2020-06-08
168
Рентгенография черепа (краниография)
Рентгенологическое исследование начинают с выполнения снимков черепа в двух взаимно перпендикулярных плоскостях - прямой и боковой. При острой травме черепа и головного мозга обязательно выполняют краниограммы в четырех проекциях: прямой задней, задней полуаксиальной и в двух боковых.
Ввиду сложности конфигурации различных отделов черепа рентгенограммы, выполненные в двух проекциях, отображают далеко не все анатомические структуры. В связи с этим предложен ряд специальных проекций, позволяющих изучить как череп в целом, так и отдельные его структуры.
Рентгенограмма черепа в прямой проекции несет общую информацию о состоянии костей свода, их внутреннем рельефе и черепных швах. При изучении краниограммы в боковой проекции следует обращать внимание прежде всего на толщину и структуру костей свода. В норме их толщина неравномерная, в лобной части она значительно меньше, чем в теменной и затылочной. Толщина кости наибольшая в области наружного затылочного выступа. На снимке хорошо видны наружная и внутренняя костные пластинки и диплоэ. Толщина внутренней костной пластинки равна толщине наружной, а иногда и превосходит ее. В толще диплоического вещества проходят многочисленные каналы, в которых заключены диплоические вены. По внутренней поверхности свода черепа видны борозды ветвей оболочечных артерий и венозных синусов. Борозды оболочечных артерий имеют дихотомическое деление наподобие веточки дерева с постепенным истончением к периферии. Борозды венозных синусов в отличие от борозд оболочечных артерий не меняют ширины своего просвета. В лобной и височной областях слабо прослеживаются так называемые пальцевые вдавления - отпечатки мозговых извилин. В других отделах свода у взрослых людей в норме они не видны.
На снимке видны швы, особенно венечный и ламбдовидный, определяются все три черепные ямки - передняя, средняя и задняя. В области передней черепной ямки прослеживаются 3 тонкие линии, две из которых, выпуклые кверху, представляют собой крыши орбит, а третья, вогнутая книзу, - решетчатую пластинку. Центральной частью средней черепной ямки является турецкое седло. В норме передние две трети тела клиновидной кости заняты клиновидной пазухой. Четко дифференцируются дно турецкого седла и его спинка, которая обычно наклонена кпереди. Кзади от вершины спинки начинается дно задней черепной ямки, которое доходит до внутреннего затылочного выступа.
Многие процессы в полости черепа ведут к нарушению оттока спинномозговой жидкости из ликворных пространств и к повышению внутричерепного давления. Эти изменения отчетливо выявляются на боковой краниограмме: внутренний рельеф черепных костей становится усиленным, пальцевые вдавления значительно углубляются. Изменяется и турецкое седло: его спинка истончается, отклоняется кзади, дно углубляется, его контуры становятся менее четкими в связи с остеопорозом. Следует отметить, что эти изменения выявляются в далеко зашедших случаях и свидетельствуют о длительном патологическом процессе.
Задняя полуаксиальная краниограмма (рентгенограмма затылочной кости) предназначена для изучения затылочной кости, заднего края большого затылочного отверстия, костного валика, окружающего его, внутреннего затылочного гребня и пирамид височных костей. На снимке виден ламбдовидный и ниже - затылочно-сосцевидный шов. В просвет большого затылочного отверстия проецируется либо дуга атланта, либо спинка турецкого седла. Эта рентгенограмма широко используется при диагностике черепно-мозговой травмы.
Аксиальная краниограмма (рентгенограмма основания черепа) предназначена для изучения анатомических структур задней и средней черепных ямок и лицевого скелета. Основная задача при изучении рентгенограмм основания черепа заключается в выявлении изменений в области дна средней и задней черепных ямок.
ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА
Переломы костей свода черепа
Основные виды переломов костей свода черепа:
- трещины или линейные переломы;
- травматическое расхождение черепных швов;
- вдавленные переломы;
- переломы с образованием дефекта костей (дырчатые).
Трещины, или линейные переломы, при рентгенографии черепа определяются в виде узких полосок просветлений, имеющих различную протяженность и конфигурацию.
Некоторые элементы изображения структуры костей свода (борозды средней оболочечной артерии и венозных синусов, каналы диплоических вен или эмиссариев) на рентгенограммах могут быть похожи на трещины. Однако в отличие от изображения указанных анатомических структур костей свода линейные переломы характеризуются:
- большей прозрачностью, контрастностью полосок при относительно небольшой ширине их просвета;
- прямолинейностью просвета полосок и угловатостью изгибов, отсутствием гладких изгибов по ходу (симптом «молнии» или зигзагообразности);
- резкостью, четкостью очертаний краев полосок;
- участками раздельного отображения щелей переломов наружной и внутренней кортикальных пластинок свода черепа (симптом раздвоения или «веревочки»).
Травматические расхождения швов на рентгенограммах черепа выявляются по нарушению правильного соотношения между краями образующих этот шов костей.
Вдавленные переломы свода черепа на рентгенограммах определяются в виде фрагментации кости и смещения костных отломков. Наиболее отчетливо эти признаки определяются на тангенциальных снимках.
Вдавленные переломы разделяют на импрессионные и депрессионные. При импрессионных переломах полного разъединения костных отломков со сводом черепа не происходит. При депрессионных переломах отмечаются полное отделение костных фрагментов от свода черепа и их значительное смещение в полость черепа. Обычно повреждается твердая мозговая оболочка.
Переломы с образованием костных дефектов при рентгенографии видны в виде отграниченных, резко очерченных просветлений, имеющих различную форму. Травматические костные дефекты свода черепа обычно хорошо выявляются на обзорных снимках. Для уточнения их локализации и величины, состояния краев, а также более четкого определения костных отломков и их смещений следует производить контактные и тангенциальные прицельные снимки.
Переломы основания черепа
Линейные переломы основания черепа чаще всего становятся продолжением трещин, переходящих с костей свода черепа. Изолированные переломы костей основания черепа встречаются значительно реже.
Переломы передней черепной ямки: носовые кровотечения и назальная лик-ворея, возникновение своеобразных кровоподтеков в виде «темных очков» или «монокля» и неврологических симптомов, связанных с повреждением I-VI черепных нервов (аносмия или гипосмия, различные нарушения зрения и чувствительности лица).
Рентгенография: прямой признак - линия перелома. Косвенный признак - затенение лобной пазухи и решетчатых ячеек (гемосинус).
КТ: детально и четко определяются прямые и косвенные признаки повреждений передней черепной ямки.
Переломы средней черепной ямки чаще всего являются продолжением трещин, переходящих с теменных или чешуи височных костей.
Рентгенография прицельная выполняется для выявления переломов клиновидной кости в области малых и больших крыльев, верхнеглазничной щели и зрительного канала.
КТ позволяет выявлять признаки повреждений даже очень мелких костных структур средней черепной ямки. Особыми преимуществами КТ обладает в обнаружении повреждений структур уха. На КТ четко определяются повреждения стенок и дна внутреннего слухового прохода.
Переломы задней черепной ямки чаще всего являются продолжением продольных трещин свода или продольных переломов всего основания черепа.
Рентгенография: признаки переломов более отчетливо определяются на рентгенограммах затылочной кости в задней полуаксиальной проекции.
КТ: эффективная методика лучевого исследования пострадавших в остром периоде, позволяющая визуализировать повреждение как костей основания, так и мягкотканных структур.
Повреждения головного мозга
Сотрясение
КТ, МРТ: изменения плотности (КТ) или интенсивности МР-сигнала (МРТ) мозговой ткани не выявляются. Размеры желудочковой системы и цистерн основания мозга не изменены. В отдельных случаях может наблюдаться локальное расширение базальных или конвекситальных су-барахноидальных борозд до 8-15 мм, что свидетельствует об остром нарушении циркуляции спинномозговой жидкости в подпаутинных пространствах.
