Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы и сердечной астмы

Признак	Приступ БА	Приступ сердечной астмы
Предшествующие заболевания	ХОБЛ, вазомоторный ринит, аллергические реакции	Ревматические пороки сердца, ГБ, ИБС, хронический гломерулонефрит
Причины и характер приступа	Обострение воспалительного процесса в органах дыхания, контакт с аллергеном, психогенный фактор, метеофакторы; экспираторная одышка	Физическое и психическое напряжение, острый ИМ; инспираторная одышка
Аускультация	Обильные рассеянные сухие свистящие хрипы, преимущественно на выдохе	Влажные хрипы преимущественно в нижних отделах легких
Пульс	Частый, слабого наполнения, ритм правильный	Аритмичный
Перкуторные размеры сердца	Уменьшены	Увеличены
Отеки	Нет	Есть
Размеры печени	Не изменены	Увеличена
Лечебный эффект	Бронхолитики	Морфин, сердечные гликозиды, мочегонные средства

Неотложная помощь при приступе удушья:

1. Легкий приступ удушья (физическая активность со­хранена, пациент воз­бужден, тахипное, свистящее дыхание в конце выдоха, умеренная тахикардия, ПСВ — 80%).

· Ингаляция сальбутамола — 1-2 дозы или беротека 3-4 раза в течение часа (для пожилых — ипратропия бромид).

· При невозможности использовать ингаляции показано медленное внутривенное введение 10 мл 2,4% раствора эуфиллина.

2. Приступ удушья средней тяжести (ограничена физическая активность, пациент возбужден, выраженная экспираторная одышка, громкое свистящее дыхание, выраженная тахи­кардия, ПСВ — 60-70%)..

· Сальбутамол по 1 дозе 3-4 раза в течение часа (или фенотерол, беродуал через небулайзер).

· Преднизолон перорально — по 3 таблетки каждые 2 часа (30-60 мг в сутки). Переход на ИГКС (ингаляционные кортикостероиды).

· При невозможности использовать ингаляторы эуфиллин внут­ривенно.

3. Тяжелый приступ удушья (физическая активность рез­ко ограничена, положение ортопное, дыхательная паника, резко выраженная экспираторная одышка, гром­кое свистящее дыхание, выраженная тахикардия, пара­доксальный пульс, ПСВ < 60%).

· В-агонисты (сальбутамол и другое) — ежечасно или постоянно через небулайзер,

· Эуфиллин — внутривенно,

· Преднизолон по 3 таблетки каждые 2 часа (30-60 мг в сутки) и внутривенно — 90 мг (не более 200 мг). Далее — ИГКС.

Билет № 14

Симптомы правосторонней нижнедолевой пневмонии:

1. Внезапное и острое начало

2. Появление сильного озноба

3. Повышение температуры до 39 градусов

4. Головная боль

5. Общая слабость

6. Одышка

7. Плевральные боли на пораженной стороне

8. Кашель (в первые сутки - сухой; в последующие сутки - с отделением вязкой, слизисто-гнойной или с примесью крови мокроты)

9. Нарастание общей неврологической симптоматики: бессонница, возбуждение, бред, галлюцинации, нарушение сознания

10. Тяжесть в эпигастрии

11. Потеря аппетита

12. Метеоризм

13. Неустойчивый стул

14. Желтушное окрашивание кожи, склер

15. Боли в мышцах и суставах

16. Аритмия

17. Тахикардия

18. Глухость тонов сердца

19. Снижение АД

20. Сосудистая и сердечная недостаточность

Дополнительные методы исследования:

· Сбор анамнеза и физикальный осмотр

· Рентгенография

· Лабораторные тесты: общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мокроты, спирография

Неотложная помощь при пневмонии:

1. При гипоксии показана ингаляция увлажнённого кислородачерез носовой катетер со скоростью 4-6 л/мин.

2. Жаропонижающие препараты показаны при лихорадке выше 39 °С у больных без осложнений и сопутствующих заболеваний, а при наличии последних при температуре тела выше 38 °С.

