Оказание первой медицинской помощи при ожогах и отморожениях

Признаки клинической и биологической смерти.

Техника проведения искусственной вентиляции легких и непрямого массажа сердца.

Оказание первой медицинской помощи при ожогах и отморожениях.

 

Основные признаки клинической и биологической смерти. В процессе умирания обычно выделяют несколько стадий;

- преагонию,

- агонию,

- клиническую смерть,

- биологическую смерть.

Преагональное состояние характеризуется дезинтеграцией функций организма, критическим снижением артериального давления, нарушениями сознания различной степени выраженности, нарушениями дыхания. Вслед за преагональным состоянием развивается терминальная пауза – состояние, продолжающееся 1-4 минуты: дыхание прекращается, развивается брадикардия, иногда асистолия, исчезают реакции зрачка на свет, корнеальный и другие стволовые рефлексы, зрачки расширяются.

По окончании терминальной паузы развивается агония. Одним из клинических признаков агонии является агональное дыхание с характерными редкими, короткими, глубокими судорожными дыхательными движениями, иногда с участием скелетных мышц. Дыхательные движения могут быть и слабыми, низкой амплитуды. В обоих случаях эффективность внешнего дыхания снижена. Агония, завершающаяся последним вдохом, переходит в клиническую смерть. При внезапной остановке сердца агональные вдохи могут продолжаться несколько минут на фоне отсутствующего кровообращения. Клиническая смерть. В этом состоянии при внешних признаках смерти организма (отсутствие сердечных сокращений, самостоятельного дыхания и любых нервнорефлекторных реакций на внешние воздействия) сохраняется потенциальная возможность восстановления его жизненных функций с помощью методов реанимации.

  Основными признаками клинической смерти являются:

1. Отсутствие сознания

2. Отсутствие самостоятельного дыхания

3. Отсутствие пульсации на магистральных сосудах

Дополнительными признаками клинической смерти являются:

1. Широкие зрачки

2. Арефлексия (нет корнеального рефлекса и реакции зрачков на свет)

3. Бледность, цианоз кожного покрова.

Биологическая смерть. Выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер. Посмертные изменения имеют функциональные, инструментальные, биологические и трупные признаки:

1. Функциональные: - отсутствие сознания - отсутствие дыхания, пульса, артериального давления - отсутствие рефлекторных ответов на все виды раздражителей

2. Инструментальные: - электроэнцефалографические - ангиографические

3. Биологические: - максимальное расширение зрачков - бледность и/или цианоз, и/или мраморность (пятнистость) кожных покровов - снижение температуры тела

4. Трупные изменения: - ранние признаки - поздние признаки Констатация смерти человека наступает при биологической смерти человека (необратимой гибели человека) или при смерти мозга.

 

Базовые реанимационные мероприятия включают в себя следующий перечень навыков:

- обеспечение проходимости дыхательных путей,

- непрямой массаж сердца,

- искусственная вентиляция лѐгких (ИВЛ) без использования специальных устройств за исключением защитных приспособлений;

- применение автоматического наружного дефибриллятора (до 2000 года относилось к специализированным реанимационным мероприятиям).

  Базовые реанимационные мероприятия

Став свидетелем клинической смерти, либо обнаружив человека в бессознательном состоянии, необходимо выполнить определѐнную последовательность действий:

1. Подумать о собственной безопасности. Например, в месте, где находится жертва, может быть реальная угроза обрушения здания, либо потеря сознания была вызвана отравлением газом и т.д.

2. Громким криком позвать на помощь. Поскольку остановка кровообращения в большинстве случаев обусловлена фибрилляцией желудочков, то для успешного лечения необходимо наличие дефибриллятора. И призванные на помощь коллеги должны в первую очередь доставить дефибриллятор. Кроме того, при наличии достаточного количества спасателей, ряд действий можно будет осуществлять одновременно.

3. Оценить реакцию на внешние раздражители и попытку речевого контакта: легко встряхнуть за плечи и громко окликнуть «Вы в порядке?» Не следует встряхивать голову и шею, если не исключена их травма. Если пациент реагирует на внешние раздражители, то необходимо срочная оценка соматического состояния пациента. В зависимости от местонахождения (улица или больница) вызывается бригада Скорой помощи или дежурный врач. Пока тянется ожидание необходимо придать пациенту устойчивое боковое положение, наладить подачу кислорода, присоединить кардиомонитор, обеспечить внутривенный доступ (например, подключить капельницу с физиологическим раствором), измерить артериальное давление, оценить пульс (частота, ритм). Если пациент не реагирует на внешние раздражители констатировать отсутствие реакции на внешние раздражители и перейти к пункту 4.

