СОГЛАСИЕ
РОДИТЕЛЯ (ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ) НА УЧАСТИЕ ОБУЧАЮЩЕГОСЯ В МЕРОПРИЯТИЯХ ПО РАННЕМУ ВЫЯВЛЕНИЮ НЕЗАКОННОГО ПОТРЕБЛЕНИЯ НС И ПВ
Я, (Ф.И.О.)____________________________________________________
являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель)
несовершеннолетнего (ней)
(Ф.И.О.)________________________________________________, ______г.р.
даю свое согласие на участие моего ребенка в мероприятиях по раннему выявлению незаконного потребления наркотических средств и психотропных веществ:
1. участие в социально-психологическом тестировании
2. участие в профилактических медицинских осмотрах и определение ПАВ и их метаболитов в биологических жидкостях медицинскими работниками филиала №____
ГБУЗ «МНПЦ наркологии ДЗМ».
Положения действующего законодательства, в отношении меня и моего ребенка мне разъяснены и понятны. С порядком, характером и объемом обследования ознакомлен (на).
«___»______20____г. Подпись______ Расшифровка подписи___________
|
|
Руководителю ГБОУ Школа №1363
Е.В.Лавриненко
от_____________________
СОГЛАСИЕ
РОДИТЕЛЯ (ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ) НА УЧАСТИЕ ОБУЧАЮЩЕГОСЯ В МЕРОПРИЯТИЯХ ПО РАННЕМУ ВЫЯВЛЕНИЮ НЕЗАКОННОГО ПОТРЕБЛЕНИЯ НС И ПВ
Я, (Ф.И.О.)____________________________________________________
являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель)
несовершеннолетнего (ней)
(Ф.И.О.)________________________________________________19______г.р.
даю свое согласие на участие моего ребенка в мероприятиях по раннему выявлению незаконного потребления наркотических средств и психотропных веществ:
1. участие в социально-психологическом тестировании
2. участие в профилактических медицинских осмотрах и определение ПАВ и их метаболитов в биологических жидкостях медицинскими работниками филиала №____
ГБУЗ «МНПЦ наркологии ДЗМ».
Положения действующего законодательства, в отношении меня и моего ребенка мне разъяснены и понятны. С порядком, характером и объемом обследования ознакомлен (на).
«___»______20____г. Подпись______ Расшифровка подписи___________
Руководителю ГБОУ Школа №1363
Е.В.Лавриненко
от_____________________
СОГЛАСИЕ ОБУЧАЮЩЕГОСЯ
НА УЧАСТИЕ В МЕРОПРИЯТИЯХ ПО РАННЕМУ ВЫЯВЛЕНИЮ
НЕЗАКОННОГО ПОТРЕБЛЕНИЯ НС И ПВ
Я, (Ф.И.О.)________________________________________19_______г.р.
даю свое согласие на участие в мероприятиях по раннему выявлению незаконного потребления наркотических средств и психотропных веществ:
1. участие в социально-психологическом анкетировании
2. участие в профилактических медицинских осмотрах и определение ПАВ и их метаболитов в биологических жидкостях медицинскими работниками филиала №____
|
|
ГБУЗ «МНПЦ наркологии ДЗМ».
Положения действующего законодательства, в отношении меня, мне разъяснены и понятны. С порядком, характером и объемом обследования ознакомлен.
__________________________________________________________________
«___»_____20____г. Подпись_____ Расшифровка подписи___________
Руководителю ГБОУ Школа №1363
Е.В.Лавриненко
от_____________________
СОГЛАСИЕ ОБУЧАЮЩЕГОСЯ
НА УЧАСТИЕ В МЕРОПРИЯТИЯХ ПО РАННЕМУ ВЫЯВЛЕНИЮ
НЕЗАКОННОГО ПОТРЕБЛЕНИЯ НС И ПВ
Я, (Ф.И.О.)________________________________________19_______г.р.
даю свое согласие на участие в мероприятиях по раннему выявлению незаконного потребления наркотических средств и психотропных веществ:
3. участие в социально-психологическом анкетировании
4. участие в профилактических медицинских осмотрах и определение ПАВ и их метаболитов в биологических жидкостях медицинскими работниками филиала №____
ГБУЗ «МНПЦ наркологии ДЗМ».
Положения действующего законодательства, в отношении меня, мне разъяснены и понятны. С порядком, характером и объемом обследования ознакомлен.
__________________________________________________________________
«___»_____20____г. Подпись_____ Расшифровка подписи___________
Директору ГБУЗ «МНПЦ наркологии
ДЗМ» С.Г. Копорову
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА ПО
РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ НЕЗАКОННОГО ПОТРЕБЛЕНИЯ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ ОБУЧАЮЩИМИСЯ
Я,______________________________________________________________________
(Ф.И.О. обучающегося старше 15 лет, родителя или законного представителя обучающегося, не достигшего 15 лет)
______________________________________________________________________
(адрес места жительства гражданина, либо законного представителя)
в соответствии с требованиями ст.20 Федерального закона от 21 ноября 2011г. №323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» даю информированное добровольное согласие на проведение профилактического медицинского осмотра по ранней диагностике незаконного потребления наркотических и психотропных веществ с применением химико-токсикологического исследования биологической жидкости (мочи).
_______________________________________________________________________
Ф.И.О. обучающегося, дата рождения
______________________________________________________________________
название ОО, класс (учебная группа)
Подтверждаю, что надлежащим образом проинформирован(а) о методике проведения профилактического медицинского осмотра по ранней диагностике незаконного потребления наркотических средств и психотропных веществ.
Мне лично были подробно разъяснены цели, характер, методы и объем планируемого профилактического осмотра, а также способы его проведения.
Я имел (а) лично возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы. Я удостоверяю, что текст информированного добровольного согласия мною прочитан полностью, мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения мне понятны и полностью удовлетворяют.
Мне разъяснено, что я имею право отказаться от проведения профилактического медицинского осмотра по ранней диагностике незаконного потребления наркотических
и психотропных веществ.
_________________________ __________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. гражданина)
_________________________ __________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
«___»____________________20____г.
Директору ГБУЗ «МНПЦ наркологии Д'ЗМ»
|
|
С.Г Копорову
Согласие субъекта на обработку его персональных данных
Я,________________________________________________________________________,.паспорт:_
________________,_____________________выданный ____________________________ года, в
соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» и ст. 13 ФЗ РФ от 21.11.2011г. № 323-ФЗ ”Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” даю согласие ГБУЗ «Московский научно-практический центр наркологии ДЗМ» (далее - Оператор), на обработкумоих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактный(е) телефоны), данные о прохождении профилактического медицинского осмотра, состоянии моего здоровья, случаях обращения за медицинской помощью в медико-профилактических целях, при условии, что обработка персональных данных осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну.
В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, в интересах моего обследования.
Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.
Оператор имеет право во исполнение своих обязательств на прием и передачу моих персональных
данных с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляется лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну. Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов и составляет пять лет. Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.
|
|
Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение неопределенного срока.
Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.
«___» _____________ 20 __ г
_____ _________ ______ / __ _______________
подпись Ф.И О.