Манипуляции | Меры по остановке кровотечения |
Ингаляционное введение кислорода | Осмотр вульвы, влагалища, шейки матки и ушивание разрывов мягких родовых путей при их наличии |
Катетеризация 2-х периферических вен катетерами >16 G | Лапаротомия и ушивание разрыва матки при наличии |
Катетеризация мочевого пузыря (постоянный катетер) | Ручное исследование послеродовой матки, удаление остатков плацентарной ткани и сгустков |
Мониторирование жизненно важных функций (АД, пульса, дыхания, уровня насыщения кислорода в крови, диуреза) | Наружный массаж матки |
Обеспечение согревания пациентки и поддержание нормотермии: внутривенное введение тёплых кристаллоидных растворов (согретых до 35-40 0С) | Бимануальная компрессия матки |
Внутривенное медленное введение транексамовой кислоты 15 мг/кг | Компрессия аорты |
Утеротоническая терапия |
- Порядок оповещения:
· вызвать 2-го врача акушера-гинеколога и 2-ю акушерку;
· вызвать врача анестезиолога-реаниматолога, медицинскую сестру-анестезиста, врача-трансфузиолога (при наличии) и врача-лаборанта (при наличии), сообщить в акушерский дистанционный реанимационно - консультативный центр;
|
|
· назначить члена дежурной бригады для записи: событий, схемы проведения инфузионно-трансфузионной терапии, введения лекарственных препаратов и показателей жизненно важных функций;
· при массивном кровотечении проинформировать дежурного администратора и действовать по локальному алгоритму, утвержденному приказом руководителя медицинской организации.
· При разрыве мягких родовых путей выполнить зашивание разрывов, при разрыве матки - лапаротомию и зашивание разрыва матки, или гистерэктомию при невозможности зашивания разрыва матки.
· При вывороте матки провести мероприятия по ее вправлению.
· Утеротонические средства и способы их применения представлены в таблице 10:
Таблица 10.
Алгоритм применения утеротонических средств при послеродовом кровотечении
Препарат | Окситоцин | Метилэргометрин |
Доза и путь введения | 10-20 МЕ на 500 мл физ. раствора или раствора Рингера в/в, 60 капель в минуту/125 мл/час, используя дозатор | 0,2 мг в/м или в/в (медленно) |
Поддерживающая доза | 10 МЕ на 500 мл физ. раствора или раствора Рингера в/в, 40 капель в минуту/120 мл/час, используя дозатор | 0,2 мг в/м или в/в (медленно) каждые 4 часа |
Максимальная доза в сутки | не более 3 л раствора, содержащего окситоцин (60 МЕ) | 5 доз (1,0 мг) |
Противопоказания | гиперчувствительность к препарату | артериальная гипертензия, преэклампсия, заболевания сердца |
· От 10 до 20 минут от начала кровотечения необходимо выполнить:
|
|
- Продолжить все манипуляции, описанные выше (если они еще не выполнены).
- Провести управляемую баллонную тампонаду матки при гипотонии матки.
- При рефрактерных кровотечениях баллонная тампонада матки и компрессионные маточные швы могут быть использованы совместно.
- Возможно одновременное применение маточного и влагалищного баллонов.
- В ситуации, когда объем кровопотери после родов через естественные родовые пути достиг 1000 мл и кровотечение продолжается, и/или имеется клиника шока, пациентка незамедлительно доставляется в операционную, и все дальнейшие лечебные мероприятия проводятся в операционной.
- При массивной кровопотере, превышающей 25-30% объема циркулирующей крови, хирургическое вмешательство должно быть выполнено не позднее 20 минут.
- Если кровотечение развивается во время кесарева сечения, рекомендовано наложить компрессионные швы.
· Если предшествующие меры по остановке кровотечения оказались неэффективны, необходимо:
- Обеспечить анестезиологическое пособие операции.
- Провести повторный забор анализов.
- Провести интраоперационную реинфузию аутоэритроцитов - при наличии возможности.
- Провести хирургический гемостаз:
· Провести лапаротомию - при кровотечении после влагалищных родов необходимо выполнить лапаротомию, при оперативном родоразрешении путем операции кесарева сечения - релапаротомию.
· Провести деваскуляризацию матки, которая включает: перевязку/ временное клипирование магистральных сосудов матки и/или перевязку внутренних подвздошных артерий; или эмболизацию маточных артерий (при наличии возможности).
· Провести гистеротомию, лигирование кровоточащих сосудов плацентарной площадки (по показаниям - резекцию стенки матки с участком врастания плаценты), наложение компрессионных швов.
· При отсутствии эффекта от проводимой терапии выполнить гистерэктомию.
· Алгоритм действий при позднем послеродовом кровотечении
- Провести микробиологическую оценку влагалищных цервикальных выделений и, в случае подозрения на эндометрит, назначить антибактериальную терапию.
- Выполнить УЗИ органов малого таза для исключения остатков плацентарной ткани в матке.
- Провести гистероскопию и/или хирургическое удаление остатков плацентарной ткани.
КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ
Кесаревым сечением называется операция, при которой хирургическим путем вскрывается беременная матка и из нее извлекается плод со всеми фетальными образованиями.
