Заполните схему «Растворы для парентерального питания»
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Какое искусственное питание, по Вашему мнению, парентеральное или энтеральное лучше? Аргументируйте свой ответ.
7. Напишите алгоритм обработки многоразового резинового зонда для кормления:
1) __________.
2) __________.
3) __________. и т.д.
Искусственное питание.
Это введение в организм человека питательных веществ при помощи зондов, фистул, клизм, а также внутривенным путем.
Показания к применению искусственного питания:
-- затруднение глотания (ожог слизистой полости рта, пищевода),
-- сужение или непроходимость пищевода,
-- стеноз привратника (при язвенной болезни, опухоли),
-- период после операции на пищеводе и ЖКТ,
-- неукротимая рвота,
-- большая потеря жидкости,
-- комы,
-- психозы с отказом от пищи.
Питание через желудочный зонд нечасто встречается в терапевтических отделениях. Манипуляция выполняется врачом или хорошо обученным средним медработником. Имеется опасность попадания пищи в дыхательные пути с развитием аспирационной пневмонии. В качестве пищевых веществ применяются молоко, сливки, сырые яйца, крепкие бульоны, растворы глюкозы, какао и кофе со сливками, фруктовые соки.
|
|
С питанием через послеоперационный свищ желудка или кишечника придется столкнуться в хирургической клинике. Набор продуктов такой же. Дополнительно разрешается вводить измельченные пищевые продукты, разведенные жидкостью: мелко протертое мясо, рыбу, хлеб, сухари. После кормления пациента через зонд, введенный через нос, или гастростому следует оставить пациента в положении полулежа не менее чем на 30 минут.
Третий путь ведения пищи - это применение питательных клизм. Он применяется при расстройстве глотания, непроходимости пищевода, при бессознательном состоянии больного.
Питательная клизма ставится через полчаса-час после очистительной клизмы. Из прямой кишки всасывается вода, физиологический раствор, 5% раствор глюкозы, 3-4% раствор алкоголя. Чаще применяется капельное введение указанных растворов. При этом не растягивается стенка кишечника и не повышается внутрибрюшное давление, не усиливается перистальтика. При длительном применении питательных клизм может возникнуть раздражение слизистой прямой кишки, что проявляется позывами к дефекации или поносами.
Парентеральное питание применяется в тех случаях, когда пероральный путь введения питательных веществ либо невозможен, либо несостоятелен в функциональном отношении. Особенно широко парентеральное питание стало применяться в связи с развитием желудочно-кишечной хирургии (после операции в среднем на 5 дней у больных исключается питание через рот).
|
|
При тяжелых состояниях организма, обусловленных шоком, кровопотерей, операцией и нарушении естественного приема пищи, необходимо проведение трансфузионной терапии, которая наряду с восполнением ОЦК и восстановлением водно-солевого баланса обеспечивает потребности организма в энергетических и пластических материалах, значительно возрастающие при стрессе.
Необходимость парентерального питания возникает у онкобольных, при тяжелых травмах, обширных ожогах, неукротимой рвоте (отравления, острый гастрит), язвенном или злокачественном стенозе привратника, остром панкреатите.
Что используется для парентерального питания? Традиционно - 5% раствор глюкозы, однако 1 л этого раствора обеспечивает всего 200 ккал. Между тем в сутки больному, который находится на постельном режиме, нужно 1500-2000 ккал. Следовательно, чтобы обеспечить эту потребность в энергии, надо перелить 8-10 л глюкозы, что приведет к сердечной недостаточности, отеку легких. Переливать более концентрированные растворы глюкозы тоже невозможно - возникает раздражение вен, тромбофлебиты. То же можно сказать о растворах алкоголя, к тому же алкоголь может вызвать ряд нежелательных реакций со стороны печени.
Начиная с 60-х гг. ХХ века калорийность парентерального питания обеспечивают за счет жировых эмульсий. Противопоказанием к их введению служит гиперлипидемия, гиперкоагуляция и нарушения функции печени. Препараты - интралипид, липофундин, липомайз.
Кроме того, организм имеет постоянную потребность и в строительном материале - животных и растительных белках. В физиологических условиях устанавливается равновесие между синтезом белков и их распадом (анаболизмом и катаболизмом). В патологических условиях, вследствие голодания, повышенного обмена белков, баланс может быть и отрицательным. Для восполнения потерь белка применяются различные аминокислотные смеси (аминосол, полиамин, вамин, аминостерил, гламин, инфезол, аминоплазмаль, фреамин, неонутрин).
Техника в/в введения питательных растворов ни чем не отличается от введения других ЛС.
