Preliminary refugee status questionnaire for citizens of the former U. S. S. R

United States Department of State

 

January 2020

 

ПОПЕРЕДНЯ АНКЕТА ЩОДО ОТРИМАННЯ СТАТУСУ БІЖЕНЦЯ ДЛЯ ГРОМАДЯН КОЛИШНЬОГО СРСР

 

ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ АНКЕТА ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТАТУСА БЕЖЕНЦА ДЛЯ ГРАЖДАН БЫВШЕГО

СССР

 

PRELIMINARY REFUGEE STATUS QUESTIONNAIRE FOR CITIZENS OF THE FORMER U.S.S.R.

 

 

Анкета має бути заповнена англійською, українською або російською мовоюі надрукована або заповнена від руки розбірливо друкованими літерами. Анкети мають бути заповнені кожним членом сім’ї віком від 14 років. Якщо питання Вас не стосується – пишіть «не стосується».

 

Анкета заполняется по-английски, украински или русски на компьютере или от руки, разборчиво, печатными буквами. Анкеты должны быть заполнены на каждого члена семьи 14 лет и старше. Если вопрос к Вам не относится, пишите «не относится».

 

This questionnaire should be filled out in English, Ukrainian or Russian, and typed or written legibly in block capitals. Questionnaires should be filled out by every member of the family 14 years of age and older. If a question does not apply to you, then write “not applicable”.

 

1. Ваше прізвище, ім’я, по батькові повністю латинськими літерами (Вкажіть як у закордонному паспорті. Якщо у Вас немає закордонного – зазначте як у внутрішньому паспорті або українськими літерами,

якщо Ваш паспорт українською) -Фамилия,имя,отчество полностью латинскими буквами (как в

 

заграничном паспорте, если нет заграничного – как во внутреннем, или русскими буквами, если паспорт на русском языке) - Your full name in Latin letters (as written in your travel passport, if you do not possess one, indicate your name as it is written in your internal passport, or in Ukrainian letters if your passport is in Ukrainian)

 

 

2. Якщо Ви змінювали прізвище, вкажіть усі попередні прізвища, включно з дівочим - Если изменяли

 

фамилию, имя, отчество, укажите все предыдущие, включая изменения фамилии в связи с вступлением в брак - Any other names formerly used (including maiden name, if change was due to marriage):

 

 

3. Дата народження (день, місяць, рік) - Дата рождения (день, месяц, год) - Date of Birth (dd,mm,yyyy):

 

 

4. Місце народження (країна/республіка, область, район, місто) - Место рождения (страна/республика,

область, район, город - Place of birth (country/republic, province, region, city):

 

5. Національність -Национальность- Ethnicity:

 

6. Рідна мова - Родной язык- Native language:

 

7. Українська або Російська мова (володію вільно/не володію вільно) – Украинский или Русский язык

(владею или не владею)- Ukrainian or Russian languages (fluent / not fluent):

8. Теперішнє громадянство - Гражданство в настоящее время - Current citizenship:

 

 

Чи були Ви коли-небудь або наразі є громадянином іншої країни, якої саме, з якого часу? - Укажите, были ли Вы когда-либо и/или являетесь ли в настоящее время гражданином другой страны? Какой именно? С какого времени?- Have you ever been or currently are a citizen of another country? If so, what country? Since when

 

9. Віросповідання (вкажіть конфесію і повну назву церкви) - Вероисповедание (укажите конфессию и полное название церкви) - Religion (indicate denomination and full name of the church):

 

З якого часу?- С какого времени? - Since when?

 

 

Зазначте попереднє/попередні віросповідання, якщо було/були - Предыдущее вероисповедание, если было другое. Какое именно? - Indicate previous religion(s), if applicable:

 

10. Адреса прописки/реєстрації, усі номери телефонів та усі адреси електронної пошти (країна/республіка, область, район, місто, поштовий індекс, вулиця, номер будинку/квартири) - Aдрес прописки/регистрации,

все телефоны и адреса электронной почты - (страна/республика, область, район, город, почтовый индекс, улица, номер

 

дома, корпуса, квартиры) - Address of permanent registration, all phone numbers and email addresses (country/republic, province, region, city, postal code, street, house/building/apartment number):

 

11. Адреса фактичного проживання, усі номери телефонів та усі адреси електронної пошти - Адрес

фактического проживания, все телефоны и адреса электронной почты - Residence address, all phone

 

numbers and e-mail addresses:

 

 

12. Чи проживає хтось з вами за тією самою адресою? Вкажіть імена ту ступінь споріднення до вас – Проживает ли кто-либо с вами по тому самому адресу? Укажите их имена и степень родства – Does anyone else live with you at the same address? Indicate their names and relationship to you.

13. Чи розділяєте ви фінансові витрати чи обов'язки з кимось іншим? Вкажіть імена ту ступінь споріднення до вас. Делите ли вы финансовые расходы или обязательства с кем-либо? Укажите их имена и степерь родства - Do you share financial expenses or responsibilities with someone else? Indicate their names and relationship to you

 

 

14. Сімейний стан (неодружений/незаміжня, розлучний/розлучена, вдівець/вдова, одружений/заміжня – вкажіть дату реєстрації шлюбу) - Семейное положение (холост/не замужем, разведен/a, вдова/вдовец, женат/замужем – укажите дату вступления в брак) - Marital status (single, divorced, widowed, married – indicate date of marriage)

 

15. Прізвище, ім’я, по батькові чоловіка/дружини (включно з дівочим прізвищем дружини), його/її дата та місце народження - Фамилия, имя, отчество (девичья фамилия жены)/дата(день, месяц, год) и место рождения Вашей супруги/супруга – Spouse’s full name (including maiden name)/date and place of birth:

 

Вкажіть прізвища та імена усіх колишніх чоловіків/дружин, дати реєстрації/розірвання шлюбу/шлюбів або дату смерті - Укажите фамилии и имена всех предыдущих супругов, даты вступления в брак, даты

разводов/смерти - List names of all previous spouses, dates of marriage(s)/divorce(s)/death(s):

 

 

16. Вкажіть усіх членів Вашої сім’ї, що мають намір виїжджати разом із Вами - Перечислите всех членов

 

Вашей семьи, собирающихся выезжать вместе с Вами - - List all dependents intending to travel with you:

Прізвище, ім’я, по батькові, ступінь споріднення, дата/місце народження - Фамилия, имя,

отчество, дата рождения/место рождения, степень родства - Full name, relationship to you, date/place of birth

 

17. Прізвище, ім’я, по батькові, дата/місце народження Вашого батька та його національність і віросповідання –

Фамилия, имя, отчество, дата/место рождения Вашего отца, его национальность и вероисповедание -

 

Full name, date/place of birth of your father, his ethnicity and religion:

 

18. Прізвище, ім’я, по батькові (включно з дівочим прізвищем), дата/місце народження Вашої матері та її національність і віросповідання - Фамилия, имя, отчество, (девичья фамилия), дата/место рождения

 

Вашей матери, ее национальность и вероисповедание - Full name (including maiden name), date/place of birth of your mother, her ethnicity and religion:

 

19. Вкажіть прізвище, ім’я, по батькові всіх Ваших дітей, дати/місце їх народження, включно з пасинками/пасербицями, усиновленими дітьми (вкажіть дату усиновлення), а також імена та дати

народження дітей, які померли (вкажіть дату смерті) - Перечислите фамилии, имена, отчества и

даты/место рождения всех Ваших детей, включая приемных(в результате брака),

усыновленных/удочеренных (укажите дату усыновления), а также укажите имена и даты рождения

умерших детей с датой смерти - List full name, date/place of birth of all your children, including step-children

 

(as a result of marriage), adopted children (indicate date of adoption), and children who have passed away (indicate date of death):

 

20.

