Для студентов IV курса лечебного факультета

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

ДЛЯ СТУДЕНТОВ IV КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

1.    Тема занятия: ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ (ХГ), жировая болезнь печени.

2.    Значение изучения данной темы для дальнейшего обучения в ВУЗе и будущей практической деятельности: ХГ, особенно вирусной этиологии, алкогольная и не алкогольная болезнь печени, является одним из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения, диагностика и лечение которого представляет значительные трудности, а его возможная трансформация в цирроз печени и (в части случаев) гепатоцеллюлярную карциному приводит к быстрой инвалидности и раннему летальному исходу, поэтому знание диагностики, дифференциального диагноза, лечения необходимо для практической деятельности врача.   

3.    Цель практического занятия:

Студент должен знать: этиологию и патогенез ХГ,алкогольной и не алкогольной жировой болезни печени (АЖБП, НАЖБП) их современную классификацию, методы диагностики (клинические, биохимические, морфологические, иммунологические, вирусологические), фазы вирусной инфекции (репликация, интеграция); типы аутоиммунных гепатитов, степени активности и стадии течения ХГ.

Студент должен уметь: выявить с помощью анамнестических и физикальных методов исследования признаки поражения печени (гепатомегалия, кожные «печеночные знаки» (симптомы), иктеричность кожных покровов и слизистых и др.), указание в анамнезе на перенесенный ранее острый вирусный гепатит; эпидемиологические данные (контакт с больными ОВГ и др.); определять с помощью биохимических «констиляций» и инструментальных методов (УЗИ, гепатосцинтиграфия, исследование поглотительно-экскреторной функции гепатоцитов и др.) состояние (активность) процесса и его стадию, клинически оценить результаты лабораторных и инструментальных исследований. Знать показания для чрескожно пункционной биопсии печени и характер морфологических изменений в биоптатах печени при различных формах ХГ, жировой болезни печени..

На основании выявленных данных уметь сформулировать (обосновать) клинический диагноз с учетом современной классификации ХГ (Лос-Анджелес, 1994), проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями со сходной симптоматологией.

С учетом этиологии ХГ, степени его активности и стадии патологического процесса студент должен уметь выбрать и обосновать оптимальный вариант лечения с применением препаратов интерферона, синтетических нуклеозидов или глюкокортикоидов и антиметаболитов (цитостатиков); препаратов, улучшающих состояние клеточных мембран, обмен билирубина, повышающих энергетические ресурсы гепатоцитов, а также назначить соответствующий течению болезни режим и диету.

Студент должен владеть: методикой опроса больного, сбора анамнеза, методами пальпации, перкуссии печени и селезенки; анализом результатов лабораторных и инструментальных обследований; оказанием неотложной помощи; принципами составления программы медикаментозного лечения больных; вопросами профилактики при гепатитах различной этиологии; методикой работы с медико-экономическими стандартами.

4.    Самоподготовка к занятию:

Цель самоподготовки:

Студент должен знать: анатомию (структуру), физиологию и патофизиологию печени, ее участие в белковом, липидном, углеводном, пигментном, водно-солевом и других видах обмена веществ, в обезвреживании токсических веществ, поступающих в печень по воротной вене и т.д.; владеть методами физикального исследования больных с заболеваниями печени (пропедевтикой); изучить методы лабораторной и инструментальной диагностики заболеваний печени и их диагностическое значение, знать нормативы основных показателей; ознакомиться с современной классификацией ХГ; разобраться с методами диагностики вирусных гепатитов на основании изучения их маркеров и определения фазы процесса (репликации, интеграции); ознакомиться с критериями диагностики аутоиммунных гепатитов.

Базисные разделы смежных дисциплин для повторения: анатомия (печени), физиология (основные функции печени), патофизиология, пропедевтика внутренних болезней, инфекционные болезни (вирусные гепатиты А, В, С, D).

Контрольные вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию:

1)    Хронические гепатиты: определение понятия (дефиниция).

2)    Этиологические факторы ХГ.

3)    Клинические (анамнестические, физикальные) признаки ХГ.

4)    Вирусы-возбудители ХГ и их маркеры.

