Модели врачевания, основанные на специфике состояния больного

Формы взаимоотношений врача и пациента зависят, разу­меется, и от состояния, в котором находится последний - от ха­рактера его заболевания. С этой точки зрения целесообразно проанализировать различные ситуации заболевания:

1. Острое состояние (цель врачевания – ликвидирование «поломки», основной принцип – «делай благо»).

2. Хроническое заболевание (дополнительная цель врачевания – реабилитация пациента, основной принцип – уважение автономии пациента).

3. Коматозное состояние (недопустима инженерная модель).

4. Умирающий больной (цель – обеспечить достойный процесс умирания, главные ценности – милосердие, сострадание, забота и т.д.).

Главной спецификой острого заболевания является то об­стоятельство, что возникшие болезненные нарушения в организме в принципе могут быть купированы с достаточно пол­ным восстановлением его функций. Острое заболевание пред­стает для больного лишь как временное состояние ограничения нормальных и привычных для него форм жизнедеятельности. При этом задача врачевания трактуется как исправление воз­никшей "поломки" в организме с помощью тех или иных тера­певтических или хирургических мероприятий и возвращение к исходному - нормальному положению. Временный характер ограничений, которым подвергается свобода действий пациента, и добровольное подчинение более знающему и опытному врачу, в общем-то, является для него приемлемой платой за возможность выздоровления. В подобных ситуациях важнейшим моральным ориентиром для врача является принцип "делай благо".

При хроническом заболевании нео­братимость возникших патологических изменений в организме преобразует цели врачевания, дополняя их особыми, специфи­ческими задачами - задачами реабилитации больного. По сло­вам американского специалиста Дж. Брукнера, врачевание в условиях острого заболевания качественно отличается от реа­билитационной терапии по своим целям, ролевым особенностям поведения врачей и пациентов, фундаментальным особен­ностям оказания медицинской помощи. При остром заболева­нии целями врачевания выступают спасение жизни больного, борьба с болезнью и стабилизация его состояния. Целями же реабилитационной терапии являются приспособление больно­го человека к условиям инвалидности, максимизация его ком­пенсаторных возможностей и возвращение в общество. Боль­ной с острым заболеванием может быть пассивным участником терапевтического процесса, поскольку все должен сделать профессионал-медик. При реабилитацион­ной терапии пациент должен быть активно включен в реабили­тационный процесс. При этом врач превращается в его кон­сультанта и советчика.

Врач, исходя из возможностей организма больного, может подсказать тому, какие физические нагрузки для него допусти­мы, как целесообразно изменить диету, какой образ жизни предпочтительно вести. Но медик не в состоянии сам изменить образ жизни пациента так, как он мог изменить и нормализо­вать до определенных пределов нарушения в организме. Ос­новной действующей фигурой в реабилитационном процессе становится пациент, поскольку именно от его готовности изме­нить образ жизни, воли и целеустремленности, от умения эф­фективно сотрудничать с медицинскими работниками зависит в конечном результате успех врачевания.

В ситуации хронического заболевания особую важность приобретает принцип уважения автономии личности.

О больном в коматозном состоянии. Может пока­заться, что для взаимодействия с пациентом, находящимся в бессознательном состоянии, вполне подходит инженерная мо­дель. Отношение к нему как к личности затруднено в силу вполне объективных обстоятельств, ограничивающих какие-либо личностные проявления с его стороны. Но даже в этом случае моральный статус пациента, несомненно, качественно иной, чем статус безличного объекта. Коматозный больной ос­тается человеком, и этим он автоматически исключается из разряда объектов.

При принятии жизненно важных решений, касающихся лечения подобных больных (например, решения о хирургичес­кой операции), законодательство предполагает необходимость получения информированного согласия от их законных пред­ставителей. Таким образом защищаются интересы личности больного, находящегося в бессознательном состоянии. При не­возможности - в силу критичности состояния больного - получения согласия со стороны самого больного необходимо согла­сие консилиума специалистов. Когда и это невозможно, врач вправе принять решение самостоятельно. Но при этом он дол­жен доложить о принятом решении администрации медицин­ского учреждения, что обеспечивает определенный контроль за правомочностью его действий.

Целесообразно также информировать о принятых медика­ми решениях законных представителей пациента, объяснив им причины, по которым они не смогли учесть их волю. Что каса­ется рутинных манипуляций с телом коматозного больного, то моральной нормой должно быть уважительное отношение к нему, категорическое воспрещение любых оскорбительных или циничных действий, поддержание внешнего вида больного в достойном состоянии, в опрятности и ухоженности.

