2020-05-11
198
Проводится полное, всестороннее клиническое и инструментальное обследование органов ЖКТ. При отсутствии обнаружения органических и структурных изменений и наличии симптомов дисфункции ставится диагноз функционального расстройства желудочно-кишечного тракта.
Диагностика и дифференциальная диагностика
Постановка диагноза СРК предполагает исключение органической природы симптомокомплекса. Чтобы предотвратить возможные ошибки диагностики, предложено соблюдать простое правило – не относить к больным СРК лиц, у которых имеются симптомы, часто встречающиеся при воспалительных, сосудистых или опухолевых заболеваниях. В литературе эти симптомы называют «симптомами тревоги» (табл.).
Таблица
| Жалобы и анамнез | Физикальное обследование | Лабораторные показатели |
| Немотивированная потеря массы тела | Лихорадка | Кровь в кале |
| Ночная симптоматика | Изменения в статусе (гепатомегалия, спленомегалия и др.) | Лейкоцитоз |
| Интенсивные постоянные боли в животе как единственный ведущий симптом поражения ЖКТ | Анемия | |
| Начало в пожилом возрасте | Увеличение СОЭ | |
| Рак толстой кишки у родственников | Изменения в биохимии крови |
|
|
|
Выявление клинических симптомов СРК, отсутствие «симптомов тревоги» позволяют с высокой вероятностью предположить диагноз СРК.
Первичное обследование включает:
· общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови (билирубин, ACT, АЛТ, ЩФ, ГГТП),
· копрограмму, анализ кала на скрытую кровь,
· ирригографию, ректо-, сигмо- или колоноскопию с биопсией,
· УЗИ органов брюшной полости и малого таза,
· ЭГДС с биопсией,
· консультацию специалистов (гинеколог, уролог, психотерапевт).
Эндоскопическое обследование кишечника важно, поскольку проктологическое обследование у больного СРК часто выявляет спазмы анального сфинктера и болезненность.
Колоноскопия – важный метод исследования, так как только морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки кишечника позволяет в конечном итоге отличить СРК от воспалительных поражений кишечника. При колоноскопии нередко выявляют спастическую гиперкинезию кишки. Слизистая оболочка кишки выглядит несколько отечной, гиперемированной, часто с наложениями слизи на стенках кишки. Гистологическое исследование слизистой оболочки не выявляет патологических изменений.
Ирригография в ряде случаев выявляет: диффузное или сегментарное сужение просвета за счет неравномерного тонуса, увеличение количества гаустраций. Пассаж сульфата бария по кишке неравномерный. Он может быть замедлен (при запорах) или ускорен, чаще в проксимальных отделах, чем дистальных (при поносах). Рентгенологическое исследование тонкого кишечника или эхография кишечника должны быть проведены при подозрении на хроническое воспалительное заболевание кишечника.
|
|
|
Этапы диагностики СРК представлены в таблице 14.
Диагноз СРК является диагнозом исключения.
СРК дифференцируют прежде всего от:
· хронических воспалительных заболеваний кишечника;
· инфекционных и паразитарных поражений ЖКТ;
· синдрома избыточного бактериального роста,
· неопластического поражения,
· дивертикулеза и дивертикулита,
· ишемического колита, панкреатита,
· скрытого злоупотребления слабительными средствами,
· эндокринных заболеваний,
· карциноида,
· иммунодефицита и т.д.
Трудности проведения дифференциального диагноза (табл. 15) обусловливаются тем, что клиническая картина различных заболеваний толстой кишки, особенно в начальных стадиях, имеет много общего.
При диарее, связанной с перенесенным острым гастроэнтеритом, следует иметь в виду синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке и провести специальные диагностические исследования.
СРК с преимущественными запорами требуют исключения полипоза толстой кишки.
Следует иметь в виду, что не только у больных с СРК определяются психопатологические симптомы, но и у больных с ведущим диагнозом большого или малого психического заболевания может наблюдаться та или иная форма соматизации, в том числе и симптоматика поражения кишечника. Иногда возникают трудности проведения дифференциального диагноза СРК с диареей и карциноидного синдрома.
Внимательное изучение анамнеза заболевания, возможных триггерных факторов возникновения СРК у пациента, отсутствие «симптомов тревоги», нормальные данные физикального обследования, неизмененные ростовые кривые ребенка позволяют избежать инвазивных процедур в большинстве случаев [17]
Подтверждают диагноз СРК сочетание дискомфорта или боли в животе с изменениями стула: частоты (4 и более раз в день или 2 и менее раз в неделю), формы (от «овечьего»/твердого стула до неоформленного/водянистого), нарушение пассажа стула (натуживание, внезапные позывы к дефекации или ощущение неполного опорожнения прямой кишки), пассаж слизи, метеоризм [2].
Лечение ФЗК
Лечение пациентов с СРК должно быть комплексным: оно предполагает назначение лекарственной терапии, применение различных методов психотерапии (снятие у них эмоционального напряжения), обучение принципам диетотерапии.