· Парацетамол(обладает анальгетической активностью при болевом синдроме слабой и умеренной выраженности) принимают внутрь по 500 мг с большим количеством жидкости (максимальная разовая доза 1 г, максимальная суточная доза 4 г). Возможные побочные эффекты: агранулоцитоз, анемия, тромбоцитопения, аллергические реакции (после 5 дней лечения проводят анализ периферической крови).

· Противопоказания: гиперчувствительность. С осторожностью при печёночной и почечной недостаточности, беременности.

3.  Для обезболивания при плевральной боли применяют ненаркотические анальгетики.

· Кеторолакв/в 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 сек (при внутримышечном введении анальгетический эффект развивается через 30 мин); препарат также обладает жаропонижающим эффектом. Не следует сочетать кеторолак с парацетамолом из-за повышения нефротоксичности.

· Лорноксикам принимают внутрь по 8 мг, запивая стаканом воды. Препарат также обладает жаропонижающим эффектом.

4. При бронхообструкции (свистящее дыхание) показаны бронходилататоры.

· Сальбутамол ингаляционно 1—2 дозы (100—200 мкг) аэрозоля или через небулайзер (2,5—5 мг). При выраженной бронхообструкции рассмотреть целесообразность системного введения глюкокортикоидов.

5.  При тяжёлой пневмонии и артериальной гипотензии (АД <90/60 мм рт.ст.) начать восполнение потери жидкости (при повышении температуры на 1 °С количество жидкости в организме уменьшается на 500 мл/сут).

· 0,9% р-р натрия хлорида — 400 мл в/в, быстрая инфузия.

· 5% р-р декстрозы — 400 мл в/в, быстрая инфузия.

6. При сохраняющейся артериальной гипотензии после восполнения ОЦК применяют вазопрессорные амины до достижения систолического АД 90 мм рт.ст.

· Допаминв/в капельно со скоростью 4-10 мкг/(кг × мин), но не более 15-20 мкг/(кгхмин) (развести 200 мг допамина в 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ра декстрозы и вводить по 2—11 капель в минуту).

7. Постоянный контроль функции дыхания и сердечно-сосудистой системы (ЧСС и АД).

8. Готовность к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий.

Билет № 15

Объективные данные при химическом ожоге левого глаза:

· Резкая боль в пораженном глазу

· Покраснение

· Ощущение попадания инородного тела

· Затуманивание зрения

· Слезотечение

· Светобоязнь

· Блефароспазм

Неотложная помощь при химическом ожоге глаза:

1. Остатки вещества с век удаляют ватной палочкой.

2. Глаза обильно промывают под струей воды на протяжении 15 минут. Щелочные ожоги рекомендуется дополнительно промывать 2% раствором борной кислоты, а кислотные – раствором соды.

3. Если имеется сильная боль, пациенту нужно дать эффективное обезболивающее.

4. Закапать 4% раствор новокаина или лидокаина, либо 0,2% раствор левомицетина.

5. Использовать дезинфицирующее средство (0,25% Левомицетин, Себизон, Альбуцид-натрий, Ацетопт, Офтальмит, капли Гентамицин).

Билет № 16

Симптомы ожога левого бедра 2 степени::

- покраснение кожи,

- отек кожи,

- образование пузырей, наполненных прозрачной жидкостью.

- в случае разрыва пузырей наблюдается ярко-красное или розовое дно, образованное влажной блестящей тканью, болезненное при легком касании, смене температур, движении воздуха. При боковом осмотре зона ожога отечна, выступает над поверхностью покровов. Заживление длится 5-6 дней и более.

Тактика ведения пациента:

· Обеспечить полный покой

· Обезболить путем введения ненаркотических анальгетиков (Анальгин)

· Полить место ожога или смочить его холодной водой в течение как минимум пяти минут (лучше 10 - 15 минут).

· Обработать место поражения слабым (бледно-розовым) раствором марганцовки.

· Наложить противоожоговую мазь "Алазол" или "Пантенол" или противоожоговый гель "АППОЛО". Покрыть тонким слоем мази или геля сам ожог или стерильную марлевую салфетку и приложить ее к ране.