 4. Обеспечить проходимость дыхательных путей. Для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей пациента следует положить на спину, без возвышения головы и подкладывания валика под лопатки.

Открыть дыхательные пути при помощи следующих приѐмов (другое название этих манипуляций — тройной приѐм Сафара):

- запрокидывание головы — одна рука размещается на лбу и мягко отклоняет голову назад; кончики пальцев другой руки размещаются под подбородком или под шеей и мягко тянут вверх;

- выдвижение вперѐд и вверх нижней челюсти — четыре пальца помещаются позади угла нижней челюсти и давление прикладывается вверх и вперѐд; используя большие пальцы, приоткрывается рот небольшим смещением подбородка. Каждый раз, запрокидывая голову пострадавшему, следует одновременно осмотреть его рот и, увидев инородное тело (например, обломки зубов или выпавший зубной протез), удалить его. Приѐм очищения ротовой полости пальцами вслепую больше не применяется. Съѐмные зубные протезы, которые держатся на месте, не удалять, т.к. они формируют контуры рта, облегчая герметизацию при вентиляции. У пациента с подозрением на травму шейного отдела позвоночника используется только выдвижение нижней челюсти (без запрокидывания головы). Но, если не удаѐтся обеспечить свободную проходимость дыхательных путей при помощи этого приѐма, то следует выполнить запрокидывание головы, не взирая травму), поскольку достижение адекватной вентиляции лѐгких является приоритетным действием при реанимации травмированных пациентов. При наличии достаточного количества спасателей один из них должен вручную обеспечить стабилизацию движения головы пострадавшего по осевой линии, чтобы минимизировать наносимый вред

5. Проверить адекватность дыхания.

Необходимо потратить не более 5 секунд на проверку наличия нормального дыхания у взрослого без сознания. Сохраняя дыхательные пути открытыми (см. пункт 4) применяют приѐм «Вижу, слышу, ощущаю»: ищут движения грудной клетки, слушают дыхательные шумы изо рта пациента, пытаются ощутить воздух на своей щеке. В первые несколько минут после потери сознания при внезапной остановке сердца у взрослых может отмечаться агональное дыхание (редкие слабые вздохи или редкое шумное затруднѐнное дыхание), которое можно ошибочно принять за наличие дыхания. Поэтому ориентироваться надо на наличие/отсутствие именно нормального дыхани я. Не следует дожидаться полной остановки дыхания у взрослых; если есть какие-то сомнения, действовать надо так, как будто дыхание неадекватное (показание к искусственному дыханию).

6. Проверить пульс на сонной артерии. Необходимо потратить не более 5 секунд на определение пульса на сонных артериях. Если есть сомнения в наличии/отсутствии пульса, а у пациента отсутствуют другие признаки жизни (реакция на оклик, самостоятельное дыхание, кашель или движения), то необходимо начать сердечно-легочную реанимацию, пока не прибудут более опытные коллеги или у пациента не появятся признаки жизни. Если дыхание отсутствует (см. пункт 5), но есть пульс на сонной артерии, то необходимо начать искусственное дыхание с частотой 10 вдуваний воздуха в минуту и повторно проверять пульс через каждые 10 вдуваний. Констатация остановки дыхания и кровообращения должна проводиться достаточно быстро. Вся диагностика клинической смерти (пункты 5 и 6) не должна занимать более 10 секунд. Задержка с распознаванием клинической смерти и промедление с началом реанимации неблагоприятно сказываются на выживании и должны быть устранены. Для этого требуется предварительная отработка навыков обеспечения проходимости дыхательных путей, определения пульса на сонной артерии и пр.

7. Дальнейшие действия зависят от многих факторов:

Если на крик о помощи никто не прибыл, то вначале необходимо оставить пациента одного и немедленно вызвать по телефону службу неотложной помощи, затем приступить к реанимации. В подавляющем большинстве случаев внезапная смерть у взрослых наступает из-за фатальных нарушений сердечного ритма (фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия), а не из-за остановки дыхания. Основной способ лечения этих аритмий — дефибрилляция. Чтобы ускорить еѐ проведение, главное — немедленно вызвать бригаду с дефибриллятором и только после этого можно приступать к сердечно-легочной реанимации. Дефибрилляция проводится после доставки дефибриллятора. Существуют ситуации, когда восстановление проходимости дыхательных путей важнее, чем вызов реанимационной бригады. Если предполагается асфиктическая остановка сердца (утопление, травма, отравление и др.), то вначале необходимо выполнить 5 циклов сердечно-легочной реанимации (1 цикл = 30 надавливаний и 2 вдувания воздуха), затем оставить пациента для вызова службы неотложной помощи и получения дефибриллятора, после чего продолжить реанимационные мероприятия. При наличии «под рукой» дефибриллятора (например, внутрибольничная остановка сердца) его следует применить немедленно, не тратя время на непрямой массаж сердца и искусственное дыхание, за исключением тех случаев, когда с момента прибытия к пациенту прошло более 4-5 минут. В этом случае перед дефибрилляцией вначале необходимо выполнить 5 циклов сердечно-легочной реанимации (около 2 минут). Когда помощь оказывает несколько человек, то один из спасателей осуществляет сердечно-легочную реанимацию, второй подсоединяет к пациенту кардиомонитор для анализа сердечного ритма (если дефибриллятор не оборудован таким устройством) и включает дефибриллятор. Если есть третий человек, то он заблаговременно готовит лекарства для внутривенного введения (вазопрессоры, антиаритмические средства). Роли спасателей должны быть заранее расписаны во внутрибольничном протоколе проведения реанимационных мероприятий и отработаны в ходе тренажей. 8. Приступить к выполнению непрямого массажа сердца. Непрямой массаж сердца по современным представлениям играет первостепенную роль в оживлении, поэтому сердечнолегочная реанимация взрослых начинается с компрессий грудной клетки, а не с искусственного дыхания. Прекордиальный удар допустим только в ситуации, когда медицинский работник наблюдает фибрилляцию желудочков или желудочковую тахикардию на кардиомониторе, а дефибриллятор не может быть быстро доставлен. Тогда прекордиальный удар наносится немедленно и только человеком, обученным данной методике. Прекордиальный удар наносится в нижнюю треть грудины крепко сжатым кулаком (используется сторона кулака со стороны мизинца) резким и сильным движением с высоты приблизительно 20 см с быстрым отдѐргиванием руки. Не следует забывать, что прекордиальный удар может привести к асистолии. Для проведения непрямого массажа сердца пациент должен лежать на ровной твѐрдой поверхности. Точка размещения рук: в центре грудной клетки между сосками. Локти должны быть полностью выпрямлены, а плечи находиться прямо над ладонями. При осуществлении непрямого массажа сердца следует выполнять сильные и быстрые ритмичные толчки с глубиной надавливания в 4-5 см и с частотой надавливаний на грудную клетку 100 в минуту. При этом надо обеспечить выпрямление грудной клетки после каждого надавливания для наполнения сердца кровью, следя за тем, что продолжительность компрессии и декомпрессии грудной клетки была приблизительно одинаковой. Крайне важно как можно реже прерывать непрямой массаж сердца (паузы для вдувания воздуха или проверки пульса не должны превышать 10 секунд). Каждый раз, когда непрямой массаж останавливается, кровообращение также прекращается. Чем чаще прерывается непрямой массаж сердца, тем хуже прогноз на выживание. Непрямой массаж сердца с указанными выше требованиями — это тяжѐлая физическая работа, быстро вызывающая утомление, которое ведѐт к снижению качества компрессий грудной клетки.

 

Ожог - повреждение ткани вследствие воздействия тепла, химических веществ или электричества.

Бытует мнение, что единственная причина ожогов - это воздействие высокой температуры, но на самом деле ожоги возникают также под воздействием некоторых химических веществ и электрического тока. В литературе повреждения кожи и подлежащих тканей высокими дозами ионизирующих излучений иногда также характеризуют термином «радиационные ожоги». Учитывая особенности формирования и развития этих повреждений, предпочтительным является их определение как местных радиационных поражений. Возможны также ожоги, возникающие при действии ультрафиолетового облучения.

Обычно при ожогах поражается кожа, но иногда могут быть обожжены и подкожные ткани, а также внутренние органы, причем даже при отсутствии поражения кожи. Так, при употреблении внутрь очень горячей жидкости или едкого вещества (например, кислоты) может произойти ожог пищевода и желудка, а вдыхание дыма и горячего воздуха (например, при пожаре) может привести к ожогу легких.

При ожогах (за исключением самых легких) обожженные ткани омертвевают. Когда ткани повреждены в результате ожога, из мелких кровеносных сосудов начинает просачиваться жидкость, что вызывает образование отека. При обширном ожоге и повреждении большого количества кровеносных сосудов может развиться шок. В отличие от других видов шока при ожоговом шоке резкое снижение артериального давления не является обязательным и наблюдается нередко лишь при наиболее тяжелых его формах. Ранним признаком ожогового шока служит уменьшение количества мочи.