Лечение начинается с изменения стиля жизни, выработки определенного стереотипного поведения в отношении туалета: регулярное посещение туалета и ведение дневника стула, поощрение продуктивного посещения туалета.
Диетотерапия при преобладающих запорах обогащена продуктами питания, богатых клетчаткой, балластными веществами (хлеб из муки грубого помола, овощи и фрукты и т.д.), включает продукты, стимулирующие моторику толстой кишки (фрукты и овощи, молочнокислые продукты), достаточный объем жидкости (не менее 1,5-2 л в сутки)..[2]
Больным с диарейным вариантом СРК нежелательно употреблять в пищу сырые овощи и фрукты, особенно богатые эфирными маслами, содержащие грубую клетчатку (редька, чеснок, редис, зеленый лук), продукты и напитки, усиливающие процессы брожения, газообразование в кишечнике (черный хлеб, бобовые, квас и т.д.), тугоплавкие жиры, цельное молоко, алкоголь. Им необходимо проявлять осторожность, употребляя кофеин и искусственные сахара (сорбитол, фруктоза), сахаросодержащие продукты (в том числе жевательную резинку) и напитки (соки, лимонад), обладающие послабляющим эффектом. Включаются продукты с закрепляющим действием.
При преобладании метеоризма исключают газообразующие продукты. [2]
|
|
|
Необходимым является участие в лечении психотерапевта, назначение психотропных препаратов.
Фармакотерапию терапию назначают с учетом преобладания тех или иных симптомов.
Общим является обязательное подключение седативных средств, адаптогенов, которые может назначить педиатр или невролог. Предпочтительны в педиатрии растительные седативные средства с доказанной эффективностью на основе мяты перечной, мяты лимонной, валерианы. Полезен их дополнительный спазмолитический эффект. Также дополнительный терапевтический эффект при любом варианте СРК дает присоединение к терапии ферментов (при запорах – желчесодержащих), пре- и пробиотиков..[2]
Патогенетически оправданным, необходимым условием купирования боли является назначение спазмолитических лекарственных средств. Применяют миотропные селективные антиспастические препараты: мебеверин (дюспаталин). Основное клиническое преимущество препарата Дюспаталин заключается в том, что он показан пациентам с синдромом раздраженного кишечника и абдоминальной болью функционального генеза, которая сопровождается как запором, так и диареей, поскольку препарат оказывает нормализующее действие на функцию кишечника. [3]
Таблица
| Дозировка | Возраст пациента |
| 25 мг | 3 года |
| 50 мг | 4–8 лет |
| 100 мг | 9–10 лет |
| 150 мг | старше 10 лет |
Нейротропные спазмолитики (или антихолинергические препараты, или М-холинолитики) блокируют процесс передачи нервных импульсов в вегетативных ганглиях и нервных окончаниях, стимулирующих гладкомышечные клетки. Из этой группы препаратов при СРК с преобладанием боли применяется гиосцина бутилбромид (бускопан). Будучи четвертичным аммониевым производным, действующее вещество препарата гиосцин-1М-бутилбромид не проникает через гематоэнцефалический барьер, поэтому антихолинергическое влияние на ЦНС у него отсутствует. Как показывают исследования, специфичным для препарата является его антиспастическое действие на гладкую мускулатуру ЖКТ и быстрое расслабление спазмированных участков. На другие органы в такой ситуации воздействие не распространяется.
|
|
|
При доминирующем болевом синдроме назначают также антидепрессанты.
Препаратом выбора при лечении СРК с преобладанием диареи является лоперамид, активно снижающий пропульсивную двигательную активность кишечника, увеличивающий время пассажа содержимого по кишке (суточная доза 4-12 мг).
Положительный эффект дает применение адсорбентов, вяжущих и обволакивающих средств, например, диосмектита.
При варианте заболевания с преобладанием запоров, помимо общих рекомендаций по режиму питания и диете, назначаются слабительные препараты: пикосульфат натрия (от 10 до 30 капель, однократно, вечером), лактулоза (15- 30 мл) или макроголь 4000 10-20 г на ночь, псиллиум (препарат семян подорожника).
В тех случаях, когда в клинике заболевания преобладает метеоризм, используют пеногасители, то есть препараты, содержащие симетикон (по 1-2 капе. 3-5 раз в сутки) или диметикон, природные вещества, снижающие поверхностное натяжение находящихся в желудочно-кишечном тракте пузырьков газа, которые при этом распадаются. Высвобождаемые газы могут поглощаться стенками кишечника или выводиться из организма благодаря перистальтике.
Ряд клинических исследований, проводившихся за рубежом, доказали высокую эффективность гипнотерапии и психотерапии у таких пациентов. Поэтому участие специалистов-психологов, психиатров в лечении подобной категории больных, очевидно, необходимо. [3]