5)    Вирусологические методы этиологической диагностики ХГ и определение фазы вирусной инфекции (репликации, интеграции) в крови и в биоптатах печени.

6)    Критерии аутоиммунного гепатита.

7)    Критерии, определяющие типы аутоиммунного гепатита.

8)    Классификация хронических гепатитов (Лос-Анджелес, 1994).

9)    Биохимические критерии («констиляции») активности процессов цитолиза, холестаза, иммунновоспалительного процесса в печени и печеночно-клеточной недостаточности.

10)  Морфологические критерии ХГ (индекс ИГА)

11)  Методы инструментальной диагностики ХГ и их диагностическая ценность.

12)  Принципы установления степени активности и стадии течения ХГ.

13)  С чем нужно дифференцировать ХГ?

14)  Лечение ХГ вирусной этиологии.

15)  Лечение аутоиммунного гепатита.

16)  Лечение лекарственно-индуцированного ХГ.

17)  Этиология и патогенез АЖБП. НАЖБП

18)  Методы диагностики жировой болезни печени. Жировая болезнь печени как независимый фактор риска сердечно-сосудистой патологии.

19)  Ответы на вопросы нужно найти самостоятельно с привлечением материала лекций и рекомендованной литературы.

5.    Обучающие ситуационные задачи с эталонами ответов (приложение 1).

6.    Тестовые задания для самоконтроля при подготовке к занятию (приложение 2).

7.    Рекомендованная литература:

Обязательная:

а)    Лекция.

б)    Внутренние болезни. Мартынов А.Н., Мухин Н.Н., Моисеев В.С. – М., Гэотар – Мед, 2012.

в)    Белоусов А.С., Володагин В.Д., Жаков В.П. Дифференциальная диагностика и лечение внутренних болезней в 4 томах. Том 2. Болезни органов пищеварения. - М.: Медицина, 2015.

г)    Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В.Т. Ивашкина. М.: ГЭОТАР МЕДИА., 2018.

д)    Гастроэнтерология: руководство / Я. С. Циммерман. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 816 с.

е)    Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения. Косова И.В. Учебно-методическое пособие по клинической фармакологии.— Москва: РУДН, 2015. — 62 с.:

ж)   Лекарственные поражения печени. Клинические рекомендации для врачей / Санкт-Петербургское общество гастроэнтерологов, гепатологов и диетологов К. Л. Райхельсон, Л. К. Пальгова, Э. А. Кондрашина, Н. В. Марченко, А. Ю. Барановский.— СПб.: Изд., 2017.— 116 с.

з)    Клинические рекомендации по диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации. 2016.

Дополнительная:

а)    Клинические рекомендации EASL (Европейская Ассоциацияпо изучению болезней печени по лечению вирусного гепатита В НА РУССКОМ ЯЗЫКЕ) 2017 год

б)    Рекомендации EASL полечению гепатита С 2015 год. Европейскаяа ссоциация по изучению печени (EASL).

в)    Ресурс www.livertox.nih.gov –гепатотоксичность лекарственных препаратов.

г)    Аутоиммунные заболевания печени: клиника, диагностика, лечение. Рекомендации утверждены съездом Научного Общества Гастроэнтерологов России (НОГР) 2015.

д)    ww.сonsilium medicum.ru

е)    www.РГА.ru

8.    Работа на занятии:

План занятия: в начале занятия преподаватель проводит устную или письменную (по контрольным билетам) проверку исходных знаний студентов. Затем выделенные студенты обследуют тематического больного (расспрос, физикальное исследование), а остальные – проводят обход и обследование курируемых больных в палатах. Затем при участии всей группы студентов обсуждают информацию о тематическом больном (в учебной комнате) и обследуют с участием всей группы тематического больного (непосредственно в палате) с формулировкой предварительного диагноза. Обсуждают план дальнейшего обследования (лабораторного, инструментального) для подтверждения предварительного диагноза; знакомятся с имеющимися результатами обследования больного и обсуждают их. Намечают болезни для дифференциального диагноза и устанавливают клинический диагноз на основе современной классификации ХГ. Обсуждают принципы лечения различных этиологических форм ХГ и лечебные мероприятия конкретного (обсуждаемого) больного, вопросы профилактики, прогноз.