Ушиб
КТ: ушибы головного мозга могут отображаться очагами различной плотности.
МРТ: неоднородное изменение интенсивности МР-сигнала, которое зависит от продуктов распада гемоглобина
Рентгенография: при ушибах головного мозга могут быть выявлены переломы черепа.
Ангиография: ушибы головного мозга могут сопровождаться дислокацией магистральных сосудов.
Сдавление
Наиболее частыми причинами сдавления головного мозга при закрытой черепно-мозговой травме являются внутричерепные гематомы и гидромы. Реже наблюдаются сдавление костными отломками и развитие травматического отека головного мозга
Эпидуральные гематомы возникают при переломах костей черепа с повреждением оболочечных артерий, реже - диплоических вен, венозных синусов или пахионовых грануляций.
КТ, МРТ: двояковыпуклая, плосковыпуклая или, гораздо реже, серповидная зона измененной плотности (при КТ) и МР-сигнала (при МРТ), прилежащая к своду черепа.
Патогномоничные признаки: смещение границы белого и серого вещества мозга (в отсутствие отека) и оттеснение мозга от внутреннего листка твердой мозговой оболочки у краев гематомы, примыкающих к костям черепа. При КТ острые эпидуральные гематомы имеют повышенную плотность (+59.. +65 HU).
Церебральная ангиография: оттеснение сосудов от внутренней поверхности черепа с образованием бессосудистой зоны (симптом «каймы»).
Субдуральные гематомы
При закрытой черепно-мозговой травме возникают чаще всего при разрыве пиальных сосудов и вен, впадающих в синусы мозга.
КТ, МРТ: очаги выпукло-вогнутой (полулунной) формы с неровной внутренней поверхностью, повторяющие своими очертаниями рельеф мозга в зоне кровоизлияния. Важными дифференциально-диагностическими признаками острых субдуральных гематом являются значительная площадь кровоизлияния, острые края гематомы, тенденция к распространению в борозды и субарахноидальные щели, отсутствие симптомов смещения границы между белым и серым веществом, а также оттеснение мозга от внутреннего листка твердой мозговой оболочки. При КТ плотность острых субдуральных гематом находится в пределах +65...+73 HU.
Церебральная ангиография: бессосудистая зона, смещение передней мозговой артерии в противоположную сторону
Субарахноидальные кровоизлияния
КТ: повышенная плотность содержимого цистерн мозга и сгустки крови в подоболочечном пространстве.
МРТ: гиперинтенсивный сигнал на Т1-ВИ, выявляющийся на 2-е сутки
Внутримозговые гематомы
КТ: высокоплотные (+65...+75 HU) однородные очаги округлой или овальной формы с ровными контурами. Узкая полоска пониженной плотности вокруг очагов обусловлена скоплением плазмы, отделившейся из сгустка крови в процессе его ретракции.
МРТ: изображение внутримозговых кровоизлияний имеет особенности, обусловленные стадией процесса. Острая гематома изоинтенсивна с белым веществом на Т1-ВИ и гиперинтенсивна на Т2-ВИ. В подострой стадии отмечается повышение интенсивности МР-сигнала на Т1-ВИ гематомы с постепенным распространением к центру.
Церебральная ангиография: смещение крупных артериальных сосудов с раздвиганием их ветвей и образованием между ними бессосудистой зоны.
МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ
Основными методами лучевой диагностики в неврологии и нейрохирургии являются КТ и МРТ, так как они наиболее информативны в диагностике многих заболеваний и повреждений. Однако в некоторых случаях рентгенологический метод сохранил свое значение. В диагностически сложных случаях применяются специальные методики КТ и МРТ. Для функциональных исследований показано использование радионуклидного метода (ОФЭКТ и ПЭТ).
РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫЕ МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА
В качестве контрастных веществ можно использовать как рентгенонегативные (воздух, кислород, закись азота), так и рентгенопозитивные (омни-пак) вещества. Контрастирование ликворных пространств чаще проводят с помощью спинномозговой пункции или пункции бокового желудочка через фрезевое отверстие.
Пневмоэнцефалография (ПЭГ) - метод контрастирования желудочков и субарахноидальных пространств путем введения газа в подпаутинные пространства.
Показания: воспалительные заболевания, опухоли головного мозга, последствия черепно-мозговых травм.
Противопоказаниями к ПЭГ являются опухоли задней черепной ямки, III желудочка, височной доли, вызывающие окклюзию подпаутинных пространств и гипертензионно-дислокационные явления. Основная опасность - острое развитие дислокации ствола мозга и его ущемление в вырезке мозжечкового намета или большом затылочном отверстии.
После введения газа выполняют рентгенограммы, сначала в типичных проекциях (переднезадняя, заднепередняя и две боковые), а затем и в дополнительных укладках для визуализации всех отделов желудочковой системы.
На пневмоэнцефалограммах отчетливо визуализируется нормальная анатомия желудочков мозга и субарахноидальных пространств.
При патологических процессах на пневмоэнцефалограммах определяются изменения желудочков и субарахноидальных пространств. Так, при объемном образовании происходит смещение соответствующих отделов желудочковой системы в противоположную сторону. После воспалительных процессов нередко возникают слипчивые изменения в оболочках, вследствие чего подпаутинные пространства облитерируются и перестают быть видимыми на рентгенограммах. При кистозных изменениях наблюдается неравномерное расширение субарахноидальных пространств. Эти изменения возникают при церебральном арахноидите.
Вентрикулография.
Исследование проводят при окклюзии на разных уровнях желудочковой системы. Через фрезевое отверстие производят пункцию переднего или заднего рога боковых желудочков. Извлекают небольшое количество спинномозговой жидкости и вводят газ.
Пневмоцистернография. После спинномозговой пункции вводят 10-20 мл газа и выполняют краниограммы в боковой проекции в положении пациента сидя с максимально запрокинутой головой. В норме газ виден непосредственно над диафрагмой турецкого седла. При опухолях гипофиза в случаях распространения их кверху околоселлярные цистерны сдавливаются и смещаются вверх, нижний контур заполненных газом цистерн окаймляет верхний полюс опухоли.
В настоящее время перечисленные контрастные методики исследования стали использоваться значительно меньше, что связано с широким внедрением в клиническую практику КТ и МРТ.
Церебральная ангиография - методика контрастирования сосудов головного мозга. Основные показания: артериальные аневризмы, сосудистые мальформации и опухоли головного мозга. Кроме того, данная методика применяется при интервенционных вмешательствах.
В настоящее время специализированные нейрохирургические стационары оснащены ангиографическими комплексами, позволяющими выполнять дигитальную субтракционную ангиографию (DSA) с автоматическим введением РКС. Это исследование можно провести путем пункции общей сонной артерии на стороне повреждения либо путем селективной катетеризации с пункцией бедренной артерии (по Сельдингеру).
При выполнении церебральной ангиографии внутриартериально вводят до 10 мл РКС со скоростью 8-10 мл/с. Ангиограммы выполняют в стандартных (прямой и боковой) и в косых, произвольно выбранных проекциях путем перемещения рентгеновской трубки вокруг головы пациента. Обязательно получение артериальной, капиллярной и венозной фаз кровотока.
Лучевая диагностика заболеваний органов дыхания
Анатомия легких
Нормальная рентгенограмма органов грудной клетки
При изучении рентгенограммы необходимо оценить полноту охвата объекта, положение исследуемого больного, чёткость, контрастность и жёсткость снимка, наличие артефактов.
На рентгенограмме должна быть отражена вся грудная клетка от верхушек до рёберно-диафрагмальных синусов и полностью — боковые отделы. Признаком чёткости снимка считаются резкие контуры теней рёбер, особенно их передних отрезков. На правильно экспонированных рентгенограммах органов грудной клетки определяются все оттенки чёрно-белого изображения и отчётливо видны первые 3-4 грудных позвонка, расположенных над срединной тенью, что указывает на нормальную жёсткость снимка. При оптимальной контрастности срединная тень и печень дают белое, рёбра — серое, а лёгочные поля — чёрное изображения Для правильной расшифровки теневой картины необходимо знание топографической анатомии органов грудной клетки, включая сегментарное строение лёгких, умение правильно оценить качество рентгенограммы и выявить на снимке артефакты.
В соответствии с анатомическим строением бронхиального дерева и согласно Международной классификации выделяют три доли правого лёгкого (верхнюю, среднюю и нижнюю), которые содержат 10 сегментов, и две доли левого лёгкого (верхнюю и нижнюю), содержащих 8 сегментов (рис. 1). Иногда язычковые сегменты левого лёгкого (S4 и S5) относят к его средней доле. Следует помнить, что в левом лёгком верхушечный (S,) и задний (S2) сегменты объединяются в один верхушечно-задний (S1 + S2) вследствие общей бронхиальной ветви, а медиально-базальный (S7) сегмент отсутствует.
правая сторона левая сторона
Схема сегментов лёгкого [46].
Правое лёгкое: верхняя доля — апикальный (1), задний (2), передний (3); средняя доля — наружный (4) и внутренний (5); нижняя доля — верхушечный (6), медиально-базальный (сердечный) (7), передне-базальный (8), наружно-базальный (9) и задне-базальный (10).
Левое лёгкое: верхняя доля — верхушечно-задний (1-2); передний (3), верхнеязычковый (4), нижнеязычковый (5); нижняя доля — верхушечный (6), передне-базальный (8), наружно-базальный (9) и задне-базальный (10).
Пациентка,
19 лет. Нормальная рентгенограмма органов грудной клетки.
ПНЕВМОНИЯ
Пневмония — острое инфекционное воспаление лёгочной паренхимы, диагностируемое на основании характерных клинических и рентгенографических признаков. Серьёзные затруднения вызывает дифференциальная диагностика пневмонии с туберкулёзом лёгких, первичным раком, эндобронхиальными метастазами, лимфомой, эози-нофильным инфильтратом, застойной сердечной недостаточностью (ЗСН), аспирацией инородного тела, саркоидозом лёгких, округлым ателектазом, респираторным дистресс-синдромом и другими заболеваниями. В рамках Европейского Общества пульмонологов и Американского Торакального общества в последние годы рекомендована следующая международная клиническая классификация пневмонии.
1. По форме:
а) внебольничная (первичная, домашняя);
б) госпитальная (вторичная, нозокомиальная), в том числе аспирационная;
в) атипичная (вызванная микоплазмой, хламидиями, легионеллой);
г) у больных с иммунодефицитными состояниями.
2. По распространённости и характеру поражения лёгочной ткани:
а) очаговая (бронхопневмония);
б) долевая (крупозная пневмония, плевропневмония) — чаще пневмококковая;
в) сегментарная, полисегментарная;
г) интерстициальная.
3. По осложнениям:
а) неосложнённая;
б) осложнённая:
- деструкция лёгких;
- выпотной плеврит;
- эмпиема плевры;
- инфекционно-токсический шок;
- другие.
4. По течению:
а) остротекущая;
б) затяжная.
Рентгенография грудной клетки у больного пневмонией всегда предполагает обнаружение очагово-инфильтративных изменений в лёгочной паренхиме. Распространённость инфильтрации, наличие или отсутствие плеврального выпота, полости деструкции часто соответствуют степени тяжести заболевания. При абсцедирующей пневмонии на рентгенограммах преимущественно определяется двусторонняя инфильтрация очагово-сливного характера средней интенсивности с наличием кольцевидных, округлых теней за счёт полостей распада. Течение абсцедирующей пневмонии часто осложняется экссудативным плевритом.
Рентгенография позволяет уточнить характер и степень поражения лёгочной ткани, диагностировать многие осложнения, оценить динамику патологического процесса и полноту выздоровления.
Рентгенологическая картина в известной мере обусловлена характером возбудителя. При пневмококковой очаговой пневмонии наблюдается затенение па ренхимы лёгкого в виде фокусов различных размеров — от мелкой диссемина-ции до 3-4 см, средней интенсивности, без чётких контуров. Симптом воздушной бронхографии отсутствует. Стафилококковая пневмония характеризуется наличием инфильтратов и полостей деструкции. К. pneumonia часто приводит к поражению всей доли лёгкого, которая сильно увеличивается в размерах. Через 2 суток после начала заболевания могут появиться полости распада, которые иногда осложняются пиопневмотораксом. В последнем случае всё, что происходит в паренхиме лёгкого, будет закрыто плевральным выпотом. Небольшие очаговоподобные тени на фоне усиленного лёгочного рисунка часто наблюдают у больных микоплазменной пневмонией.
Таким образом, рентгенография органов грудной клетки (ОГК) позволяет объективно оценить характер и распространённость пневмонии. Однако следует помнить, что абсолютной чувствительностью в визуализации очагово-инфиль-тративных изменений в лёгких рентгенография не обладает. В трудных случаях диагностики показана компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки. КТ следует выполнять при поражении верхних долей лёгких, лимфатических узлов средостения, при уменьшении объёма доли, подозрении на абсцедирование, онкопатологию, туберкулёз, а также при неэффективности «адекватной» антибактериальной терапии. КТ также целесообразна, если: а) у больного с очевидной клинической симптоматикой пневмонии изменения на рентгенограмме отсутствуют; б) при рентгенологическом исследовании больного с предполагаемой пневмонией выявлены нетипичные для данного заболевания изменения (обтурационный ателектаз, признаки инфаркта лёгкого); в) при рецидивирующей пневмонии в той же доле (сегменте), что и в предыдущем эпизоде заболевания, или при затяжной пневмонии длительность существования инфильтрата превышает 4 недели.
АБСЦЕСС ЛЁГКОГО
Абсцесс, гангрену лёгкого и бронхоэктатическую болезнь как отдельные нозологические формы выделил Лаэннек ещё в 1819 г.
Абсцесс лёгкого представляет собой первичный или вторичный инфекционно-деструктивный процесс нетуберкулёзной этиологии с гнойным расплавлением лёгочной ткани и образованием одной или нескольких полостей, окружённых перифокальной воспалительной инфильтрацией. В подавляющем большинстве случаев наблюдают одиночные абсцессы лёгких. В отличие от абсцесса массивный инфекционный некроз с ихорозным (гнилостным) распадом и отторжением ткани, но без чёткой демаркации от жизнеспособной паренхимы, представляет собой более тяжёлое состояние, которое расценивают как гангрену лёгкого. Иногда при энергичном лечении происходит трансформация гангрены лёгкого в гангренозный абсцесс. В таких случаях формируется полость с расплавляющимися секвестрами. Абсцесс, гангренозный абсцесс и гангрену лёгкого объединяют термином «деструктивный пневмонит», или «острая инфекционная деструкция лёгких».
