Инфузионная терапия при инфекционно-токсическом шоке

Билет № 1

Артериальное кровотечение легко распознается по пульсирующей струе ярко-алой (темно-красной при повреждении легочной артерии) крови, которая вытекает очень быстро, возможно даже фонтанирует. Оказание первой помощи необходимо начать с пережатия сосуда выше места повреждения (ближе к телу). Далее накладывается жгут, который необходимо ослаблять каждый 1 час (зимой — 30 минут) у взрослых и на 20-40 минут — у детей, оставляя записку о времени наложения жгута. При полной остановке кровяного тока на продолжительное время (более 2 часов), может развиться некроз тканей.

Временная остановка кровотечения путем наложения жгута:

· Рекомендуется освобожденное от оболочки содержимое перевязочного пакета прижать к кровоточащей ране.

· Руку, противоположную стороне ранения, укладывают на голову пострадавшего так, чтобы плечо соприкасалось с боковой поверхностью головы и шеи, а предплечье лежало на своде черепа.

· Таким образом, плечо раненого играет роль шины, предохраняющей от сдавления крупных сосудов шеи неповрежденной стороны. Жгут накладывается вокруг шеи и плеча раненого.

· После того раненого, при возможности, целесообразно освободить от мокрой одежды и тепло укрыть.

· Всех раненых с кровопотерей беспокоит жажда, поэтому им следует без ограничений давать пить воду, а если возможно, то теплый чай.

Билет № 2.

Предварительный диагноз: Диффузный токсический зоб. Тиреотоксический криз 2 степени

Диагноз выставлен на основании жалоб пациентки на остро возникшие перебои в работе сердца, резкую слабость, головокружение: данных анамнеза – в течение последних 6 месяцев у пациентки появилась раздражительность, плаксивость, учащенное сердцебиение, отмечались подъемы АД до 160/100 мм.рт.ст, за это время пациентка похудела на 15 кг, приступ возник на фоне психоэмоционального перенапряжения около 8 ч назад: объективных данных – состояние средней тяжести, сознание ясное, кожные покровы влажные, гиперемимрованы, выражен экзофтальм, при пальпации щитовидной железы отмечается увеличение 2 степени, тоны сердца ясные, аритмичные, ЧСС- 130, АД 160/90 мм.рт.ст.

Дополнительные методы исследования:

· Лабораторные анализы: проводятся исследования гормонов и уровня глюкозы крови. Для криза характерно повышение содержания тироксина (Т4), трийодтиронина (Т3); уменьшение концентрации тиреотропина (ТТГ) и кортизола. Часто обнаруживается гипергликемия, сниженный уровень холестерина.

· ЭКГ: По данным электрокардиографического исследования диагностируется синусовая тахикардия и фибриляция предсердий, увеличение амплитуды зубцов T и QRS. Иногда определяется нарушенная внутрижелудочковая проводимость.

Неотложное состояние: Тиреотоксический криз средней степени тяжести

Тактика ведения пациента:

1) Обеспечить полный покой

2) Дать кислород

3) При выраженной дыхательной недостаточности – ИВЛ

4) Ввести препараты йода – 10% раствор натрия йодид 10 мл внутривенно или внутривенно капельно 1% раствор Люголя в 500-800 мл 5% раствора глюкозы

5) Купирование надпочечниковой недостаточности:

· Глюкокортикостероиды – Гидрокортизон 100- 200 мг каждые 3-4 часа, Преднизалон 60-90 мг или Дексаметазон 1 мл (0,004г)внутривенно струйно, в тяжелых случаях показано подкожное введение 1 мл 0,5 % масляного раствора ДОКСА

6) Для восстановления водно-электролитного баланса показана инфузионная терапия путем внутривенного капельного вливания гемодеза, 5 % раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида, раствора Рингера; провести коррекцию электролитных нарушений (при гипохлоремии- 30-40 мл 10 % раствора натрия хлорида; при гипокалиемии – 50 мл 10% раствора калия хлорида внутривенно капельно в 500 мл 5 % растворе глюкозы, при гипокальциемии – 10-20 мл 10% раствора кальция хлорида или кальция глюконата)

7) Для купирования симптоматических нарушений показано применение β- адреноблокаторы (Анаприлин 2- 10 мг 0,1 % раствора, Резерпин(Рауседил) по 1 мл 0,25% раствора)

8) Для поддержания сердечной деятельности используются сердечные гликозиды (Строфантин 0,5 мл 0,05 % раствор с 20 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно)

9) Для купирования психомоторного возбуждения применяются Седуксен (Реланиум) 1-2 мл внутривенно, 2,5% раствор Левопромазина (Тизерцин)1-3 мл, 0,5% раствор Галоперидола 1 мл.