Нутриционная поддержка, то есть обеспечение организма необходимым количеством энергии и строительных субстратов для его жизнедеятельности, является абсолютно необходимой частью интенсивной терапии. Осуществление ее через желудочно-кишечный тракт является наилучшим и наиболее безопасным методом. Если нет значительных потерь жидкости через кишечник, пареза и массивного гастродуоденального кровотечения, то в любом случае следует проверить насколько ж.к.т. пригоден для энтерального питания. Альтернативное - парентеральное питание используют только при невозможности проведения энтерального (кишечные свищи со значительным отделяемым, синдром короткой кишки или мальабсорбции, кишечная непроходимость и др.).
Парентеральное питание по стоимости в несколько раз превосходит энтеральное. При проведении требуется строгое соблюдение стерильности и скорости введения инградиентов, что сопряжено с определенными техническими трудностями. Парентеральное питание дает достаточное количество осложнений. Это и осложнения связанные с необходимостью центрального венозного доступа, и возможность жировой эмболии при использовании жировых эмульсий, и возникновение осмотического диуреза при использовании высококонцентрированных растворов, и др. Есть указания на то, что парентеральное питание может угнетать собственный иммунитет (7). В любом случае при проведении полного парентерального питания наступает атрофия кишечника – атрофия от бездеятельности. Атрофия слизистой ведет к ее изъязвлению, атрофия секретирующих желез ведет к возникновению в последующем ферментной недотаточности, происходит застой желчи, неконтролируемый рост и изменение состава кишечной микрофлоры, атрофия ассоциированной с кишечником лимфоидной ткани.
|
|
Энтеральное питание более физиологично. Оно не требует стерильности и более дешево. Смеси для энтерального питания содержат все необходимые компоненты и поэтому как расчет потребностей, так и методика проведения значительно проще (см. ниже). Энтеральное питание позволяет поддерживать желудочно-кишечный тракт в нормальном физиологическом состоянии и предотвращать многие осложнения, возникающие у больных в критическом состоянии. Энтеральное питание ведет к улучшению кровообращения в кишечнике и способствует нормальному заживлению анастомозов после операций на кишечнике. Таким образом, во всех случаях, когда это возможно, выбор способа нутриционной поддержки должен склоняться в сторону энтерального питания.
В настоящее время выделяют четыре основных типа смесей для энтерального питания:
- Стандартные смеси могут использоваться в качестве полной диеты для перорального дополнительного питания, а также могут быть введены через зонд в желудок или тонкую кишку.
Как правило, стандартные диеты содержат все необходимые макронутриенты, микронутриенты и витамины в соответствии с суточными потребностями организма в различных патологических состояниях. Стандартные смеси предназначены для коррекции или предупреждения белково-энергетической недостаточности практически во всех ситуациях, когда естественное питание невозможно или недостаточно.
Использование стандартных полимерных диет предполагает сохранность функций желудочно-кишечного тракта или этап их восстановления при переходе от парентерального питания к энтеральному и обычному питанию.
Наиболее часто используемые стандартные диеты: Унипит, Нутриэн Стандарт, Клинутрен, Берламин Модуляр, Нутрикомп АДН Браун Стандарт, Нутризон, МД Мил Клинипит. - Полуэлементные смеси - сбалансированные смеси, содержат белковые гидролизаты и предназначены для энтерального питания хирургических и терапевтических больных различного профиля, имеющих нарушения функций желудочно-кишечного тракта - Пептамен, Нутриэн Элементалъ и другие аналоги.
- Иммуномодулирующие гиперметаболические смеси предназначены для коррекции нарушений метаболического и иммунного статуса у больных и пострадавших с тяжелой травмой, ожогами, сепсисом, риском развития инфекции и инфекционных осложнений, особенно в критических состояниях - Нутриэн Иммун.
- Метаболически направленные смеси – Нутриэн гепа, Нутриэн нефро, Нутриэн Пульмо, Нутриэн Диабет, Гепамин, Ренамин, Нутрикомп АДН Браун диабет, Нутрикомп АДН Браун ренал.
|
|
Вариантов кормления через зонд несколько. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки:
· Круглосуточно с постоянной скоростью. Так часто кормят в реанимационном отделении, но это не физиологично.
· Периодически (сеансово): по 4-6 часов с перерывами на 2-3 часа. Вариант дает наилучшую абсорбцию, и при этом у пациента реже случается диарея. Но повышается риск бактериальной колонизации.
· Болюсно. Максимум 250-300 мл. Осуществляется только в желудок 5-6 раз в сутки. Сохраняется физиологическая последовательность пищеварения, но есть большой риск регургитации и диареи.
· Циклично (в течение 10-12 часового ночного периода). Кормление осуществляется на ночной период с постоянной скоростью.
Кормить пациента через зонд можно:
· измельченным с помощью блендера естественным питанием;
· измельченным с помощью блендера естественным питанием + зондовым энтеральным питанием;
· только зондовым энтеральным питанием.