· Накрыть пораженное место стерильной повязкой.

· Затем завязать все это марлевым бинтом. Не закрывать обожженное место пластырем, он затруднит доступ воздуха, ведь ране для заживления необходим кислород.

· Повязку следует менять каждый день. Если она присохла – размочите в растворе фурацилина или слабом растворе марганцовки.

· Ежедневно осматривать место ожога на предмет развития инфекции - покраснение кожи, размягчение или образование гноя (желтоватых или зеленоватых выделений на месте поражения).

Билет № 17

Неотложное состояние: Перфорация язвы

Диагноз выставлен на основании жалоб больного на остро возникшие кинжальные боли в эпигастрии. Из анамнеза выяснено, что пациент в течение 3 лет наблюдается у терапевта по поводу язвенной болезни.

Дополнительные методы обследования:

· Общий и биохимический анализ крови

· Эзофагогастродуоденоскопия

· УЗИ органов брюшной полости

· Обзорная рентгенография органов брюшной полости

· Диагностическая лапароскопия

Неотложная помощь

· Экстренная госпитализация в хирургический стационар

· Транпортировать больного на носилках, пациент находится в положении лежа на спине, с согнутыми в коленях ногами. В такой позе мышцы живота меньше напрягаются.

· При признаках внутреннего кровотечения надо положить на живот пузырь со льдом, ввести 5 % раствор аминокапроновой кислоты 100 мл внутривенно капельно

· Для купирования рвоты ввести Церукал 2 мл внутримышечно

· При тяжелом состоянии до госпитализации больному вводят подкожно, внутривенно, внутримышечно сердечно-сосудистые препараты (2 мл кордиамина, 1–3 мл 10 %-ного сульфокамфокаина), дают кислород. Нельзя вводить обезболивающие средства!

· Хирургическое лечение

Билет № 18

Симптомы отравления грибами:

· боль в желудке;

· тошнота и рвота;

· диарея;

· повышение температуры тела;

· озноб, чувство холода в конечностях

Специфическая симптоматика:

· слюноотделение, повышенная потливость, спазмы в бронхах, затруднение дыхания, сужение зрачка, резкое понижение давления, слабость, возникновение галлюцинаций, потеря сознания, кома – при интоксикации красными мухоморами и говорушками;

· сухость слизистых оболочек, расширение зрачка, учащение пульса, повышение артериального давления – симптомы отравления пантерными мухоморами;

· мышечные боли, резь в животе, кровавый стул, частая рвота, по консистенции напоминающая кофейную гущу (более 20-25 раз за сутки), сердечная и почечная недостаточность, желтуха, кома – при отравлении бледными поганками;

· судороги, гемолиз, поражения почек, увеличение в размере печени и селезенки, желтушность, полная или частичная потеря сознания – при употреблении в пищу токсичных сморчков, строчков.

Симптомы отравления консервированными грибами:

· внезапная тошнота и рвота;

· боли и рези в животе;

· интенсивная головная боль;

· лихорадка;

· расширение зрачков;

· нарушение координации движений;

· изменения сознания.

 

Алгоритм оказания неотложной помощи при отравлении грибами на догоспитальном этапе:

1. обеспечить больному покой и тепло, положив у его ног грелку;

2. обеспечить пострадавшему доступ свежего воздуха.

3. промыть желудок пострадавшего большим количеством воды (выпить не менее 1 л, затем нажав на корень языка вызвать рвоту, повторить до появления чистых промывных вод);

4. давать обильное питье (минеральная вода без газа или крепкий сладкий чай), в случае неукротимой рвоты давать пить часто, но не более 1 столовой ложки за один прием;

5. принять сорбент (Активированный уголь, Сорбекс, Энтеросгель и т. п.);

6. при отсутствии дефекации сделать очистительную клизму (некоторые виды грибов вызывают не диарею, а запор) или принять солевое слабительное (например, Карловарскую соль)

Алгоритм действий при промывании желудка:

1.Собрать систему для промывания: 2 зонда соединить стеклянной трубкой, вставить воронку.