В зависимости от механизма и пути возникновения различают аспирационные, обтурационные, метапневмони-ческие, гематогенно-эмболические, лимфогенные, травматические абсцессы лёгкого. Риск развития абсцесса высок у пациентов с хроническими заболеваниями лёгких, при бронхиальной обструкции, обусловленной раком, при аспи-рационной пневмонии на фоне хронического алкоголизма, психических заболеваний, структурных изменений глотки и пищевода, нервно-мышечных нарушений, наркоза, местной анестезии слизистой оболочки бронхов при бронхоскопии, а также при снижении антимикробной реактивности организма у больных хроническим алкоголизмом, сахарным диабетом, первичным или вторичным иммунодефицитом. Склонность к деструкции лёгочной ткани с образованием гнойника отмечается при пневмонии, обусловленной грамотрицательной микробной флорой, а также вызванной стрептококком и палочкой Фридлендера.
У больных с острым абсцессом на рентгенограммах видна большая (размером 3-10 см, а иногда занимающая практически всю долю лёгкого) гомогенная тень правильной формы с ровными контурами. Возникший на почве пневмонии абсцесс лёгкого дает округлую тень, когда он еще заполнен некротическими массами и гноем и не дренируется бронхом (закрытый абсцесс). После прорыва гнойника в бронх образуется полость неправильной формы с неоднородным содержимым и неравномерными по толщине стенками. По мере отторжения некротических масс толщина стенки капсулы становится более равномерной, а наружный и внутренний контуры полости — чёткими. Полость приобретает овальную или почти округлую форму. Появляется горизонтальный уровень жидкости. Перифокально могут определяться инфильтративные изменения, а на стороне поражения тень корня лёгкого, как правило, расширена и бесструктурна.
Хронический абсцесс и ложная киста обычно имеют неправильную форму и иногда бывают многокамерными. Секвестрация, неровный внутренний контур полости, неравномерность толщины стенки абсцесса обусловлены наличием не-отторгнувшихся некротических масс. Горизонтальный уровень жидкости свойствен острому абсцессу лёгкого, а при хроническом абсцессе горизонтальный уровень расценивают как следствие недостаточности дренажной функции бронха. При длительно текущем хроническом абсцессе или ложной кисте на рентге-нотомограммах в ряде случаев обнаруживают кальцинированные трахеобронхи-альные лимфатические узлы.
Дифференциальную диагностику острого и особенно хронического абсцессов проводят с периферическим раком лёгкого в фазе деструкции, ограниченным туберкулёзом (туберкулёмой, кавернозным процессом), эхинококкозом, ретен-ционной кистой. Следует обратить внимание, что у больных с абсцессом лёгкого тяжесть клинической картины в целом соответствует изменениям, выявленным при рентгенографии, в то время как туберкулёма, эхинококкоз, рак лёгких длительное время протекают с незначительной симптоматикой. Ретенционная киста обычно является случайной находкой. Наряду с клинико-рентгенологическими данными важно учитывать результаты бронхоскопии, цитогистологических исследований, поиска микобактерий туберкулеза (МВТ), а также эффективность комплексной неспецифической антибактериальной терапии. Иногда для окончательной постановки диагноза необходима компьютерная томография или ядерно-магнитно-резонансная томография (ЯМР).
БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
Один из основоположников современного учения о брон-хоэктатической болезни (БЭБ) Цигельник А.Я. (1968) рассматривал её как инфицированную бронхоэктазию.
Разграничение БЭБ (нозологической формы) от бронхо-эктазии (патологического состояния) принципиально, поскольку последняя в течение длительного времени может не проявляться клинически. Инфицирование бронхоэк-тазов с развитием хронического нагноительного процесса приводит к БЭБ, которую всегда необходимо расценивать как приобретённое заболевание.
Бронхоэктазы, как правило, появляются в раннем детстве на фоне постнатального нарушения дифференцировки бронхиального дерева после перенесённых пневмоний, кори, коклюша, скарлатины, инфекционного паротита, аденовирусной инфекции и лишь в 6% случаев бывают врождёнными. Также бронхоэктазия может возникать на фоне воспаления при бронхиальной обструкции и ателектазе (инородные тела в бронхах, опухоли), аспирационной пневмонии (у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом и наркоманией), наследственных аномалий (муковис-цидоз, врождённая цилиарная дискинезия, внутрилёгочная секвестрация), воздействия на бронхолёгочную систему химических соединений (пары аммиака, боевые отравляющие вещества).
По форме бронхоэктазы могут быть цилиндрическими, мешотчатыми, кистевидными и смешанными. Как правило, бронхоэктазы локализуются в базальных сегментах нижних долей, редко — в средних и верхних отделах лёгких. В 70-80% случаев бронхоэктазы бывают односторонними. Лёгочная ткань в зоне поражения резко уменьшается в объёме, становится плотной, безвоздушной, местами эмфизематозной. При неосложнённой БЭБ инфекционно-воспалительный процесс протекает в пределах бронхиального дерева без явной инфильтрации паренхимы лёгких.
На рентгенограммах у больных БЭБ обнаруживают уменьшение объёма изменённой части лёгкого, дольковое, сегментарное или долевое уплотнение, участки фиброза и эмфиземы, полости, заполненные воздухом, а также утолщение и уплотнение бронхов, в редких случаях — смещение средостения в сторону поражения.
Бронхоэктазию окончательно можно верифицировать с помощью бронхографии. Метод позволяет обнаружить различной формы и протяжённости изменения бронхиального дерева.
В последние годы бронхографию практически не применяют в связи с широким внедрением КТ и ЯМР лёгких. Однако бронхография, отличаясь невысокой ценой и простотой выполнения, при БЭБ в большинстве случаев может превосходить по информативности как КТ, так и ЯМР. Дифференциальную диагностику БЭБ проводят с хроническим гнойным бронхитом, абсцессом лёгкого, туберкулёзом, раком лёгких. При обнаружении бронхоэктазии методами бронхографии, КТ или ЯМР и соответствующей симптоматике диагноз становится достоверным. Поводом для таких исследований должны быть молодой возраст больного, длительный анамнез заболевания, частые обострения, кашель с гнойной мокротой, кровохарканье, интоксикационный синдром, субфебрильная температура, преимущественно асимметричные односторонние изменения в базальных отделах лёгкого при отсутствии полости или инфильтрата, отрицательные исследования на МБТ.
ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЁГКИХ
Туберкулёз лёгких является самым распространённым антропозоонозом. Заболевание вызывается специфическим возбудителем — микобактериями туберкулёза. Высоковирулентные МВТ у чувствительных к ним животных и людей быстро размножаются в организме, не разрушаются фагоцитами и вызывают прогрессирующее образование туберкулёзных очагов.
Заражение туберкулёзом происходит аэрогенным, реже — алиментарным или контактным путём. Различают -несколько видов микобактерий, патогенных для человека: человеческий, бычий и птичий. Основной источник заражения — больной человек, выделяющий МВТ. Определённую опасность для человека представляет больной туберкулёзом крупный рогатый скот и, в меньшей мере, другие домашние и дикие животные. В этих случаях наступает заражение МВТ бычьего вида. Источником инфицирования птичьим видом МВТ иногда бывают больные домашние птицы.
Первичное заражение (инфицирование) микобактериями наступает в детском и подростковом периодах. Рецидивы заболевания в последующем бывают обусловлены эндогенной реактивацией туберкулёзной инфекции или экзогенной суперинфекцией. В связи с этим выделяют первичные и вторичные формы туберкулёза лёгких.
Первичный туберкулёзный комплекс
Первичный туберкулёзный комплекс встречается в основном у детей и подростков при первичном заражении МБТ. Заболевание характеризуется поражением лёгочной ткани (первичный аффект), специфическим лимфангитом и вовлечением регионарных лимфатических узлов корня лёгкого.
Признаком инфицирования, а возможно, и заболевания считается «вираж» туберкулиновых проб, когда впервые в жизни у пациента проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами (ТЕ) становится положительной [16, 33, 64, 65].
