Многосистемный групповой подход

Изложение стадий развития группы, приведенное здесь, тесно связано с «многосистемным групповым подходом», который разрабатывался Роузом и его коллегами (Rose, 1989; Rose & Edleson, 1987). Многосистемный групповой подход использует разнообразные стратегии приспособления, необходимые для разрешения конкретных проблем: тренировка членов группы в систематическом разрешении проблем, когнитивная реконструкция, тренинг уверенности в себе, релаксационный тренинг, тренировка поведения и другие стратегии, которые соответствуют конкретным проблемам. Этот подход включает в себя постепенное увеличение степени участия членов группы процессе и привлечение их к достижению конкретных целей, к планированию, принятию решений и взаимопомощи. Ситуация прогрессирует от высокой степени структурирования к ослаблению этой структуры. Каждому члену группы помогают выделить индивидуальные цели и определить необходимые навыки. Встречи группы часто посвящаются таким темам, как управление стрессом, обретение контроля над злостью или управление болью. Причем конечная цель не ограничена демонстрацией достигнутых изменений внутри группы. Достижение цели предполагает перенос изменений в реальный мир. Последняя групповая сессия структурирована таким образом, чтобы обобщить все, чему научились клиенты, и повысить вероятность переноса навыков в повседневную жизнь.

Нижеследующие материалы о стадиях развития группы по большей части основаны на работах ШелДона Poy3a (Rose, 1982, 1983, 1986, 1989) и совместной работе Роуза и Эдлесона (Rose & Edleson, 1987).

 

НАЧАЛЬНАЯ СТАДИЯ

Поскольку будущие клиенты обычно не очень осведомлены по поводу поведенческой терапии, они получают всю необходимую информацию о процессе, до того как начинается непосредственная работа с ними. Предварительные интервью и предгрупповая сессия посвящены исследованию ожиданий будущих членов группы и принятию решения о том, хотят ли они посещать подобную группу. Тот, кто решает посещать ее, заключает лечебный контракт, в котором отражены ожидания группового консультанта, касающиеся активного поведения членов группы во время лечения, а также ожидания клиента.

На этой стадии ключевая задача заключается в установлении сплоченности, ознакомлении со структурой групповой терапии и определении проблематичного поведения, которое нуждается в коррекции. Формирование сплоченности является основой эффективной работы на любой стадии развития группы, и основная задача консультанта состоит в установлении доверительных отношений. Согласно Роузу (Rose, 1989), консультант должен сделать группу привлекательной для участников, сформировать групповую ситуацию, которая требует проявления социальной компетентности членов группы, создать многофункциональные роли, постепенно делегировать ответственность членам группы, создавать ситуации, в которых члены группы выступают в роли терапевтических партнеров друг для друга, контролировать развитие возможного группового конфликта и находить способы вовлечения всех участников группы в групповое взаимодействие. Консультант продвигается от директивности в обучении членов группы к передаче этих функций. Оценка — это жизненно важный компонент, особенно для первых сессий, поскольку, прежде чем начнется лечение, нужно перевести проблему в поведенческий контекст и переформулировать ее соответствующим образом. Сложных проблем при этом не избегают, хотя и разбивают их на более мелкие составляющие. Как только цели определены, консультант начинает отбор терапевтических стратегий, необходимых для достижения поставленных целей.

РАБОЧАЯ СТАДИЯ: ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ И ПРИМЕНЕНИЕ ТЕХНИК

Планирование лечения включает в себя выбор процедур и стратегий, которые показали свою эффективность в изменении конкретных форм поведения. Нужно подчеркнуть, что оценка осуществляется на всех стадиях. Групповой консультант должен постоянно оценивать степень эффективности групповой сессии и то, насколько быстро группа приближается к достижению поставленных целей. Чтобы осуществлять эту оценку, консультант продолжает собирать данные о степени вовлеченности членов группы, об их удовлетворенности процессом, о том, получает ли подкрепление и одобрение поведение, демонстрируемое ими между сессиями. Эти оценки включают в себя сбор данных, определяющих представленность конкретной проблемы в группе и ту степень, в которой участники группы продвинулись в ее достижении. В ходе групповой работы участники отслеживают свое поведение и ситуации, в которых они оказываются. Таким образом, они могут быстро определить эффективность или неэффективность конкретной стратегии действия. Благодаря этому как члены группы, так и консультант получают базовые данные, необходимые для изыскания альтернативных форм поведения и более эффективных стратегий действия. Вот стратегии, наиболее часто используемые в групповой работе: подкрепление, моделирование, тренировка поведения, инструктирование, обратная связь, когнитивная реконструкция, решение проблем и система поддержки.

ПОДКРЕПЛЕНИЕ. Подкрепление — это основная процедура воздействия в поведенческой терапии. Наряду с подкреплением со стороны консультанта члены группы осуществляют подкрепление, выражая друг другу одобрение, высказывая похвалу или проявляя внимание. Каждую сессию желательно начинать с отчета членов группы о достигнутых успехах, а не неудачах или ошибках. Это создает позитивный тон, обеспечивая поддержку тем, кто продвинулся вперед, и показывает, что изменения возможны. Отчет об успехах, неважно, насколько маленьких, особенно важен, когда не все ожидания членов группы ре-ализовываются или изменения в поведении встречают неодобрение со стороны ближайшего окружения. В этих сл.учаях подкрепление и поддержка группы крайне важны для тех, кто пытается достигнуть своей цели.

Если социальное подкрепление является мощным методом формирования желательного поведения, то не менее важным является самоподкрепление. Участники группы узнают о том, как подкреплять себя, чтобы усилить самоконтроль и стать менее зависимыми от других.