2.Объяснить цель и ход процедуры пациенту (или члену семьи) и получить согласие на ее проведение.

3.Надеть на себя и пациента фартуки.

4.Измерить вводимую часть зонда: рост в см минус 100 или от мочки уха до резцов и далее до мечевидного отростка плюс длина ладони.

5.Обработать руки на гигиеническом уровне.

6.Больного усадить, встать справа от него, голову наклонить вперед и открыть рот.

7.Зонд положить на корень языка и попросить сделать глотательное движение, глубоко дыша через нос.

8.Как только больной сделает глотательное движение, продвинуть зонд в пищевод.

9.Доведя зонд до нужной стенки, опустить воронку до уровня колен больного.

10.Держа воронку наклонно влить в нее 0,5-1л воды.

11.Медленно поднять воронку на 30 см выше головы больного.

12.Как только вода достигнет устья воронки, опустить ее ниже исходного положения.

13.Вылить содержимое воронки в таз.

14. Снова наполнить воронку, повторяя все действия.

15.Промывать надо до «чистых вод», но затратив не менее 10 л воды.

16.В случае, когда промывание желудка по поводу отравления делается спустя 2 часа и часть яда находится в тонком кишечнике, промывание желудка заканчивается введением через зонд раствора солевого слабительного: 30-40 гр. сернокислой магнезии растворить в стакане воды и вылить в воронку.

17.Извлечь зонд, из желудка одним непрерывным движением через салфетку.

18. Простынёй промокнуть рот больному, помочь умыться и занять удобное положение.

19. Поместить систему и загрязненные предметы в пакет для сбора отходов класса Б.

 

Билет № 19

Симптомы отека легких: нарастающая одышка, переходящая в удушье, сдавление грудной клетки. Эти симптомы усиливаются в положении лежа, что вынуждает больного садится (ортопноэ)..При осмотре выявляются следующие признаки: акроцианоз, бледность кожи, гипергидратация тканей, инспираторная одышка, тахикардия, акцент II тона над легочной артерией, компенсаторная артериальная гипертензия. На фоне жесткого дыхания появляются сухие рассеянные и свистящие хрипы, сухой кашель. В последующем выслушиваются незвучные влажные мелко - и среднепезырчатые хрипы сначала в нижних отделах, а затем над все поверхностью легких. Позже появляются проводные крупнопузырчатые хрипы из трахеи и крупных бронхов выслушиваемые на расстоянии, обильная пенистая, иногда с розовым оттенком мокрота.

Клинические формы ОСН: острая левожелудочковая недостаточность (альвеолярный отек легких, сердечная астма), острая правожелудочковая недостаточность

Неотложная помощь:

1. оксигенотерапия – ингаляция 100% увлажненного кислорода через носовые канюли;

2. для устранения гиперкатехоламинемии: диазепам до 10 мг, либо морфин по 3 мг в/в, дробно, в 2-3 приема до 10-15 мг.

3. пеногашение с помощью ингаляции 30% раствора этилового спирта. Применяют в/в, 5 мл 96% этилового спирта с 15 мл 5% раствора глюкозы.

4. При нормальном АД: нитроглицерин (таблетки или аэрозоль) или в/в до 10 мг дробно медленно. Уменьшает нагрузку на ЛЖ за счет снижения венозного возврата, снижает давление в легочной артерии.

5. фуросемид – 40-80 мг, в/в струйно

6. При артериальной гипертензии: для снижение постнагрузки – апрессин, нифедипин (артериолодилататоры); клонидин 0,1 мг в/в, струйно или нитроглицерин в/в, до 10 мг под контролем АД, пентамин 50 мг в/в, дробно, каптоприл 6,25 а далее 25 мг.

7. При гипотензии: добутамин – синтетический катехоламинс преимущественным b-стимулрующим действием, увеличивает СВ и снижает ОПСС 250 мг в 250 мл изотонического раствора до стабидизации АД.

Проведение оксигенотерапии: