Аргон-лазерная трабекулопластика

Несмотря на разнообразие предложенных методик лазерного лечения открытоугольной глаукомы, аргон-лазерная трабекулопластика, предложенная в 1979 г. Wise и Witter остается «золотым стандартом». Техника операции состоит в нанесении лазерных коагулятов в зоне проекции шлеммова канала с использованием одних и тех же параметров лазерного воздействия (диаметр пятна 50 мкм, мощность 400 – 1200 мВт, экспозиция 0.1 с). Обычно наносится 100 аппликаций по всей окружности глаза или 50 – на ее половину.

Аргоновый лазер (488 – 512 нм) улучшает отток водянистой влаги глаза за счет фотокоагуляции трабекулярной зоны. Было предложено несколько теорий для объяснения механизма действия аргон-лазерной трабекулопластики. Наиболее распространенными являются механическая и клеточная теории. Согласно механической теории, аргон-лазерная трабекулопластика вызывает коагуляционный некроз ткани трабекулы, который приводит к рубцеванию в проекции лазерных коагулятов. Кроме того, поскольку лазерные аппликации наносят в один ряд, а диаметр каждого коагулята составляет примерно 15% всей ширины трабекулярной мембраны, происходит натяжение трабекул, максимально выраженное в полосе вдоль линии коагулятов. Таким образом, за счет частичного рубцевания возникает натяжение оставшихся интактных участков трабекулярной мембраны, что приводит к расширению трабекулярных щелей в этих участках, и как следствие, улучшению оттока.

Согласно клеточной теории, коагуляционный некроз, индуцируемый аргоновым лазером, вызывает за счет выделения медиаторов воспаления миграцию макрофагов, которые фагоцитируют пигмент, продукты обмена клеток, эксфолиативные отложения в зоне трабекулярной решетки, таким образом «очищают» трабекулу и увеличивают ее проницаемость для водянистой влаги глаза.

В то же время, после аргон-лазерной трабекулопластики наблюдается серьезное повреждение увеосклеральной трабекулярной решетки в месте лазерного ожога. Коллагеновые волокна на периферии ожогового пятна разрушаются из-за теплового повреждения. Вне зоны ожогового пятна в увеосклеральной трабекуле формируется клеточная мембрана. Принято считать, что именно с формированием данной мембраны, ее разрастанием и вытеснением нормальной решетчатой структуры трабекулы связано снижение легкости оттока и повышение ВГД в поздние сроки после аргон-лазерной трабекулопластики.

Гипотензивный эффект аргон-лазерной трабекулопластики в краткосрочном и средневременном порядке хорошо известен, однако по долговременному эффекту аргон-лазерной трабекулопластики до сих пор нет однозначного мнения. Общепринятой является лишь концепция снижения уровня эффективности трабекулопластики с течением времени. Вероятный успех аргон-лазерной трабекулопластики определяют как 66% через 2 года, 50% – через 4 года, 30 % – через 10 лет.

Эта операция имеет и свои недостатки. Круг пациентов для аргон-лазерной операции ограничен: ввиду особенностей длины волны излучение аргонового лазера поглощается в основном пигментными клетками трабекулярной мембраны, то есть трабекулопластика достаточно эффективна лишь на глазах с выраженной пигментацией шлеммова канала.

К осложнениям относится реактивный подъем ВГД через 1 – 4 часа после операции у одной трети пациентов и через 1 – 3 недели – у 20% пациентов. В случае проведения повторной трабекулопластики операция эффективна лишь в 32% случаев и риск побочных эффектов гораздо выше. Все это заставило обратиться к исследованию других способов лазерного излучения для проведения трабекулопластики больным глаукомой.

Селективная трабекулопластика

В последнее время широкое распространение получила методика селективной трабекулопластики. Первые фундаментальные исследования были проведены Mark A. Latina с соавт. в 1995-1996 г. Для проведения трабекулопластики использовался аппарат «Coherent Selecta 7000», источником излучения которого является Nd:YAG лазер с изменением добротности и удвоением частоты. Длина волны излучения – 532 нм, длительность импульса – 3 нс!!!, энергия единичного импульса – 0.1 – 2.0 мДж, размер светового пятна – 400 мкм. Техника селективной трабекулопластики мало отличается от традиционной аргон-лазерной трабекулопластики: импульсы наносятся на зону трабекулы, но вследствие большого размера пятна (400 мкм – при селективной, 50 мкм – при традиционной трабекулопластике) зоной взаимодействия лазерного излучения является вся область трабекулы, а не только проекция шлеммова канала. Обычно наносится 50 импульсов, не перекрывающих друг друга по площади по окружности в 180°.

Опубликованы результаты нескольких морфологических исследований, посвященных селективной лазерной трабекулопластике. Во всех случаях авторы отмечают отсутствие термального повреждения ткани трабекулы за счет очень короткой продолжительности импульса.

Так как селективная лазерная трабекулопластика не приводит к ожоговому повреждению клеток трабекулы, но, тем не менее, позволяет снизить ВГД, то можно сделать вывод, что коагуляция структур трабекулы не является необходимым условием для снижения ВГД после селективной лазерной трабекулопластики. Таким образом, основной теорией, объясняющей механизм действия селективной лазерной трабекулопластики, является клеточная теория.

Средняя величина снижения ВГД через 6 месяцев после селективной трабекулопластики сравнима с аналогичным показателем после аргон-лазерной трабекулопластики. Величина снижения ВГД соизмерима и с таковой у больных, которым назначался максимальный медикаментозный режим.

Осложнения СЛТ наблюдались лишь у 4 – 5% пациентов – много меньше, чем после АЛТ, когда число пациентов с осложнениями может достигать 30 – 35%. Самыми распространенными осложнениями были следующие: 1) послеоперационная реактивная гипертензия (2 – 3%), 2) значительная воспалительная реакция со стороны переднего отдела глаза без подъема ВГД (1 – 2%).