Особенности коагуляционного гемостаза

Основные стадии коагуляционного гемостаза к были открыты профессором Дерптского (Тартуского) университета А. А. Шмидтом (1872) и уточнены П. Моравцем (1905) и протекает в форме трех последовательных фаз.

Первая фаза заканчивается образованием комплекса – активатора тромбина (протромбиназы) по внешнему и внутреннему пути, дополняющих друг друга в организме.

Вторая фаза представляет собой активацию неактивного фермента плазмы протромбина (фактор II) и переход его в активный фактор тромбин.

В третьей фазе происходит образование нерастворимого сгустка нитей фибрина из растворенного в плазме белка фибриногена (фактор I) [10].

 

[Page 16]

В реализации этих реакций принимают участие специфические белки плазмы - факторы коагуляционного гемостаза (табл. 4), находящиеся в крови в виде предшественников и активирующиеся при повреждении сосуда в нормальных условиях. Различные патологии могут активировать эти факторы вне зависимости от целостности сосудистого русла.

Таблица 4. Факторы коагуляционного гемостаза [5, 13].

Фактор	Название, синоним	Преимущественное место синтеза	Фактор	Название, синоним	Преимущественное место синтеза
I	Фибриноген	Печень	IX	Кристмаса	Печень (витамин К) зависимый синтез
II	Протромбин	Печень, (витамин К) зависимый синтез	X	Стюарт-Прауэра	Печень (витамин К) зависимый синтез
III	Тканевой тромбопластин	Ткани	XI	Плазменный предшественник тромбопластина	Не установлено
IV	Ионы кальция		XII	Хагемана	Не установлено
V	Проакцелерин, АК–глобулин	Печень	XIII	Фибрин–стабилизирующий фактор	Мегакариоциты
VII	Проконвертин	Печень (витамин К) зависимый синтез	XIV	Прекалликреин, фактор Флетчера
VIII	Антигемофильный глобулин, АГГ	Эндотелий, мегакариоциты	XV	Высокомолекулярный кининоген фактор Фитцджеральда

[Page 17]

Взаимодействие этих факторов в ходе реализации реакций коагуляционного гемостаза представлено на рис. 5, а особенности их протекания подробно изучены в курсе «Нормальная физиология».

Рис. 5. Основные этапы коагуляционного гемостаза [по 2, 3, 5]

[Page 18]

Продолжительность теста: без привязки ко времени

Количество попыток: 3

Количество баллов за тест: 1

#testname Вопрос 3. #end

  #choice Образование комплекса-активатора тромбина в организме происходит двумя путями – внешним и внутренним, которые: #end

#дополняют друг друга; {Совершенно верно} [Page 19]

находятся в антагонистически-реципрокных взаимоотношениях; {К сожалению, Ваш ответ неверен. Попробуйте решить задачу еще раз.} [Page 15]

не взаимодействуют между собой; {К сожалению, Ваш ответ неверен. Попробуйте решить задачу еще раз.} [Page 15]

#testend

 

[Page 19]

Как видно из таблицы 4, ключевые факторы коагуляционного гемостаза, синтезируясь в печени, являются зависимыми от витамина К. К ним относятся: протромбин (II), проконвертин VII, фактор Кристмаса (IX), фактор (X)

Их зависимость от витамина К определяет особенности коагуляционного гемостаза в период новорожденности.

Сразу после рождения содержание этих факторов в крови доношенного новорожденного снижено суммарно до 40-60% преимущественно за счет проконвертина и фактора Кристмаса (таблица 5). Своего минимума концентрация этих факторов достигает к 2– 3 суткам жизни ребенка, а максимального уровня — в течение первых 6–10 месяцев жизни [7].

 

Таблица 5. Относительное снижение (%) плазменных факторов, зависимых от присутствий витамина К, в крови у новорожденных [7]

фактор	Относительное снижение (%)
Протромбин II	37–59 %
Проконвертин VII	47–85 %
Фактор Кристмаса IX	34–75 %
Стюарт-Прауэра X	26–54 %

 

[Page 20]

В организме новорожденного присутствует лишь малое количество унаследованного от матери витамина К, а синтезировать собственный он еще не в состоянии. Продуцентом витамина К является бактериальная флора кишечника. Поскольку кишечник у новорожденных стерилен (заселение кишечника бактериями происходит в течение первых дней жизни), то основной источник витамина К – пища. Грудное молоко содержит витамина К в концентрации 1,5 мг/100 мл, а коровье – 6 мг/100 мл. В связи с этим в первые дни жизни создается экзогенный гиповитаминоз К, который нарастает к 3–5-му дню [4].

 

[Page 21]

Как известно, витамин К участвует лишь в конечном этапе синтеза факторов II, VII, IX, X – в превращении их полипептидных заготовок в полноценные прокоагулянты. Поэтому при дефиците витамина К в крови циркулируют их незавершенные предшественники, называемые "PIVKA" (от англ. Proteins induced by Vitamin K-absence). Занимая в коагуляционном каскаде места своих нормальных аналогов, они действуют как антикоагулянты (рис. 6) [4].

Рис. 6. Синтез протромбина и PIVKA в зависимости от присутствия витамина К [4].

[Page 22]

Кроме того, печень новорожденного еще не полностью развита и не способна полноценно синтезировать витамин-К-зависимые факторы свертывания. Все это, в сочетании с низким содержанием витамина К в материнском молоке, повышает риск развития геморрагии [1].

Описанные выше изменения в коагуляционном гемостазе лежат в основе развития геморрагической болезни новорожденных. Риск ее развития выше и в том случае, если мать во время беременности принимала ряд медицинских препаратов, в т.ч. антикоагулянты непрямого действия (пр.: варфарин), имеет заболевания печени и кишечника, родоразрешение путем кесарева сечения. Новорожденным, находящимся в группе риска по данному заболеванию, в роддоме вводят препараты витамина К (пр.: р-р викасола 1%) [4].

 

[Page 23]

Продолжительность теста: без привязки ко времени

Количество попыток: 3

Количество баллов за тест: 1

#testname Вопрос 4. #end

  #choice Полноценный синтез II, VII, IX, X факторов коагуляционного гемостаза у доношенных новорожденных зависит в первую очередь от присутствия в организме: #end

#витамина К; {Совершенно верно} [Page 24]

витаминов группы B (B₉, B₁₂); {К сожалению, Ваш ответ неверен. Попробуйте решить задачу еще раз.} [Page 19]

витамина С; {К сожалению, Ваш ответ неверен. Попробуйте решить задачу еще раз.} [Page 19]

#testend

 

 

[Page 24]

Помимо описанного выше транзиторного дефицита факторов, зависимых от витамина К, у доношенного новорожденного имеет место снижение уровня фактора Хагемана (XII) (33–73 %), фактора Флетчера (XIV) (21–53 фактор %) и фактора Фитцжеральда (XV) (30–78 %), а также наблюдается нарушение соотношение между компонентами калликреин-кининовой системы (прекалликреин, высокомолекулярный кининоген) [7]. В совокупности указанные изменения в системе коагуляционного гемостаза способствуют развитию и поддержанию состояния гипокоагуляции, отмечаемой у новорожденных

 

[Page 25]