10) Для купирования высокой активности каллиен-кининовой системы рекомендуется внутривенное капельное вливание ингибиторов протеолитических ферментов – 400 ЕД Трасилола (Контрикал)

Билет № 3

Предварительный диагноз: ИБС. Кардиосклероз. Нарушение ритма по типу мерцательной аритмии (тахиформа). Гипертоническая болезнь 1 степени тяжести. Ожирение 1 степени

Диагноз выставлен на основании жалоб больной на остро возникшее ощущение частого беспорядочного сердцебиения, сопровождавшееся слабостью, неприятными ощущениями в области сердца, одышку с затрудненным вдохом; данных анамнеза – наблюдается у кардиолога по поводу ИБС, аритмии в течение 3лет; объективных данных- общее состояние средней тяжести, сознание ясное, кожные покровы бледные, сухие, при перкуссии- левая граница сердца смещена влево по срединно-ключичной линии, при аускультации- тоны сердца приглушены, аритмичны, акцент 2 тона на верхушке, ЧСС- 114 в минуту, пульс аритмичен, пульсовые волны разной амплитуды с частотой 104 удара в минуту, дефицит пульса составляет 10, живот мягкий, безболезненный, гепатомегалия.

Дополнительные методы исследования в себя включают:

· Электрокардиография

· Эхокардиография

· Рентгенография грудной клетки

· ПЭТ сердца

· Ангиография

Неотложное состояние: Мерцательная аритмия

Тактика ведения:

Ø Обеспечить полный покой

Ø Дать кислород

Ø Снять ЭКГ

Ø Ввести Новокаиномид 5-10 мг внутривенно и потом 5 мг внутримышечно

Ø Ввести 25 % раствор Пропранолола 1 мл внутривенно медленно

Ø Ввести Верапамил 5 мг внутривенно струйно (под контролем АД, ЧСС)

Ø Госпитализировать 

Билет № 4

Предварительный диагноз: Экссудативный плеврит справа. Инфекционно-токсический шок 3 степени. Правосторонняя пневмония

Диагноз выставлен на основании жалоб больного на внезапно развившуюся сильную боль в правой половине грудной клетки, колющего характера, усиливающуюся при кашле, разговоре, сопровождающуюся чувством нехватки воздуха, сухим приступообразным кашлем; на потемнение в глазах, головокружение, резкую слабость. На несколько секунд потерял сознание. По приезду больной заторможен, с трудом отвечает на вопросы. Из анамнеза известно, что боли возникли внезапно, на фоне сильного приступа кашля. Пациент ежегодно страдает пневмонией, злоупотребляет курением и алкоголем. По объективным данным: общее состояние тяжелое, сознание спутанное, температура тела 36,4 градуса. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, с цианотичным оттенком, повышенной влажности. Правая половина грудной клетки больше левой, отстает в акте дыхания, отмечается расширение межреберных промежутков справа. Перкуторно над правой половиной грудной клетки – тимпанит, при аускультации дыхание не выслушивается. Над левой половиной грудной клетки – дыхание везикулярное. Границы относительной тупости сердца: левая – в пятом межреберье на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Тоны сердца ясные, ритмичные, тахикардия – ЧСС 120 в мин. АД 60/30 мм рт. ст. Язык сухой, розового цвета. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги, селезенка не увеличена. Поколачивание в области проекции почек безболезненное.

 

Дополнительные методы исследования:

· Биохимический анализ крови

· Рентгенография легких

· Рентгеноскопия легких

· УЗИ плевральной полости

· Плевральная пункция, торакоцентез

· Компьютерная томография легких

· Диагностическая торакоскопия (плевроскопия)

· Проведение биопсии плевры

Неотложное состояние: Инфекционно-токсический шок 3 степени

Тактика ведения пациента:

Инфузионная терапия при инфекционно-токсическом шоке

Кристаллоидные растворы чередуют с коллоидными. Введение следует начинать с коллоидных растворов.Объем вливаемых кристаллоидных растворов (0,9% раствор NaCl, лактосоль) составляет около 1,5 литров для взрослых. Объем вливаемых коллоидных растворов (альбумин, реополиглюкин) - не более 1,2 - 1,5 литров для взрослых. Общий объем вливаемой жидкости - до 4 - 6 л для взрослых (включая оральную регидратацию). Сигнал к снижению скорости инфузионной терапии - повышение центрального венозного давления выше 140 мм водного столба. Введение плазмы противопоказано из-за возможности образования иммунных комплексов, которые могут ухудшить микроциркуляцию.