Клиническая картина первичного туберкулёзного комплекса во многом зависит от фазы туберкулёзного процесса (бронхогенного обсеменения, инфильтрации, деструкции), распространённости туберкулёзных изменений и наличия осложнений. Для верификации диагноза проводят рентгено-томографическое обследование, повторную пробу Манту, исследование промывных вод бронхов на МБТ (микроскопию и посев на питательные среды).
При неосложнённом первичном туберкулёзном комплексе заболевание протекает малосимптомно. Рентгенологически в лёгких обнаруживают ограниченные очагово-инфильтративные тени, незначительное увеличение внутригрудных лимфатических узлов и слабовыраженный лимфангит.
Осложнённое течение первичного туберкулёзного комплекса чаще встречается у детей в возрасте до 3 лет и может проявляться интоксикацией, малопродуктивным кашлем и одышкой. Характерны очаги отсева, развитие плеврита, специфического эндобронхита. Иногда наблюдают прогрессирующее течение туберкулёзного комплекса с образованием первичной каверны и казеозно-некротической реакцией в лёгком и внутригрудных лимфатических узлах.
При современном лечении первичного туберкулёзного комплекса, как правило, происходит его рассасывание. Иногда наступает выздоровление с формированием очага Гона и петрификацией лимфатических узлов корня лёгкого.
Очаговый туберкулёз лёгких
Очаговый туберкулёз лёгких — это наиболее распространённая форма вторичного туберкулёза, характеризующаяся преимущественно продуктивным воспалением в лёгочной паренхиме. Он может развиться в результате гематогенной диссеминации или по лимфогенному пути реактивации из остаточных изменений постпервичной туберкулёзной инфекции в лёгочной ткани и лимфатических узлах средостения либо вследствие экзогенной суперинфекции. В то же время при квалифицированном лечении возможен исход любой более выраженной формы туберкулёза в ограниченные фиброзно-очаговые процессы.
В большинстве случаев очаговый туберкулёз протекает доброкачественно со стертой клинической картиной, обусловленной в основном сопутствующими явлениями хронического эндо- или панбронхита. В период обострения туберкулёзного процесса в фазе инфильтрации и деструкции больные жалуются на малопродуктивный кашель, субфебрильную температуру, потливость, общую слабость. Может появиться кровохарканье. Физикальные данные мало выражены. При аускультации иногда выслушиваются жёсткое дыхание, сухие хрипы. В периферической крови определяются небольшой лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ.
Ведущим в диагностике очагового туберкулёза лёгких является рентгено-то-мографический метод. С помощью томографии можно выявить как «мягко-очаговый», так и фиброзно-очаговый туберкулёз. Томография достаточно точно позволяет определить локализацию очагов, их число, плотность и характер наружных контуров. Обычно на рентгенограммах и томограммах обнаруживают единичные или множественные очаги различной давности величиной от 0,5 до 1,0 см с казеозом в центре, которые располагаются в верхних кортикальных отделах одного или обоих лёгких (рис. 73).
Определённое значение в диагностике очагового туберкулёза придается микроскопическому и бактериологическому исследованиям мокроты на выявление МБТ. Однако, как показывает опыт, обнаружить микобактерии у больных очаговым туберкулёзом лёгких удаётся сравнительно редко.
Инфилътративный туберкулёз лёгких
Туберкулёзный инфильтрат в лёгком представляет собой бронхопневмониче-ский воспалительный фокус с казеозом в центре. В отличие от очаговых форм с преимущественно продуктивным воспалением инфильтративный туберкулёз характеризуется преобладанием экссудативного компонента, склонностью к деукции, бронхогенному обсеменению, а также положительной динамикой на неадекватной химиотерапии [16, 33, 64, 65].
Выделяют два основных варианта течения инфильтративного туберкулёза: прогрессирующее (с быстрым образованием деструкции и яркой симптоматикой) и инволютивное (с невыраженной симптоматикой).
Клиническая картина инфильтративного туберкулёза лёгких во многом напоминает пневмонию. Больные жалуются на субфебрильную или умеренную лихорадку, кашель с выделением мокроты, потливость, общую слабость, иногда кровохарканье. Физикальные данные значительно беднее, чем при неспецифических воспалительных заболеваниях, и зависят от распространённости и фазы процесса, наличия деструктивных изменений в лёгком. В крови определяют, как правило, умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ. Исследование мокроты с помощью микроскопии или посева на питательные среды, часто позволяет обнаружить МБТ.
По характеру клинико-рентгенологической картины выделяют несколько основных вариантов инфильтративных изменений в лёгких [27, 46, 65].
1. Облаковидный инфильтрат, определяющийся в виде нежной слабоинтенсивной гомогенной тени с нечёткими размытыми контурами.
2. Округлый инфильтрат, представляющий собой гомогенную тень слабой интенсивности (к этому типу относят и ранний подключичный инфильтрат Ас-смана).
3. Лобит — обширный негомогенный инфильтрат, захватывающий целую долю лёгкого и представленный сливными крупными и мелкими очагами, в центре которых часто выявляют деструкцию.
4. Перициссурит — обширная инфильтративная тень с наличием чёткого края с одной стороны и размытого — с другой. Такая тень указывает на поражение 1-2 сегментов, располагающихся вдоль междолевой щели.
Казеозная пневмония
Казеозная пневмония является формой прогрессирующей специфической пневмонии, при которой казеификация превалирует над перифокальной экссудативной инфильтрацией. Казеозная пневмония развивается в результате массивного поступления в организм высоковирулентных МБТ или как осложнение диссеминированных и фиброзно-кавернозных туберкулёзных процессов на фоне резкого первичного или вторичного иммунодефицита. По пораженности казеозом анатомических структур выделяют одностороннюю или двустороннюю ацинозную, лобулярную и лобарную казеозную пневмонии. Есть основания полагать, что лобарная казеозная пневмония в большей мере, чем ацинозная и лобулярная, представляет собой самостоятельную форму туберкулёза. На рентгенограммах определяется массивное затенение доли лёгкого, одного или обоих лёгких. Тени образованы множественными очагами с нечёткими наружными контурами и сливными фокусами с многочисленными просветлениями в центре и по периферии. Характерны крупные очаги отсева в другие отделы лёгких. Вследствие расплавления казеозных масс возможно образование гигантских полостей деструкции или множественных мелких каверн.
Диссеминированный туберкулёз лёгких
Диссеминированный туберкулёз лёгких развивается в результате бактериемии. Варианты диссеминированного туберкулёза различают по патогенезу и клинико-рентгенологической картине. У детей, подростков и лиц молодого возраста острый и подострый диссеминированный туберкулёз лёгких может возникать при первичном заражении. Инфекция в таких случаях распространяется гематогенным и лимфогенным путями. Диссеминированный процесс у лиц пожилого возраста, как правило, является следствием эндогенной реактивации старых туберкулёзных очагов. Милиарный туберкулёз представляет собой генерализованный процесс с течением лёгких, печени, селезенки, мозговых оболочек и других органов и систем. Симптоматика заболевания определяется преобладанием поражений тех или иных органов. У больных милиарным туберкулёзом лёгких на рентгенограмме обнаруживают множественные, мелкие (1—2 мм в диаметре), однотипные несливные очажки средней интенсивности, густо и равномерно расположенные по всем лёгочным полям. Из-за большого количества очагов сосудистый рисунок лёгкого не виден. При подостром диссеминированном туберкулёзе появляются как мелкие, так и более крупные сливные очаги. У пациентов с хроническим диссеминированным туберкулёзом лёгких на рентгенограммах наблюдают очаги различной величины и интенсивности, местами образующие конгломераты, иногда — с деструкцией. Нередко развивается экссудативный плеврит.
Кавернозный туберкулёз характеризуется наличием в лёгких сформированной тонкостенной полости без признаков перифокального воспаления, обширной бронхогенной диссеминации и фиброзных изменений в прилежащей лёгочной ткани. Каверны формируются у больных инфильтративным, диссеминированным, очаговым туберкулёзом, при распаде туберкулём либо при позднем выявлении заболевания, когда фаза деструкции завершается формированием каверны. В последнем случае признаки исходной формы туберкулёза практически исчезают.
Кавернозный туберкулёз протекает волнообразно. В период затихания процесса клиническая симптоматика может отсутствовать. Во время обострения появляются синдром интоксикации, кашель, иногда — кровохарканье. Часто обнаруживают МБТ, особенно при отсутствии химиотерапии.
Основные методы диагностики кавернозного туберкулёза — рентгенография и рентгенотомография лёгких и исследования мокроты на МБТ. На рентгенограммах определяется кольцевидная тень с тонкими стенками. Определённое значение у больных кавернозным туберкулёзом лёгких имеет изучение анализов крови в динамике. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения и увеличение СОЭ часто указывают на обострение заболевания при относительном клиническом благополучии. Верификацию диагноза необходимо осуществлять в условиях специализированного стационара. Дифференциальную диагностику следует проводить с распадающейся опухолью, хроническим абсцессом, одиночной кистой, бронхоэктазами.
Кавернозный туберкулёз является переходной формой и встречается редко. Чаще наблюдается развитие фиброзно-кавернозного туберкулёза, при котором формируются одна или несколько полостей (каверн) в лёгких на фоне выраженных фиброзных изменений и бронхогенной диссеминации с преобладанием продуктивного воспаления над экссудативным. Стенка фиброзной каверны представляет собой плотную капсулу, состоящую из трёх слоев: слоя казеозного некроза, специфического грануляционного вала и неспецифической гранулятой ткани с наличием фиброзных изменений. Перифокально развиваются пневмосклероз, кисты, бронхоэктазы, эмфизема, уплотнение плевры, наблюдается поражение сосудов в виде варикозных вен и аневризм артерий в стенке бронхов, которое может приводить к кровохарканью и лёгочному кровотечению. Каверна сообщается с бронхиальным деревом и может иметь вид дренирующих бронхов.
Туберкулёма лёгких.
Туберкулёма лёгких — сравнительно редкая форма туберкулёза, проявляющая-наличием в лёгком инкапсулированного казеозного очага размером от 1 до 3 в диаметре и более. Различают гомогенные, слоистые, солитарные и конгломератные туберкулёмы. Обычно они в течение многих лет не прогрессируют и проявляются. Однако некоторые туберкулёмы (чаще размером более 3-4 см) склонны к прогрессированию. При обострении заболевания могут появляться кашель, кровохарканье, признаки интоксикации.
В диагностике туберкулём важны рентгенотомографические данные и исследование биоптата, полученного при бронхоскопии. Выявить МБТ удается редко. На рентгенограмме обнаруживают тень округлой формы с чёткими наружными контурами. Иногда в округлом фокусе определяется серповидное просветление за счёт деструкции. Также возможны перифокальная инфильтрация и очаги бронхогенного обсеменения.
САРКОИДОЗ ЛЁГКИХ
Саркоидоз лёгких — системное хроническое доброкачественное заболевание неясной этиологии, в основе которого лежат нарушения иммунных механизмов (изменение соотношения субпопуляций Т-лимфоцитов), ведущих к формированию в органах и тканях эпителиально-клеточных гранулём без выраженных казеоза и перифокального воспаления с исходом в рассасывание или фиброз.
В настоящее время как в России, так и за рубежом стали применять международную рентгенологическую классификацию саркоидоза органов грудной клетки, разработанную Комитетом Европейского респираторного общества и Всемирной организацией саркоидоза и других гранулематозных заболеваний (1999), включающую пять стадий:
• стадия 0 — нормальная рентгенограмма (при отсутствии видимых рентгенологических изменений диагноз «саркоидоз» не может быть исключён при наличии у пациента поражений кожи);
• стадия I — двусторонняя лимфаденопатия средостения (ДЛС);
• стадия II — ДЛС в сочетании с инфильтрацией лёгочной паренхимы;
• стадия III — лёгочная инфильтрация без ДЛС;
стадия IV — лёгочный фиброз.
Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких протекает со сменой периодов обострения и затихания. С учётом многообразия симптомов заболевания условно можно выделить три клинических варианта: 1) ограниченный, относительно стабильный розно-кавернозный туберкулёз; 2) прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулёз; 3) фиброзно-кавернозный туберкулёз с осложнениями и дальнейшим прогрессирующим течением вплоть до развития казеозной пневмонии, больные жалуются на повышение температуры, потливость, снижение аппетита, похудание, общую слабость, кашель с выделением мокроты, кровохарканье. Иногда происходит разрыв стенки каверны, и возникает спонтанный пневмоторакс. Основной метод верификации фиброзно-кавернозного туберкулёза — клинико-рентгенологический в сочетании с частым обнаруженим в мокроте МБТ.
На рентгенограммах больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом выявляются одна или несколько каверн неправильной формы с толстыми стенками на фоне полиморфной картины в виде распространённых и, как правило, двусторонних фиброзных изменений, деформации лёгочного рисунка, расширения и смещения и средостения в сторону старых и массивных изменений, плевральные наслоения, бронхогенная диссеминация. Полости могут иметь размер от нескольких сантиметров до гигантских каверн.
Основу рентгенологического симптомокомплекса у больных саркоидозом органов дыхания составляют признаки аденопатии лимфатической системы в подавляющем большинстве случаев двусторонней), диссеминация и интер-лициальные изменения в лёгочной ткани, обусловленные пневмосклерозом и аьвеолитом. Характерны полиморфизм очаговых теней в лёгких, их преимущественно прикорневая локализация.
Дифференциальную диагностику саркоидоза органов дыхания проводят прежде всего с лимфогранулематозом лимфомой, раком лёгкого, туберкулёзом.
Силикоз
Силикоз является наиболее распространённым и тяжело протекающим видом пневмокониоза, который встречается у рабочих горнорудной, машиностроительной, фарфоро-фаянсовой и металлургической промышленности.
Заболевание связывают с продолжительным токсическим действием на бронхолёгочную систему двуокиси кремния (SiO,), содержащейся в пыли кварца в свободном состоянии. Время контакта с пылью, приводящее к болезни, колеблется в широких пределах и составляет от 3 до 10 лет и более.
Характерный морфологический элемент силикоза — гранулёма, представляющая собой узелок округлой или неправильной формы. Количество силикотических узелков различно, местами они сливаются, образуя крупные узлы и конгломераты. Одновременно обнаруживается неравномерное разрастание фиброзной ткани в альвеолярных перегородках, вдоль бронхов и сосудов, приводящее к появлению в одних участках лёгкого дольковых ателектазов, а в других — эмфиземы.
В зависимости от преобладания узелкового процесса или интерстициального фиброза различают три формы силикоза: узелковую (встречается наиболее часто), диффузно-склеротическую (интерстициальную), протекающую сравнительно доброкачественно, и узловую (опухолевидную, туморозную), требующую дифференциальной диагностики с опухолью лёгкого. При туморозной форме силико-тические узелки сливаются в крупные узлы, которые могут занимать большую часть доли или даже всю долю лёгкого. У больных силикотуберкулёзом морфологическая картина во многом определяется преобладанием силикотического или туберкулёзного процесса.