Специфика положения умирающего больного вновь, как и в случае хронического заболевания, принуждает пересмотреть господствующие в сознании медиков представления о целях оказания медицинской помощи. Призыв бороться до конца за жизнь больного вполне уместен и достоин всяческого уваже­ния в ситуации проведения хирургической операции, в реани­мационном отделении или отделении интенсивной терапии. Однако этими и подобными ситуациями медицинская практи­ка не исчерпывается.

В онкологии, как и в некоторых других областях клиничес­кой медицины, нередко встречаются ситуации, когда дальней­шие попытки вылечить пациента или хотя бы стабилизировать его состояние становятся бессмысленными. Его выписывают из больницы "на руки" участковому врачу. Каковы цели оказания медицинской помощи подобным больным? Что значит бороть­ся до конца в этих условиях? Ясно, что нет оснований ставить задачу нормализовать состояние организма или социально адап­тировать пациента в условиях наличия хронической патологии.

Основной задачей оказания медицинской помощи в такой ситуации становится обеспечение достойного для человека процесса умирания. Роль врача, способного купировать симп­томы, вызывающие страдания умирающего (например, боле­вой синдром), чрезвычайно велика. Однако, к сожалению, во многих случаях этим медицинская помощь и исчерпывается. Помимо терапии, умирающий нуждается еще и в профессио­нальном уходе, который может квалифицированно обеспечить лишь специально обученная медицинская сестра.

До последнего времени роль медицинской сестры рассма­тривалась как вспомогательная по отношению ко врачебной. Хирургическая сестра, ловко подающая по команде хирурга скальпель или зажим, как бы олицетворяла идеал профессии. Уход за больным рассматривался как хотя и важный, но вспо­могательный и не требующий особой профессиональной под­готовки навык. Само сестринское образование представляло собой сокращенный курс врачебной подготовки.

Между тем в ситуациях оказания помощи умирающим па­циентам (как, впрочем, и значительному контингенту боль­ных-хроников) сестра, профессионально обученная современ­ным методам ухода, становится если не главным действующим лицом, то по крайней мере равноправным партнером врача. Одной лишь профессиональной подготовки врача явно недо­статочно.

Подобное перераспределение ролей при оказании меди­цинской помощи умирающим пациентам качественно меняет и характер этического регулирования. Главенствующее место здесь занимает не принцип уважения автономии пациента, а реализация таких личностных качеств, как милосердие, лю­бовь, сострадание, внимание, терпение, заботливость, отзыв­чивость. В отличие от этических принципов врачевания, кото­рые так или иначе базируются на определенных рациональных процедурах, этика ухода в рассматриваемой ситуации делает акцент на моральную настройку эмоциональных качеств отно­шения к пациентам.

Развитие хосписного движения (подробнее см. гл. X) в отечественном здравоохранении является важным шагом на пути превращения сестринского ухода в самостоятельную раз­новидность оказания медицинской помощи. Современные медицинские технологии ухода за больными основываются на фундаменте специфического социально и психологически ори­ентированного медицинского знания. Сестринское дело - это особая наука, которая имеет древнейшие традиции, а в настоя­щее время переживает пору бурного расцвета. Как специфиче­ская научная дисциплина она предполагает отличное от вра­чебного образование, а также новую роль медицинской сестры как субъекта здравоохранения. Уход за умирающим пациентом - лишь наиболее яркое свидетельство и очевидный повод необ­ходимости радикального пересмотра традиционно подчинен­ной роли медицинских сестер. На самом деле потребности ме­дицины в новой идеологии сестринского дела гораздо шире.

Следующей характерной чертой ситуации больного, нахо­дящегося в терминальном состоянии, является то, что тяжко при этом не только самому умирающему, но и его семье. Ино­гда это страдание растягивается на многие месяцы, что приво­дит к увеличению вероятности разнообразных психосоматиче­ских расстройств среди членов семьи. Если придерживаться принципов профилактики, то естественно, что объектом оказа­ния помощи должна в данном случае стать семья. Участковый врач в принципе не может оказать подобного рода помощь. Не­обходима совместная работа врачей, сестер, социальных работ­ников, психологов. В ряде случаев духовную помощь и под­держку и семье, и умирающему может оказать священник.

Две крайности в поведении врачей, медсестер в отношении умирающих больных – дистанцирование и «слияние». Балинтовские группы – как один из вариантов психологической помощи медработникам.