Шифр по МКБ-10
О82 Одноплодные роды путем кесарева сечения
О82.0 Проведение элективного кесарева сечения
О82.1 Проведение срочного кесарева сечения
О82.2 Проведение кесарева сечения с гистерэктомией
О82.8 Другие одноплодные роды путем кесарева сечения
О82.9 Роды путем кесарева сечения неуточненого
О84.2 Роды многоплодные полностью путем кесарева сечения
Эпидемиология
- Частота абдоминального оперативного родоразрешения по данным литературных источников в последние годы составляет 21-29%.
- Увеличивается число реконструктивно-пластических операций на матке в связи с миомой и аномалиями полового аппарата.
- Рост числа женщин фертильного возраста, имеющих рубец на матке и требующих в последующем оперативного родоразрешения.
- Частота планового кесарева сечения неуклонно растет ввиду увеличения числа женщин с рубцом на матке.
Показания для операции кесарева сечения:
- Предлежание плаценты (полное, неполное с кровотечением);
- Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
- Предыдущие операции на матке (два и более КС, одно КС в сочетании с другими относительными показаниями, миомэктомия (за исключением субмукозного расположения миоматозного узла и субсерозного на тонком основании), операции по поводу пороков развития матки в анамнезе);
|
|
- Неправильные положение и предлежание плода (поперечное, косое положения, тазовое предлежание плода с предполагаемой массой 3600 г и более, а также тазовое предлежание в сочетании с другими относительными показаниями к КС, лобное, лицевое, высокое прямое стояние стреловидного шва);
- Многоплодная беременность (при любом неправильном положении одного из плодов, тазовое предлежание 1-го плода); фето-фетальный трансфузионный синдром.
- Беременность сроком 41 нед и более при отсутствии эффекта от подготовки к родам;
- Плодово-тазовые диспропорции (анатомически узкий таз II - III степени сужения, деформация костей таза, плодово-тазовые диспропорции при крупном плоде, клинический узкий таз);
- Анатомические препятствия родам через естественные родовые пути (опухоли шейки матки, низкое (шеечное) расположение большого миоматозного узла, рубцовые деформации шейки матки и влагалища после пластических операций на мочеполовых органах, в т.ч. зашивание разрыва промежности III степени в предыдущих родах);
- Угрожающий или начавшийся разрыв матки; Преэклампсия тяжелой степени, HELLP-синдром или эклампсия при беременности и в родах (при отсутствии условий для родоразрешения per vias naturales);
- Соматические заболевания, требующие исключения потуг (декомпенсация сердечно-сосудистых заболеваний, осложненная миопия, трансплантированная почка и др.);
- Дистресс плода (острая гипоксия плода в родах, прогрессирование хронической гипоксии во время беременности при «незрелой» шейке матки, декомпенсированные формы плацентарной недостаточности);
- Выпадения пуповины;
- Некоторые формы материнской инфекции: при отсутствии лечения ВИЧ-инфекции во время беременности или при вирусной нагрузке более 1000 копий/мл. Женщины с первичным генитальным герпесом в III триместре должны быть родоразрешены путем планового кесарева сечения.
- Некоторые аномалии развития плода (гастрошизис, омфалоцеле, крестцово-копчиковая тератома больших размеров и др.) и нарушение коагуляции у плода.
|
|
Срок беременности для проведения планового кесарева сечения
Риск респираторных нарушений выше у детей, рожденных путем кесарева сечения до родовой деятельности, однако он значительно снижается после 39 недели. Таким образом, плановое кесарево сечение должно проводиться после 39 недели беременности.
Предоперационная подготовка включает в себя:
1. сбор анамнеза;
2. оценку состояния плода (положение, предлежание, сердцебиение, размеры) и матери (Ps, АД, ЧДД, сознание, состояние кожных покровов, пальпация матки, характер влагалищных выделений, влагалищное исследование);
3. анализ крови (гемоглобин, количество тромбоцитов, лейкоцитов), биохимический анализ крови и коагулограмма (по показаниям), группа крови, резус фактор, резус-антитела, тестирование на сифилис, ВИЧ, гепатит В и С;
4. консультацию анестезиолога;
5. консультирование смежных специалистов при необходимости;
6. использование мочевого катетера и удаление волос в области предлагаемого разреза кожи;
7. проверку в операционной положения плода, предлежания и позиции, наличия сердцебиения;
8. использования во всех случаях компрессионного трикотажа с целью профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в раннем послеродовом периоде;
9. антибиотикопрофилактику;
10. начало инфузионной терапии кристаллоидных растворов;
11. антиретровирусную профилактику ВИЧ-положительных женщин, не получавших антиретровирусную терапию;
12. перед операцией кесарева сечения у каждой женщины необходимо взять информированное согласие на оперативное вмешательство, в котором следует указать обо всех возможных рисках и осложнениях, как со стороны матери, так и плода.
Схема проведения антибиотикопрофилактики
За 30 минут - 1 час до начала операции показано однократное введение антибактериального препарата (сразу после установки внутривенного катетера при поступлении в операционную). Если по каким-либо причинам не выполнено - сразу после пережатия пуповины.
· Варианты антибиотикопрофилактики при операции кесарева сечения представлены в талице 11.
Таблица 11.