Клинико-рентгенологически выделяют три стадии силикоза [48]. В I стадии на рентгенограммах с обеих сторон определяются расширение и уплотнение корней лёгких, симметричное усиление бронхо-сосудистого рисунка, его перестройка по ячеистому типу, наличие небольшого количества мелких узелковых теней, преимущественно в средних участках лёгочных полей. В начальный период заболевания пациенты жалуются на редкий сухой кашель, неопределённые непостоянные боли в грудной клетке. Иногда выявляют коробочный тон перкуторного звука, жёсткое дыхание, рассеянные сухие хрипы. Показатели функции внешнего дыхания длительное время могут быть в пределах нормы.Во II стадии силикоза нарастают рентгенологические признаки фиброза и эмфиземы лёгких, отмечается увеличение количества узелков, которые образуют очаговые тени размером от 1 до 10 мм с чёткими контурами. В этот период больные жалуются на кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты, одышку при физической нагрузке, а со временем — ив покое. Появляются обструктивно-рестриктивные нарушения функции внешнего дыхания. Клинико-инструментально можно выявить признаки лёгочной гипертензии. При аускультации выявляется акцент II тона во втором межреберье слева у края грудины; на ЭКГ — увеличение зубца Р в отведениях II, III, aVF, отклонение электрической оси сердца вправо, на рентгенограммах — выбухание второй дуги по левому контуру срединной тени, при допплер-эхокардиографии — заметное повышение систолического и среднего давления в лёгочной артерии. В III стадии силикоза (клинико-рентгенологической) узелки могут сливаться в крупные узлы и конгломераты, выявляются деформация бронхиального дерева и кальцификация корней лёгких. III стадия болезни характеризуется нарастанием дыхательной недостаточности, могут возникать приступы удушья. Над лёгочными полями определяется коробочный перкуторный звук, выслушиваются жёсткое, местами ослабленное дыхание, сухие и влажные хрипы, шум трения плевры. Основные параметры функции внешнего дыхания резко нарушены.
РАК ЛЁГКОГО
Рак лёгкого (бронхиальная карцинома, бронхогенный рак) — злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителия слизистой оболочки бронхиального дерева.
Клиническая картина РЛ зависит от локализации опухоли (центральная, периферическая), формы роста (эндофитная, экзофитная), гистологической структуры (мелкоклеточный, немелкоклеточный), вторичных воспалительных
изменений в лёгочной ткани (раковый пневмонит, перифокальная пневмония), стадии заболевания, особенностей неспецифической гиперергической реакции организма на опухоль (паранеопластические синдромы).
Центральный рак лёгкого
Ведущим симптомом в клинической картине центрального (бронхогенного) РЛ является малопродуктивный кашель, не приносящий облегчения больному. Заболевание развивается постепенно, возрастающая интенсивность упорного, не поддающегося лечению кашля у больного хроническим бронхитом позволяет заподозрить новообразование. Характерна необильная слизистая или слизисто-гнойная мокрота, иногда с прожилками крови вследствие изъязвления и поверхностного распада опухоли. Изредка наблюдаются кровохарканье и лёгочное кровотечение.
При эндобронхиальном росте опухоли возникают гиповентиляция и обту-рационная эмфизема сегмента, а затем характерные признаки ателектаза. Появляются одышка разной степени выраженности, неопределённые боли различной интенсивности в грудной клетке. Иногда на стороне поражения можно обнаружить отставание грудной клетки при дыхании, ослабление бронхофонии и голосового дрожания (при пневмонии наблюдается их усиление), тупой перкуторный звук. При аускультации дыхание резко ослабленное или отсутствует. Изредка могут выслушиваться сухие «бронхитические» хрипы или крепитация. Возможно развитие обтурационного пневмонита или параканкрозной пневмонии, проявляющейся усилением кашля с выделением слизисто-гнойной мокроты, высокой лихорадкой, болью в груди на стороне поражения, лейкоцитозом со сдвигом формулы влево, увеличением СОЭ.
Прорастание опухоли в плевру, грудную стенку, перикард или диафрагму (III стадия РЛ) сопровождается упорным болевым синдромом, развитием экс-судативного плеврита с накоплением в плевральной полости серозно-геморрагической жидкости. После эвакуации экссудат быстро (иногда уже через сутки) накапливается вновь, что, несомненно, отличает течение опухолевого плеврита от туберкулёзного, парапневмонического и др. Поздними симптомами болезни являются кахексия и общая слабость.
Диагностика центрального РЛ должна быть комплексной и включать полипозиционную рентгенографию органов грудной клетки, исследование мокроты, бронхоскопию с эндобронхиальной биопсией. Больным с плевральным выпотом выполняют лечебно-диагностическую плевральную пункцию. Центральный РЛ характеризуется сложной динамикой теневой картины, объективно отражающей неуклонное прогрессирование болезни. На рентгенограммах поступательно возникают теневые феномены, обусловленные разными объектами: опухолевым узлом, ателектазом сегмента или всей доли лёгкого, гиперплазированными лимфатическими узлами, плевральным выпотом, метастазами. Нередко появляется инфильтрация лёгочной паренхимы вследствие обтурационного пневмонита или параканкрозной пневмонии. При прорастании опухоли в позвоночник признаки его деструкции хорошо заметны на боковых рентгенограммах.
Рентгенологические изменения зависят от локализации и формы центрального РЛ (эндобронхиальная, перибронхиальная разветвлённая или перибронхиальная узловая). Первичную опухоль диаметром менее 5-6 мм выявить на рентгенограммах невозможно. Узел большего размера определяется в виде ограниченного гомогенного затенения средней интенсивности, связанного с корнем лёгкого или прилежащего к средостению, с выпуклым наружным контуром, иногда — с заметной радиальной лучистостью, направленной кнаружи от тени опухоли.
Периферический рак лёгкого
Периферический рак лёгкого длительное время (2-5 лет и более) может протекать бессимптомно и выявляться случайно при флюорографическом обследовании. Кашель и кровохарканье наблюдаются значительно реже, чем при центральном раке, и обусловлены вторичным прорастанием крупных бронхов. В далеко зашедших случаях возможно развитие карциноматозного плеврита.
При периферическом раке рентгенологически выявляется тень опухолевого узла с чёткими наружными контурами. Распад опухоли приводит к образованию полости с толстыми стенками и неровными внутренними контурами, иногда с небольшим уровнем жидкости.
Дифференциальную диагностику периферического рака лёгкого необходимо проводить с метастазами рака иных локализаций, доброкачественными опухолями, абсцессами, ретенционной кистой, затяжной пневмонией, туберкулёмами, эхинококкозом.
При подозрении на опухоль лёгкого для верификации диагноза помимо рентгенографии показаны КТ или ЯМР, а также бронхоскопия или трансторакальная пункционная биопсия.
Метастатическое поражение лёгких
Метастатическое поражение лёгких возникает при первичном раке желудка, почек, щитовидной железы, простаты, яичника и раке иных локализаций. На рентгенограммах метастазы в лёгких могут определяться в виде множественных очаговых теней различной величины. Клиническая картина при метастатическом раке зависит от степени поражения лёгких, локализации и других особенностей первичной опухоли.
Лучевая диагностика сердечно-сосудистой системы
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА СЕРДЦА И СОСУДОВ
Для лучевого исследования сердца и грудной аорты можно использовать различные методы. Каждый обладает своими достоинствами и преимуществами. Метод выбирают для определенных клинических ситуаций, решения конкретных диагностических задач. Рентгенологический метод, несмотря на новые высокоинформативные методы получения медицинского изображения (УЗИ, КТ, МРТ), по-прежнему достаточно широко используются при исследовании сердца и грудной аорты. Диагностическое значения сохранили только самые простые, нативные методики (рентгеноскопия, рентгенография) и сложные, инвазивные контрастные исследования – ангиокардиография, коронарография, аортография.