Электрический ожог возникает, когда через тело человека проходит электрический ток от источника тока; при этом иногда создается очень высокая температура (3000-5000°С). Такой тип электрического ожога, иногда называемый дуговым, вызывает полное разрушение и обугливание кожи в месте входа тока в тело. Сухая кожа обладает высоким электрическим сопротивлением (способностью прекращать или замедлять движение тока), поэтому в месте соприкосновения ее с источником тока большая часть электрической энергии преобразуется в тепло, вследствие чего возникает ожог. Как правило, при электрических ожогах сильно повреждаются и подкожные ткани, причем область поражения подкожных тканей может быть намного большей, чем область повреждения кожи. Сильный электрический шок может привести к остановке дыхания и нарушению сердечного ритма.

Химические ожоги возникают под воздействием различных раздражающих веществ и ядов, в том числе сильных кислот и щелочей, фенолов и крезолов (органических растворителей), горчичного газа (иприта) и фосфора. При химических ожогах зона гибели ткани медленно расширяется еще в течение нескольких часов после травмы.

Симптомы

Тяжесть ожога зависит от площади пораженной ткани и глубины повреждения. Ожоги любой природы подразделяются на четыре степени тяжести.

Ожоги I степени наименее тяжелые - повреждается самый поверхностный слой кожи (эпидермис). Кожа в месте ожога красная, болезненная, очень чувствительна при прикосновении, отечная. Обожженная область бледнеет при легком нажатии, но пузыри не образуются.

Ожоги II степени сопровождаются более глубоким повреждением с отслойкой эпидермиса. На коже образуются пузыри - красные или беловатые у основания, заполненные прозрачной густой жидкостью. При прикосновении зона ожога очень болезненна и иногда белеет.

Ожоги III степени характеризуются еще более глубоким повреждением тканей и подразделяются на 2 вида: IIIа - поражение почти всей толщи кожи (дермы), но с сохранением части росткового слоя; IIIб - омертвение всех слоев кожи и подкожного жира.

Ожоги IV степени - наиболее тяжелые. При этом происходит омертвение не только кожи и подкожного жира, но и глубже расположенных тканей: мышц, сухожилий, костей.

При ожогах III и IV степеней обожженная поверхность может быть либо серовато-белой и мягкой, либо темной (черной), обугленной, похожей на выделанную кожу. Бледная, бледно-розовая, сероватая окраска кожи может наблюдаться вследствие дистанционного воздействия инфракрасного излучения (без возгорания одежды), при ошпаривании, а также действии некоторых химических веществ. Эта окраска обычно не стойкая и через 2-3 суток сменяется темной (темно-коричневой) с образованием твердого струпа. При глубоких ожогах под обожженной поверхностью или вокруг нее через кожу просвечивает сеть мелких тромбированных кровеносных сосудов. Иногда на обожженной коже образуются пузыри. Волосы в зоне ожога легко вытаскиваются с корнем. Обожженная область нечувствительна; как правило, глубокие ожоги не сопровождаются болью, поскольку разрушаются нервные окончания, расположенные в коже.

При ожогах I-IIIa степеней (их относят к поверхностным) восстановление происходит за счет регенерации тканей. При этом различить тяжелый ожог II степени и ожог III степени иногда можно только спустя несколько дней после травмы. При ожогах IIIб-IV степеней самостоятельное восстановление тканей невозможно, необходимо оперативное вмешательство. Электрические ожоги редко бывают поверхностными, а ожоги ультрафиолетовыми лучами - глубокими.

Лечение

Около 85% всех ожогов - легкие, и необходимая помощь может быть оказана дома, во врачебном кабинете или в приемном отделении больницы. Первым делом следует снять всю одежду, особенно если она тлеет (например, синтетическую рубашку), залита горячей смолой или пропитана химическими веществами, чтобы прекратить воздействие высокой температуры и предупредить дальнейшее повреждение кожи. Химические вещества, в том числе кислоты, щелочи, органические соединения, необходимо как можно скорее смыть с кожи большим количеством воды.

Госпитализация чаще всего требуется в следующих ситуациях:

если имеются распространенные поверхностные и (или) глубокие ожоги, а также ожоги электрическим током;

если обожжены лицо, кисти рук, половые органы или стопы;

если пострадавшему трудно оказать надлежащую помощь в домашних условиях;

если возраст пострадавшего - менее 2 или более 70 лет;

если обожжены внутренние органы.

