Клиническая картина, диагностика пневмоний

Для описания клинической картины заболевания предложено выделять легочные и внелегочные проявления пневмонии (Л.И.Дворецкий, 1996 г.).

Легочные проявления пневмонии. Эта группа симптомов непосредственно отражает наличие инфильтрации в легочной паренхиме и является ведущей в диагностике пневмонии. Выраженность легочных проявлений зависит в значительной мере от протяженности пневмонии (долевая или очаговая).

Кашель является характерным признаком пневмонии. Как правило, кашель вначале сухой, а у многих больных в первые сутки отмечается просто частое покашливание. На вторые сутки появляется кашель с трудноотделяемой мокротой слизисто-гнойного характера. У пациентов с долевой пневмонией (например, пневмококковой) часто отмечается «ржавая» мокрота, приобретающая такую окраску в связи с появлением в ней большого количества эритроцитов. В последующие дни болезни количество мокроты увеличивается.

Боли в грудной клетке наиболее характерны для крупозной (долевой) пневмонии. Они обусловлены одновременным вовлечением в патологический процесс плевры (плевропневмония) и нижних межреберных нервов. Боль в грудной клетке при крупозной пневмонии появляется внезапно, она достаточно интенсивна и усиливается при кашле и глубоком дыхании. При выраженной боли наблюдается отставание соответствующей половины грудной клетки, больной «щадит» её и придерживает рукой. Боль может быть очень интенсивной, и тогда в положении лёжа на больном боку, она несколько уменьшается. Поражение диафрагмальной плевры часто ведёт к появлению сильной боли в животе, которая иногда создаёт картину острого живота и становится причиной неоправданного хирургического вмешательства.

Одышка – ощущение нехватки воздуха возникает при частом кашле и сильной боли в груди. Выраженность одышки зависит от протяженности пневмонии. При долевой пневмонии наблюдается значительное учащение дыхания (до 30-40 дыханий в минуту), лицо бледное, осунувшееся, с раздувающимися при дыхании крыльями носа (участие в дыхании вспомогательной мускулатуры).

Синдром уплотнения (воспалительной инфильтрации) легочной ткани: усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука и бронхиальное дыхание (полностью слышен усиленный выдох) указывают на уплотнение легочной ткани, что обычно соответствует затемнению при рентгенологическом исследовании; уплотнение может развиваться быстро (с течение суток), его первыми признаками становятся усиление бронхофонии и голосового дрожания; в стадии прилива и разрешения отмечается крепитация.

Синдром плеврального выпота: незначительное (фиксируемое лишь рентгенологически) количество жидкости в синусах и между плевральными листками является весьма характерным признаком пневмонии; признаками плеврального выпота являются притупление перкуторного звука (в присутствии свободной жидкости в плевральной полости обнаруживается косая верхняя граница с наивысшей точкой на задней подмышечной линии) и отсутствие или резкое ослабление везикулярного дыхания; над участками воспаления легочной ткани прослушивается шум трения плевры; он воспринимается как прерывистые скребущие звуки; выслушивается как при вдохе, так и при выдохе; не исчезает и не изменяется при кашле.

Синдром ателектаза: связан с закупоркой бронха, дренирующего пораженный сегмент; на ранних этапах развития пневмонии этот синдром встречается редко; при аускультации обнаруживается резкое ослабление или отсутствие везикулярного дыхания; притупление перкуторного звука не имеет косой верхней границы; точная диагностика возможна при рентгенологическом исследовании.

Синдром бронхита: кашель с мокротой, хрипы в легких при аускультации, свидетельствующие о заполнении просвета бронхов твердым (сухие хрипы) или жидким (влажные хрипы) содержимым, наблюдаются обычно при сопутствующем бронхите; по характеру хрипов можно определить калибр пораженных бронхов: от пищащих и свистящих хрипов при поражении мелких бронхов до жужжащих при вовлечении крупных бронхов.

Внелегочные проявления пневмонии: не специфичная группа симптомов; наиболее часто встречается лихорадка, синдром интоксикации и лабораторный синдром воспаления.

