Не рекомендуется проведение назальной оксигенации как единственного метода апнейстической оксигенации перед интубацией трахеи (УДД – 5, УУР – С)

[49, 51]

Комментарий. Если пациент получал высокопоточную оксигенацию через назальные канюли, оксигенацию через лицевую маску, неинвазивную вентиляцию, эти процедуры должны быть прекращены сразу после принятия решения о выполнении интубации трахеи и переводе на инвазивную ИВЛ. Следует отключить высокий поток кислорода, затем снять канюли или маску и начать преоксигенацию по установленной методике через лицевую маску.

Хотя некоторые центры, в которых проходили лечение пациенты с SARS, сообщали о безопасности методов постоянного положительного давления в дыхательных путях/двухуровневого положительного давления в дыхательных путях (CPAP/BiPAP, соответственно), есть данные о случаях значительного риска передачи SARS на больших расстояниях при использовании BiPAP многим пациентам. Устройства CPAP/BiPAP с фильтром выдоха теоретически могут применяться для помощи 2019-nCoV-положительным пациентам с дыхательной недостаточностью в условиях соответствующей воздушной изоляции; однако, высокий уровень негерметичности масок при CPAP/BiPAP может привести к неполной фильтрации. Использование CPAP/BiPAP может увеличить риск отсроченного ухудшения состояния, создающего показания для неотложной интубации и повышенного риска ошибок при использовании СИЗ из-за нехватки времени для реанимации.

53. Рекомендуется проводить предварительную оксигенацию 100% кислородом с потоком не более 10 л/мин в положении с приподнятым головным концом кровати на 45 градусов, с использованием тщательно подобранной и герметично прижатой лицевой маски, соединенной с мешком Амбу и источником кислорода или с респиратором в ОРИТ (УДД – 3, УУР – В)

[49-51]

Комментарий. Для снижения риска возникновения и распространения аэрозоля следует обеспечивать герметичное прижатие маски (по методу VE для снижения риска утечки). Бактериально-вирусный фильтр ДОЛЖЕН быть вставлен между лицевой маской и мешком Амбу (контуром респиратора) для минимизации риска создания аэрозоля. Фильтр следует соединять непосредственно с лицевой маской, так как увеличенное количество соединений между маской и фильтром увеличивает возможность разъединения на стороне пациента с последующей аэрозолизацией вируса. При применении для преоксигенации респиратора или наркозно-дыхательного аппарата следует контролировать герметичность контура путем оценки показателей манометрии, волюметрии и капнометрии.

54. Рекомендуется проводить преоксигенацию не менее 5 минут или до достижения максимально возможного уровня EtО₂ (оптимально выше 90%) и SpO₂ (УДД – 3, УУР – В)

[49-51, 53]

Комментарий. Пациенты с критическими нарушениями газообмена, которым показана интубация трахеи и перевод на инвазивную ИВЛ, относятся к категории высокого риска прогрессирования гипоксемии во время интубации трахеи. Достижение целевых значений EtО2 (обычно выше 90%) может быть невозможно в силу особенностей состояния у значительной части пациентов, поэтому критерием прекращения преоксигенации может служить достижение максимально возможных значений целевых показателей и отсутствие их дальнейшего роста. Оптимизация методики преоксигенации может включать аккуратное применение ПДКВ на уровне 5-8 см вод. ст. или применение режима PSV 10 см вод. ст. через плотно прижатую маску с контролем герметичности контура. Возможно рассмотрение комбинированного варианта проведения прекосигенации путем сочетания стандартных назальных канюль (или ысокопоточной оксигенации через назальные канюли) с лицевой маской, максимально плотно прижатой к лицу пациента. Данный вариант потенциально может повысить эффективность преоксигенации, однако, увеличивает риск генерации аэрозоля, требует нахождения персонала в СИЗах 3-го уровня, может применяться в случае пребывания пациента в отдельной палате или рядом с пациентами с однотипной инфекцией.

Проведение индукции и интубации трахеи пациентам с НКИ COVID-19 или подозрением на наличие НКИ COVID-19

У всех пациентов с НКИ COVID-19 или подозрением на НКИ COVID-19 при отсутствии прогнозируемых трудных дыхательных путей рекомендуется применять методику быстрой последовательной индукции (УДД – 5, УУР – С)

[49-51, 53]

Комментарий. Выбор гипнотика следует осуществлять с учетом состояния пациента (кетамин, пропофол, бензодиазепины), дозировки миорелаксантов составляют 1,5-2 мг/кг для сукцинилхолина или 1,2 мг/кг для рокурониума. При нестабильной гемодинамике рекомендуется обеспечить вазопрессорную поддержку до начала индукции. Необходимо строго контролировать время от введения миорелаксантов до развития тотальной миоплегии (при наличии – с помощью нервно-мышечного мониторинга) для минимизации развития кашля на фоне преждевременных попыток ларингоскопии или десатурации на фоне необоснованно затянувшейся паузы апноэ. При наличии высокого риска аспирации следует применять прием Селлика. После выключения сознания следует проводить апнейстическую оксигенацию через плотно прижатую лицевую маску с потоком не выше 6 л/мин. Проведение ИВЛ во время индукции следует минимизировать, использовать лишь при риске развития десатурации (SpO₂<92%). Следует применять VE метод прижатия лицевой маски, использовать сниженное давление в дыхательных путях, своевременно применять орофарингеальные воздуховоды.

Рекомендуется выполнять интубацию трахеи с помощью видеоларингоскопа (в идеале с экраном, размещенным отдельно от ларингоскопа, и одноразовым клинком) с целью снижения риска попадания аэрозоля на врача и повышения вероятности успешной интубации с первой попытки (УДД – 4, УУР – В)

 [28, 49-53, 56-57]

Комментарий. Нет прямых доказательных данных для этой рекомендации у пациентов с НКИ COVID-19. Так как SAR-CoV-2 в основном распространяется с большими каплями жидкости, образование аэрозоля при интубации трахеи способствует повышению риска инфицирования медицинского персонала.

Так как видеоассистированная ларингоскопия позволяет уменьшить прямое взаимодействие незащищенных частей тела медперсонала с аэрозолем, снижает количество попыток ларингоскопии и успешность интубации с первой попытки, потенциально снижает риск гипоксемии у пациентов

При трудных дыхательных путях рекомендуется применить видеоларингоскоп со специальным клинком высокой кривизны либо выполнить интубацию с использованием гибкого интубационного фибро- или видеоэндоскопа (оптимально с одноразовым бронхоскопом) с удаленным от пациента дисплеем (УДД – 4, УУР – В)

[49, 50, 51-53]