 

	Прізвище, ім’я, по батькові - Фамилия, имя, отчество –		Дата/Місце народження - Дата/Место
	Full name		рождения - Date/place of birth

 

21. Вкажіть прізвище, ім’я, по батькові, дату/місце народження усіх братів та сестер, включно зі зведеними, а також тими, з ким у Вас один із батьків спільний; братів та сестер у результаті усиновлення; померлих братів та сестер (вкажіть дату смерті) - Перечислите фамилии, имена, отчества и даты/место рождения всех

 

братьев и сестер, включая сводных; тех, с кем у Вас только один из родителей общий; тех, кто стал Вашим братом или сестрой в результате усыновления/удочерения; перечислите также имена и даты рождения всех умерших братьев и сестер c датой смерти - List full name, date/place of birth of all your siblings, including half siblings, stepsiblings, siblings by adoption, siblings who have passed away (indicate dates of death):

 

	Прізвище, ім’я, по батькові - Фамилия, имя, отчество –				Дата/Місце народження - Дата/Место
	Full name				рождения - Date/place of birth

 

22. Освіта: тип навчального закладу, який Ви закінчили (школа, університет, інше). Вкажіть назву, місце

знаходження, здобуту спеціальність, роки навчання - Образование: Какие учебные заведения Вы

окончили (школа и т.д.)? (Название, адрес, специальность, даты обучения) - Education: Type of school (high school, university, other) completed (name, location, field of study, years attended):

 

 

23. Місце роботи і посада за останні 5 років (назва та розташування установи) - Место работы и должность за последние 5 лет (название, адрес предприятия) - Employer and occupation for the last 5 years (name, location of employer):

24. Професія/навички - Профессия/занятие/навыки - Profession/skills:

 

 

25, Чи служили ви у Збройних силах(Вкажіть рід військ,розташування і номер частини,звання,посаду,рокипроходження служби? - Служили ли Вы в Вооруженных силах Род войск, местонахождение и номер части, звание, должность, годы службы)? Did you serve in the Military (List division, location and unit number, rank, post, years of service)?

 

 

26,Вкажіть чи є Ви наразі або чи були Ви членом перелічених організацій.Зазначте роки членства-Укажитесостоите или состояли ли Вы в следующих организациях. Укажите годы членства -

 

Indicate if you presently are or were a member of the following communist organizations, indicate years of membership:

 

Комуністична партія Радянського Союзу (КПРС). Коммунистическая партия Советского Союза (КПСС)/ Communist Party of the Soviet Union (KPSS)

 

Комсомол / Комсомол /. Komsomol		__________________________________________________________
Профспілка / Профсоюз/ Trade Union		__________________________________________________________

 

25. Перерахуйте послідовно усі адреси фактичного місця проживання (країна, місто), незалежно від прописки, з 16 років і до нинішнього часу (не вказуйте адреси, де Ви проживали менше ніж 6 місяців). Будь ласка,

зазначте дати проживання - Перечислите по порядку все адреса (страна, город), по которым Вы

 

проживали, независимо от прописки, после 16 лет до настоящего времени (Необязательно указывать адреса, где Вы проживали меньше 6 месяцев). Укажите даты проживания - List all addresses of residence (country, city), regardless of registration, from 16 years of age to the present time (do not indicate addresses where you resided less than 6 months). Please indicate dates of residence.

 

Місце проживання

Место проживания

Place of residence

 

Дати проживання

Даты проживания

Dates of residence

 

_

 

26. Ви коли-небудь подорожували кордон? Вкажіть країни, роки та мету поїздок? Бывали ли Вы в зарубежных

поездках? Перечислите, в каких странах, в какие годы и цели поездок - Have you ever traveled outside

 

the territory of the former Soviet Union?

 

 

27. Чи перебували Ви під судом і слідством, відбували тюремне ув'язнення? Вкажіть дати, місце та обвинувачення - Находились ли Вы под судом и следствием, отбывали ли тюремное заключение? Укажите даты, место, по какому обвинению - Have you been charged, convicted, and imprisoned for violation of law? Indicate date, place and nature of each charge:

 

28. Чи є у Вас інвалідність? Вкажіть дати отримання інвалідності та через яке захворювання - Есть ли у Вас инвалидность? Укажите даты получения инвалидности и по какому заболеванию -

Do you have any mental or physical disability? Please explain:

 

 

29. Чи є у Вас прямі родичі в Сполучених Штатах? Вкажіть їх повні імена, адресa / телефони / e-mail, ступінь спорідненення і їх статус в США - Есть ли у Вас прямые родственники в Соединенных Штатах? Укажите их полные имена, адресa/телефоны/e-mail, степень род&#

---

---