Степени тяжести кровопотери

(по В.М. Городецкому, А.Ю. Буланову, 2005)

Критерии		Степень	тяжести
	I	II	III	IV
Объём кровопотери, мл	<750	750-1500	1500-2000	>2000
Объём кровопотери, % ОЦК	<15	15-30	30-40	>40
Пульс	< 100	> 100	> 120	> 140
Артериальное давление, мм рт. ст.	Норма	Норма	Снижено	Снижено
Пульсовое давление, мм рт. ст.	Норма или повышено	Снижено	Снижено	Снижено
Частота дыхания	14-20	20-30	30-40	>40
Почасовой диурез, мл/ч	>30	20-30	5-15	Отсутствует
Общее состояние	Лёгкое возбуждение	Возбуждение	Заторможенность	Прекома

1 степень — легкая — наблюдается при потере до 20 % объема циркулирующей крови (до 750 мл у больного с массой тела 70 кг). Общее состояние удовлетворительное, кожа бледная (сосудистый спазм), появляется потливость, пульс 90-100 в 1 мин, артериальное давление более
100— 90/60 мм. рт. ст., беспокойство сменяется легкой заторможенностью, сознание ясное, дыхание несколько учащено, рефлексы понижены, мышцы расслаблены, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, олигурия. Без компенсации кровопотери выраженных расстройств кровообращения не отмечается.

2 степень — средней тяжести — наблюдается при потере от 20 до 30 % объема циркулирующей крови (от 750 до 1500 мл у больного с массой тела 70 кг). Общее состояние средней тяжести, больной несколько заторможен, говорит тихим голосом, медленно, отмечаются выраженная бледность кожи, липкий пот, пульс 100—120 в 1 мин, слабого наполнения, артериальное давление 90—80/50 мм рт. ст., учащенное поверхностное дыхание, выраженная олигурия. Вследствие спазма сосудов артериальное давление может быть нормальным или даже повышенным. Вследствие истощения компенсаторных механизмов и расширения сосудов в любой момент АД может снизиться.

3 степень — тяжелая — наблюдается при потере более 30 % объема циркулирующей крови (от 1500 до 2000 мл у больного с массой тела 70 кг).
Общее состояние тяжелое, угнетена двигательная реакция, кожа и слизистые оболочки бледно-цианотичные или пятнистые (спазм сосудов сменяется дилатацией). Больной на вопросы отвечает медленно, шепотом, часто теряет сознание, пульс 120—130 в 1 мин, максимальное артериальное давление от
20—60 мм рт.ст., центральное венозное давление низкое, дыхание поверхностное, редкое, конечности и тело холодные на ощупь, температура тела снижена. Олигурия сменяется анурией.

4 степень -потеря 50—60 % объема циркулирующей крови. Общее состояние больного крайне тяжелое. Пульс нитевидный, периодически не сосчитывается или не пальпируется, максимальное артериальное давление от 0 до
50 мм. рт. ст.

Клиническая картина.

Общие симптомы: слабость, головокружения, «шум и звон» в ушах, «мелькание мушек» перед глазами, тошнота, холодный пот, одышка, сердцебиения, жажда.

Ведущие клинические проявления – кровавая рвота или рвота с примесью крови (гематомезис) и/или черный дегтеобразный стул (мелена). Рвота бывает однократной или многократной и возникает при кровотечении из верхних (проксимальных) отделов пищеварительного тракта.

При желудочном кровотечении – рвотные массы приобретают вид «кофейной гущи» (за счет образования хлорида гематина). У больных с гипо- и ахлоргидрией, а также профузном желудочном кровотечении – примесь алой крови.

При кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода - кровавая рвота темно-вишневого цвета.

Дегтеобразный кал характерен для тяжелой кровопотери, для кровотечений из 12п. кишки, однако может быть и при высоко расположенном источнике кровотечения (при язвенной болезни), оформленный кал черного цвета (при отсутствии у больного запоров) обычно сопутствует кровотечениям легкой и средней тяжести, источник которого находится в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Обнаружение в кале неизмененной или малоизмененной крови указывает на существование источника кровотечения в нижних отделах пищеварительного тракта.

Желудочно-кишечное кровотечение является показанием для экстренной госпитализации больного в хирургический стационар. Транспортировка – лежа на носилках.

Принципы диагностики.

Данные анамнеза, лабораторных методов (общий анализ крови, гематокрит, реакция Грегерсена), инструментальных исследований (ФГДС, RRS, ирригоскопия, колоноскопия, ангиография, сцинтиграфия) дают основание поставить своевременный диагноз.

Подходы к терапии.

При отсутствии язвенного анамнеза вначале следует применять консервативное лечение.

  Консервативная терапия:

- ранитидин в/в, капельно или струйно 50 мг каждые 6-8 часов или омепразол в/в, капельно 40 мг;

- фамотидин (квамател) в/в 20 мг каждые 6-8 часов.

Показания к операции: кровотечение, которое не останавливается после консервативного лечения, а также повторное кровотечение.

При кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода:

- ранитидин, квамател или омепразол;

- октреотид в/в непрерывная инфузия 25 мкг/час;

- вазопрессин в/в 20 ЕД на 100 мл 5% раствора глюкозы, затем в течении 4-24 часов 20 ЕД/ч до полной остановки кровотечения.

В 80% случаев острые кишечные кровотечения останавливаются самопроизвольно. При необходимости во время эндоскопического исследования – электро- или лазерокоагуляция. При продолжающемся кровотечении ставят вопрос о проведении операции (сегментарная резекция или гемиколэктомия).

Антифибринолитическая терапия при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта. (Lilian Jengborn, 2007).

Транексамовая кислота: 10 мг на кг массы тела 3-6 раз в сутки внутривенно. При эрозивном гастрите: 10 мг на кг массы тела 3-4 раза в сутки в назогастральную трубку до остановки кровотечения.

Комплесная гемостатическая терапия: аминокапроновая кислота
5%- 200,0 в/в инфузия, этамзилат – 250 мг в/в, холод на подложечную область.

После улучшения состояния больного, стабилизации показателей гемодинамики производят эндоскопию (эндоскопия является не только диагностической, но и лечебной процедурой).

Объем и структура трансфузии в зависимости от степени кровопотери представлены в таблице 1-2.

Таблица 1-2