В конце занятия проводят контроль (усвоение) полученных знаний с использованием ситуационных задач, биохимических анализов («констиляций»), сцинтиграмм, эхограмм печени, результатов вирусологических и морфологических исследований.

9.    Место проведения занятия: учебная комната, больничная палата.

10.  Оснащение занятия: схемы лечения, классификация, клинические и биохимические анализы крови, сцинтиграммы и эхограммы печени, история болезни тематического больного с результатами обследования, таблицы-планшеты и др.

11.  Время проведения занятия: 9.00-12.15.

12.  Форма отчетности студента: ответы на контрольные вопросы, тестирование.

 

ПРИЛОЖЕНИЕ №1.

Ситуационные задачи по теме "Хронические гепатиты"

ЗАДАЧА №1

       Больная 35 лет жалуется на сильный кожный зуд, желтушное окрашивание кожных покровов и склер, потемнение мочи, иногда осветление. 2 года назад после простуды, не сопровождавшейся повышением температуры, отметила появление сильного кожного зуда в области нижней половины тела, общей слабости. В течение последующих полгода неоднократно обращалась к дерматологу, проводилось лечение антигистаминными средствами, получала мази типа синалара и т.д. Однако кожный зуд не только не исчез, но и усилился. Начала принимать фенобарбитал, бром и др. успокаивающие средства.

       Еще через 4 месяца периодически отмечался подъем температуры до 380С, больная отмечала изменение цвета кожных покровов – окраска кожи приняла грязновато-серый оттенок, при осмотре была отмечена увеличенная печень.

       Объективно: больная удовлетворительного питания. Кожные покровы желтушны с грузновато-серым оттенком, в области нижних век небольшие ксантелазмы. Печень выступает на 2,5 см из-под реберной дуги по среднеключичной линии, плотноватая с гладким закругленным безболезненным краем, селезенка увеличена.

       Биохимические показатели: билирубин – 3,2 мг/дл (54,72 мкмоль/л), реакция прямая, холестерин – 290 мг/дл (7,5 ммоль/л), общий белок – 81 г/л, тимоловая проба – 5,5 ЕД (норма 0-5 ЕД), АлАТ – 40 ЕД/л, АсАТ – 55 ЕД/л, щелочная фосфатаза – 300 ЕД/л, гамма-ГТП – 120 ЕД/л, ХЭ – 4350 ЕД/л.

       При электрофорезе белков: альбумины – 50%, гамма-глобулины – 30%.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы:

1)    Проведите диагностический поиск.

2)    После второго этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

3)    Составьте план обследования больного, укажите какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

4)    Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

5)    Назначьте лечение и обоснуйте его.

           

ЗАДАЧА №2

       Мужчина, 39 лет, житель Поволжья, направлен к гепатологу с целью выяснения причины повышения активности аминотрансфераз. За 3 года до обращения перенес острый гепатит В, выписан с нормальными биохимическими показателями. Алкоголем не злоупотребляет, лекарственные препараты не принимает.

       Во время диспансеризации при биохимическом исследовании крови отмечено значительное повышение активности АлАТ (420 ед./л, норма до 40 ед./л) и АсАТ (383 ед./л, норма до 40 ед./л). При исследовании сывороточных маркеров вирусов гепатитов В и С получена следующая картина: НВsАg (+), НВеАg (-), анти-НВсоr Jg G (+), анти-НВсоr Jg М (-), НВV ДНК (-), анти-НСV (-), НСV РНК (-).

       Дополнительно определены маркеры вируса гепатита D. Выявлены суммарные aнтитела к НD Аg и НDV РНК. При пункционной биопсии печени выявлен гепатит высокой гистологической активности с тяжелым фиброзом (индекс гистологической активности – 14 баллов, индекс фиброза – 3 балла по системе Кnоdеll).

Дайте письменные ответы на следующие вопросы:

1)    Проведите диагностический поиск.

2)    После второго этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

3)    Составьте план обследования больного, укажите какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

4)    Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

5)    Назначьте лечение и обоснуйте его.

ПРИЛОЖЕНИЕ №2.

Тесты текущего контроля по теме "Хронические гепатиты"