Наибольшее практическое значение рентгенологическое исследование приобрело при распознавании врожденных и приобретенных пороках сердца.
Полноценность и достоверность диагностики во многом зависит от качественного обследования больного, полноты и достоверности информирования о нем, а также от умения осуществлять логический анализ и синтез полученных результатов. На первом этапе рентгенолог, изучая морфологические и функциональные особенности пациента, обнаруживает те или иные отклонения от нормальной картины (симптомы болезни). Затем осуществляет анализ симптомов, устанавливает их достоверность и взаимосвязь, выделяя при этом характерные сочетания симптомов (синдромы), отражающие патологоанатомическую и патофизиологическую сущность основного заболевания, что существенно облегчает последующий поиск правильного диагноза.
Нормальная рентгеноанатомия сердца.
Сердце расположено в грудной полости верхушкой влево, вниз и кпереди, а основанием – вправо, вверх и кзади. При этом 2/3 массива – слева от средней линии и 1/3 – справа. Положения во многом зависит от высоты стояния диафрагмы и конституционального типа. Различают три типа положения сердца по величине угла отклонения оси сердца; косое положение – на 45°; вертикальное положение более чем на 45°; горизонтальное положение менее чем – на 45°.
ПОЛОЖЕНИЕ СЕРДЦА.
Сердце расположено в грудной полости верхушкой влево, вниз и кпереди, а основанием — вправо, вверх и кзади. При этом 2/з массива —слева от средней линии и 7з — справа. Положение сердца во многом зависит от высоты стояния диафрагмы и конституционального типа. Различают три типа положения сердца по величине угла наклонения оси сердца; косое положение — на 45° (1); вертикальное положение — более чем на 45° (2); горизонтальное положение—менее чем на 45°
Сердце выглядит как однородное, интенсивное затемнение. Контуры тени сердца выступают на 2-3 см. вправо от правого контура позвоночника. Контур верхушки слева не доходит на 2-3 см. до средне-ключичной линии. Кверху изображение сердца переходит в тень средостения, которое на этом уровне составлено крупными сосудами – аортой, верхней полой веной и легочной артерией.
Между контурами сосудистого пучка и сердечным обвалом образуются сердечно-сосудистые углы. Эта выемка называется талией сердца. Углы между контурами сердца и диафрагмой называются сердечно-диафрагмальными углами.
В норме контуры сердца равные, четкие имеют вид дуги.
Лучевое исследование функций сердца:
R-скопия – оценивает сокращение, расслабление сердца, пульсацию аорты и легочной артерии.
Рентгенография сердца – выявляет положение, форму, величину сердца и магистральных сосудов, размеры грудной клетки, состояние легких, диафрагмы.
Проводят 4 стандартных проекциях: передняя, I (правая) косая, II (левая) косая и Λ боковая.
УЗИ 1) одномерная методика – эхокардиография,
2) двумерная методика – сонография,
3) доплерография.
Эхокардиография имеет вид кривых, каждая из которых соответствует определенной структуре сердца. Амплитуда указывает на размах систолических движений анатомической структуры.
Сонография дает возможность по экрану монитора наблюдать движения стенок сердца и клапанов в реальном масштабе времени.
Доплерография- проводят в импульсном режиме, изучают движения клапанов и стенок сердца в любой фазе сердечного цикла и измеряют скорость движения крови, направление и характер ее течения.
Магнитно-резонансная томография. Для получения качественного изображения проводится синхронизированно с сокращениями сердца и с фазами дыхания.
Методика позволяет изучить сократимость сердца и функцию клапанов. Современные модели МР-томографов позволяют выполнить многофазовую кино МРТ одновременно на нескольких анатомических уровнях. Возможно наблюдать прохождение контрастного вещества по камерам сердца, распределение первого болюся КВ в миокарде, что позволяет проводить оценку его перфузий в режиме реального времени.
МРТ дает дифференцированное изображение стенок сердца и крови, находящейся в его полости.
В норме миокард на МР-томограммах дает изоинтенсивный сигнал (серый цвет), перикард – гипоинтенсивный (черный сигнал), жировая ткань дает наиболее интенсивный сигнал и отображается белым цветом. Четкое изображение получает миокард, клапаны сердца, мышцы, перикард. МРТ позволяет выявить рубцовые поражения миокарда, тромбы сердца и аорт, стеноз и недостаточность аортального клапана, дифференцировать экссудат и транссудат со скоплениями крови в полости перикарда.
Компьютерная томография сердца и грудной аорты проводиться в условиях естественной контрастности (нативная КТ) либо с использованием искусственного контрастирования крови (КТ-ангиокардиография).
Нативная КТ – исследование дает общее представление об органах грудной клетки. При этом видны внешние очертания камер сердца, ограниченные жировыми прослойками, восходящая и нисходящая части грудной аорты на аксиальных срезах, дуга аорты в продольном
КТ-ангиокардиография – обладает значительно большими возможностями в оценке состояния сердца, коронарных артерий, аорты. Эта методика основана на искусственном повышении плотности крови в камерах сердца и в сосудах, что обеспечивает получение раздельного изображения их полостей и стенок.
Специальные рентгеноконтрастные методики.
Ангиокардиография - искусственное контрастирование полостей сердца, диагностика сложных сочетанных пороков сердца. Изучает положение, форму, размеры полостей сердца; последовательность их заполнения РКС, изменения интенсивности и равномерности их контрастирования, скорость прохождения РКС, состояние клапанного аппарата; измеряют внутрисердечное давление; газовый состав крови, минутный и ударный объем сердца.
Аортография (контрастное рентгенологическое исследование грудной аорты) – высокоинформативно в диагностике аневризмы, окклюзии, аномалии грудной аорты. Однако в отличии от УЗИ, КТ, МРТ она дает представление только о просвете аорты и не позволяет судить о состоянии сосуда сердца.
Коронарография- контрастное исследование веночных артерий сердца для точного определения характера, степени, локализации поражения сосудов и оценки коллатерального кровотока.
Радионуклидный метод: применяется для характеристики морфологических и функциональных изменений сердца.
основные методики:
- перфузионная сцинтиграфия миокарда,
- сцинтиграфия очага инфаркта миокарда,
- радионуклидная равновесная вентрикулография,
Перфузионная сцинтиграфия миокарда основана на использовании РФП, избирательно накапливающихся в интактной ткани сердечной мышцы пропорционально интенсивности коронарного кровотока. В норме определяется равномерное интенсивное накопление препарата в миокарде левого желудочка.
В участках миокарда со сниженным кровотоком накопление РФП уменьшено, а в некротизированных, рубцовых участках полностью отсутствует (негативная сцинтиграфия).
Диффузные нарушения перфузии миокарда характеризуется неравномерностью включения РФП по всей площади изображения.
Сцинтиграфия очага инфаркта миокарда основана на использовании РФП, которые тропны к поврежденному миокарду (позитивная сцинтиграфия). Достоверное локальное включение радионуклида в очаг поражения происходит не ранее 10 часов от появления первых клинических признаков инфаркта и сохраняется на достаточном уровне в течении 5-6 часов.
Радионуклидная равновесная вентрикулография (РРВГ) проводится с использованием методики метки эритроцитов и vivo. После плотного разведения РФП в крови γ-камерой регистрируется несколько сотен изображений, на основе которых формируется единый усредненный образ сердечного цикла, сократительной функции сердца на протяжении нескольких сердечных циклов, визуализация изображения сердца в различные фазы. Основным показанием к проведению РРВГ являются ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, аневризма сердца, гипертоническая болезнь, диффузные поражения сердечной мышцы.
Лучевые симптомы и синдромы поражения сердца.
1. Изменение положения сердца:
<