Легкие ожоги

В случае легкого ожога необходимо немедленно погрузить пораженную часть тела в прохладную воду. При химическом ожоге обожженное место следует в течение долгого времени обильно промывать водой. При ожогах пальцев рук очень важно возможно раньше (до развития выраженного отека) снять кольца, перстни и т. п.

Обожженную руку или ногу рекомендуется держать в ­приподнятом положении (выше уровня сердца), чтобы уменьшить отек. Это возможно сделать только в больнице - приподняв часть кровати или иным способом. В случае поражения сустава при ожогах II или III степени может потребоваться наложение шины, чтобы ограничить движения в суставе и тем самым не допустить дальнейшего повреждения. Многим пострадавшим от ожога, по крайней мере, в течение первых нескольких дней, требуются обезболивающие средства, в том числе наркотики.

Тяжелые ожоги

При более тяжелых ожогах, угрожающих жизни, необходима немедленная помощь, желательно в больнице, где имеется­ ожоговое отделение. Человеку, пострадавшему от пожара, уже на месте происшествия или в машине «скорой помощи» обычно­ дают кислород через маску, чтобы нейтрализовать воздействие угарного газа (монооксида углерода), который часто обра­зуется при пожаре. Врач и медсестра прежде всего должны удостовериться, что пострадавший может свободно дышать и что он не получил опасных для жизни травм. Лечение начи­нают с восполнения потерянной жидкости и мероприятий по предотвращению развития инфекционных осложнений. При тяжелых ожогах иногда используется гипербарическая терапия кислородом: пациента помещают в специальную камеру, куда подается кислород под повышенным давлением. Этот метод лечения особенно важен при сочетании ожога с тяжелым отравлением угарным газом. Однако применять данный метод имеет смысл в течение первых 24 часов после ожога, к тому же он не является широкодоступным.

Если при пожаре были повреждены дыхательные пути и легкие, то в трахею вводится трубка, чтобы нормализовать дыхание. Интубация может быть необходима в тех случаях, когда повреждено лицо или когда из-за нарастающего отека тканей гортани затруднено дыхание. Иногда трубка вводится при отсутствии очевидного повреждения дыхательных путей, но при высокой его вероятности: например, после пожара в замкнутом пространстве или взрыва, когда в полости носа или рта имеется сажа, когда огнем повреждены волосы в носу. Если дыхание нормальное, то все, что необходимо, - это дать кислород через маску.

Первичную обработку ожоговой поверхности у больных в состоянии шока откладывают до выведения из этого состояния. После очищения зоны ожога на нее наносят крем или мазь с антибиотиками; затем на пораженный участок накладывают стерильную повязку, которую обычно меняют 2-3 раза в день. При обширном ожоге чрезвычайно повышается вероятность тяжелых инфекционных осложнений, поэтому антибиотики обычно назначают и внутривенно. В том случае, если предыдущая прививка от столбняка была сделана давно, вводится противостолбнячная сыворотка.

Обширные ожоги приводят к угрожающему жизни обезвоживанию. Для восполнения потери жидкости ее вводят внутривенно. Глубокие ожоги могут сопровождаться мио­глобинурией - состоянием, при котором из поврежденных мышц выделяется белок миоглобин, пагубно действующий на почки. Если не ввести достаточно жидкости, то у больного может развиться почечная недостаточность.

На обожженной коже образуется плотная корка, называемая струпом, которая ограничивает кровоснабжение пораженной области. Это может быть опасно, особенно если струп полностью окружает руку или ногу (так называемый циркулярный ожог). В подобных случаях врач делает надсечение струпа, чтобы уменьшить сдавление здоровых тканей под ним.

Заживление при тяжелых ожогах занимает длительное время, иногда годы, и у пострадавшего может развиться выраженная депрессия. Как правило, в ожоговых центрах пациентам обеспечивается психологическая поддержка, для чего предусмотрены социальные службы, психиатры и другие специалисты.

 

Обморожение представляет собой повреждение какой-либо части тела (вплоть до омертвения) под воздействием низких температур. Чаще всего обморожения возникают в холодное зимнее время при температуре окружающей среды ниже –10^oС - –20^o С. При длительном пребывании вне помещения, особенно при высокой влажности и сильном ветре, обморожение можно получить осенью и весной при температуре воздуха выше нуля.

К обморожению на морозе приводят тесная и влажная одежда и обувь, физическое переутомление, голод, вынужденное длительное неподвижное и неудобное положение, предшествующая холодовая травма, ослабление организма в результате перенесённых заболеваний, потливость ног, хронические заболевания сосудов нижних конечностей и сердечно-сосудистой системы, тяжёлые механические повреждения с кровопотерей, курение и пр.