Лихорадка:

- Долевая (крупозная) пневмония начинается остро, внезапно появляется интенсивная боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании, наблюдается озноб и повышение температуры тела до 39ºС и выше; температурная кривая носит обычно характер continua с небольшими колебаниями утром и вечером; длительность лихорадки различна в зависимости от обширности и выраженности воспаления, возраста пациента, сопутствующих заболеваний; современная антибактериальная терапия значительно сократила продолжительность лихорадочного периода; температура тела может быть повышенной не 7-9 и более дней, как было до применения антибиотиков, а всего лишь 3-4 дня при адекватно назначенное йтерапии; наличие хронических заболеваний (пиелонефрита, гнойного бронхита и др.) может увеличить длительность лихорадочного периода.

- Очаговая пневмония, как правило, начинается постепенно, чаще после перенесённой вирусной инфекции; повышение температуры тела не внезапное и не выше 38-38,5ºС; продолжительность лихорадки 1-3 дня при адекватной антибактериальной терапии и отсутствии осложнений и каких-либо сопутствующих заболеваний бронхопульмональной системы; озноб при очаговой пневмонии не закономерен.

Синдром интоксикации проявляется общей слабостью, снижением работоспособности, потливостью (преимущественно ночью и даже при незначительной физической нагрузке), снижением (в первые дни полным отсутствием) аппетита, миалгиями, нередко артралгиями (особенно на высоте лихорадки), головной болью, при тяжёлом течении заболевания – спутанностью сознания и бредом; особенно часто это наблюдается при пневмонии у алкоголиков.

Выраженное поражение нервной системы является плохим прогностическим признаком; особенно неблагоприятно, когда больной, находящийся в бессознательном состоянии, беспрерывно двигает перед лицом руками, ловит что-то перед собой, «собирает складки на одеяле», «вытаскивает из одеяла нитки». Поражение нервной системы наблюдается при тяжёлом течении долевой пневмонии и не характерно для очаговой пневмонии.

Долевая пневмония может сопровождаться также развитием желтухи, что отражает нарушение функциональной способности печени в связи с выраженной интоксикацией.

В редких случаях синдром интоксикации может проявиться также кратковременной диареей. Признаками интоксикации служат также тахикардия, частый и аритмичный пульс. На фоне интоксикации и ослабления защитной функции иммунной системы достаточно часто проявляется герпетическая инфекция – herpes labialis et nasalis.

Выраженность синдрома интоксикации зависит от протяжённости, обширности поражения и является наибольшей при долевой пневмонии.

Лабораторный синдром воспаления неспецифичен, выраженность его зависит от объёма поражения легочной ткани. Изменения со стороны периферической крови выражаются в лейкоцитозе, сдвиге лейкоцитарной формулы влево, токсической зернистости нейтрофилов, лимфопении, эозинопении, увеличении СОЭ. Биохимические признаки воспаления характеризуются повышением содержания в крови альфа-2- и гамма- глобулинов, сиаловых кислот, серомукоида, фибрина, лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Как правило, в крови появляется С-реактивный белок (СРБ).

Своевременная диагностика пневмонии необходима для раннего целенаправленного лечения. Распознавание заболевания не представляет затруднений, если оно началось остро и сопровождается лихорадкой, интоксикацией, отчётливыми клиническими и рентгенологическими изменениями в лёгких. Сложности в диагностике возникают при слабой выраженности клинических симптомов и атипичном течении заболевания. В таких случаях пневмония распознаётся значительно позже.

Физикальные методы диагностики пневмонии:

- Сбор анамнеза;

- Пальпация грудной клетки;

- Перкуссия;

- Аускультация.

Лабораторные методы диагностики пневмонии:

- Общий анализ крови;

- Биохимический анализ крови;

- Общий анализ мочи;

- Исследование мокроты (на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, на микобактерии туберкулеза);

- Рентгенография органов грудной клетки;

- Бронхоскопия.