эфирном наркозе все хорошо выражены.

Стадии ингаляционного наркоза:

1) Стадия анельгезии без потери сознания. Продолжается 1-3 минуты без потери сознания, потеря болевой чувствительности с сохранением температурной и тактильной. После наркоза он теряет память на события, которые происходили в это время. Наркоз, доведенный только до фазы оглушения, называют рауш-наркозом. Он используется при проведении, болезненных перевязок и кратковременных операций (вскрытие абсцессов, флегмон, панарициев).

2) Стадия возбуждения. Потеря сознания с появлением речевой и двигательной активности (возбуждения), тонус мышц повышается. Больной становится говорливым, смеется, пытается вставать со стола. Пульс и дыхание учащаются, артериальное давление иногда повышается на 70–100 мм рт. ст. Болевая чувствительность обостряется, все рефлексы усиливаются, что иногда вызывает в конце стадии появление рвоты. Состояние «алкогольного опьянения».

3) Стадия хирургического наркоза. Наступает после исчезновения признаков возбуждения и позволяет проводить хирургические вмешательства. Эту стадию подразделяют на четыре уровня, которые различаются глубиной угнетения функций ЦНС и соответственно ослабленностью тонуса мышц, ослаблением или исчезновением рефлексов, частотой дыхания и пульса, повышением или понижением артериального давления и т. д.

4) Агональная стадия. Исчезновение всех рефлексов, полное расслабление мышц, что ведёт к остановке дыхания и параличу сердца. Наступает вследствии передозировки эфира. Такой уровень недопустим.

5) Стадия пробуждения. Введение наркотика прекращают несколько ранее окончания операции. Пробуждение идёт в обратном порядке - третья, вторая, первая стадии.

Основные медикаменты.

• Фторотан – бесцветная прозрачная летучая жидкость со специфическим запахом. Не горит, в смеси с кислородом не взрывается. Выпускается в хорошо упакованных флаконах оранжевого стекла вместимостью 50 и 250 мл. Фторотан по силе наркотической активности превосходит эфир в 3-4 раза, поэтому его часто применяют в смеси с эфиром или закисью азота и кислорода. К отрицательным свойствам фторотана необходимо отнести угнетающее действие на сердечно-сосудистую систему (снижение артериального давления, аритмия, брадикардия).

• Азота закись – бесцветный газ со сладковатым вкусом и слабым специфическим запахом. Выпускается в жидком виде в металлических баллонах. Применяется в смеси с кислородом в соотношении 4:1, которая безвредна для организма. Ингаляции закиси азота без кислорода в течение 20 с вреда человеку не приносят. Закись азота может вызвать только поверхностный наркоз и используется для обезболивания родов и при кратковременных хирургических операциях.

• Барбитураты ( тиопентал-натрий и гексенал) широко применяются в качестве вводного наркоза (20–30 мл 2% раствора), который при необходимости можно углублять и продолжать ингаляционным наркотиком. Из отрицательных свойств барбитуратов следует отметить неблагоприятное воздействие на функцию печени и почек, угнетение сердечной деятельности, способность вызывать некроз тканей при попадании под кожу.

• Кетамин (калипсол) – белый кристаллический порошок, хорошо растворимый в воде. При внутримышечном и внутривенном введении оказывает общее анестезирующее и анальгезирующее действие. Применяется в качестве вводного и основного наркоза.

Подготовка к наркозу

Различают общую подготовку к наркозу и специальную медикаментозную подготовку – премедикацию.

• Общая подготовка включает предварительную санацию полости рта, опорожнение кишечника и желудка, нормализацию водного и электролитного балансов, нормализацию кровообращения. Перед наркозом состояние больного оценивают при возможности по следующим показателям: артериальное и центральное венозное давление, частота и характер дыхания, ЭКГ, объем и состав циркулирующей крови и мочи, содержание электролитов в крови и моче, кислотно-щелочное равновесие и т. д. При выраженных нарушениях гемодинамики проводят мероприятия, устраняющие их.

• Премедикация решает в следующие задачи:

- снятие психоэмоциональной напряженности перед операцией, облегчение введения в наркоз и более легкий выход из него;

- устранение волнения больного: вызывает сонливость, снижает секрецию бронхиальных желез и слюны.

- предупреждение появления патологических рефлексов со стороны сердечно-сосудистой системы (аритмии), которые могут возникать под влиянием наркотиков, миорелаксантов, и со стороны внутренних органов, на которых проводится операция.

Наиболее распространённые средства премедикации:

1) амитал-натрий 0,2 г на ночь, промедол 10–20 мг и атропин 0,7 мг внутримышечно за 40–50 мин до начала наркоза;

2) диазепам 10–15 мг внутрь на ночь, повторно седуксен 5–10 мг внутримышечно за 1 ч до наркоза, таламонал 1,5–2 мл и атропин 0,5–0,7 мг внутримышечно за 30 мин до наркоза.

После премедикации больному не разрешают вставать с постели и доставляют в операционную на каталке.

Уход за больными после наркоза.

Выведение из наркоза начинается с прекращения введения в организм наркотика. Однако и после восстановления сознания у больного в течение нескольких минут и даже часов (в зависимости от вида и продолжительности наркоза) сохраняются угнетение дыхания, адинамия, мышечная слабость и другие остаточные последствия наркоза, которые требуют специального ухода за больными. Все усилия медицинского персонала направляются на восстановление нормальных функций и предупреждение осложнений.

• Дополнительное введении наркотических анальгетиков (морфин, промедол) для снятия послеоперационных болей. В первые часы после наркоза до появления выраженных глотательных рефлексов больным не разрешается поднимать голову, чтобы не вызвать западания языка.

• Не следует прерывать послеоперационный сон больных.

• При необходимости введение противорвотных средств (аминазин, этаперазин).