КОНТРАКТ. Контракт описывает поведение, которое должно быть представлено, изменено или должно прекратить свое существование; вознаграждения, связанные с достижением этой цели, и условия, при которых это вознаграждение будет получено. Когда только возможно, контракт должен определять временной период, который отводится на достижение желаемого поведения. Эффективный контракт должен обладать следующими чертами: (1) ясное определение и описание поведения, которое должно быть продемонстрировано; (2) описание подкрепления, которое должно быть получено, в том числе и со стороны группы; (3) определение тех параметров, по которым это поведение можно оценивать и измерять и фиксировать (Rose & Edleson, 1987). Контракты часто используются в работе с детьми, но некоторые находят их излишне покровительственными.

МОДЕЛИРОВАНИЕ. Ролевое моделирование — это один из наиболее могущественных инструментов обучения, доступный групповому консультанту. Как мы видели на примере других подходов, преимущество группового консультирования над индивидуальным заключается в том, что оно предлагает группе разнообразные социальные модели для имитации. Моделирование производится как консультантом, так и участниками. Моделирование — это техника, включенная в ряд поведенческих групп,-особенно в группы отработки социальных навыков и тренинги уверенности в себе.

Каковы характеристики эффективной модели? Обзор исследований (Bandura, 1969) показал, что модель, которая соотносится с наблюдателем по полу, возрасту, расовой принадлежности и базовым жизненным позициям, будет имитироваться с большей вероятностью и успешностью, чем модель, которая не похожа на наблюдателя. Модель, которая обладает некоторой степенью престижа и статуса, также будет имитироваться с большей вероятностью. Если клиент слишком отличается от модели сразу по многим характеристикам, он будет воспринимать эту модель поведения как нереалистичную. Модель, которая предполагает компетентность и демонстрирует свою ценность и значимость, увеличивает тенденцию к своему воспроизведению. Насколько это возможно, модель должна быть закреплена в присутствии наблюдателя, и наблюдатель должен поощрять имитацию моделируемого поведения.

Моделирование конкретного типа поведения доводится до своего логического завершения в ролевой игре и практике in vivo. Например, Генри имел трудности в инициации контактов с женщинами и хотел бы чувствовать себя более свободно в этой области отношений, особенно в колледже. Он мог наблюдать модели поведения других членов группы и обнаружить среди них, по крайней мере, один способ завязывания разговора с женщиной. Он мог попрактиковаться в нем на сессии, используя освоенные навыки. Затем он мог заключить контракт, чтобы инициировать несколько знакомств в своем классе. Моделирование особенно полезно в тренинге уверенности в себе и при обучении клиентов тому, как сформировать более конструктивные утверждения о себе, и тому, как изменять когнитивные структуры. Моделирование распространяется и на другие процедуры: тренировку поведения, инструктирование, групповую обратную связь (Rose, 1989).

ТРЕНИРОВКА ПОВЕДЕНИЯ. Целью тренировки поведения является подготовка членов группы к вынесению желаемого поведения за пределыгруппы, когда моделирование, осуществляемое внутри группы, уже не подходит. Поведение практикуется в контексте, симулирующем реальный мир. Члены группы не только защищены от неблагоприятных условий в ходе своего обучения, но и получают подкрепление, которое усиливает их решимость экспериментировать с новыми формами поведения и в дальнейшем (Rose, 1989). Реальная практика этого поведения должна предприниматься в условиях, которые, насколько это возможно, схожи с ситуацией в реальном окружении клиента. Это необходимо, для того чтобы новые формы поведения с большей степенью вероятности были успешно перенесены в обычную жизнь.

Тренировка или репетиция поведения, которую можно понимать как постепенный процесс его формирования, — это полезная техника для обучения социальным навыкам. Голдфрид и Дэвидсон (Gouldfried & Davidson, 1976) показали, что эффективное социальное взаимодействие включает в себя множество поведенческих компонентов, превосходящих простое знание о том, как надо действовать в конкретной социальной ситуации. Особые факторы, такие как голос, качество речи, жесты, позы тела, контакт глазами и другие поведенческие про-' явления, весьма значимы. Голдфрид и Дэвидсон предполагают, что весьма мудрым будет выбор лишь нескольких типов поведения, которые осваиваются в ходе тренировки поведения. Они также добавляют, что обратная связь является очень полезным механизмом изменений в ходе отработки поведения. Если однажды член группы сможет успешно продемонстрировать нужное поведение в групповой ситуации, он должен осознать, что применение этого поведения в реальной жизни является базовой частью тренировки этого поведения. Все это можно достигнуть напоминанием членам группы о важности выполнения домашних заданий, а также посвящая некоторое время на каждой групповой сессии тому, чтобы раздавать эти домашние задания, и каждую сессию начинать с обсуждения результатов. 

ИНСТРУКТИРОВАНИЕ. В дополнение к моделированию и тренировке поведения членам группы иногда необходим инструктаж. Этот процесс обеспечивается общими принципами, облегчающими демонстрацию желаемого поведения. Инструктирование работает наилучшим образом, если инструктор стоит позади клиента, отрабатывающего то или иное поведение. Когда он заходит в тупик и не знает, как продолжать, то другой член группы может шепотом подсказать ему или предложить какой-либо вариант поведения. Важно, чтобы инструктирование в конечном счете было сведено к ролевой игре, в ходе которой члены группы самостоятельно, без подсказки опробовали бы новую роль в реальном мире (Rose, 1989).

ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ. После того как одни члены группы отрабатывают новое поведение на групповой сессии, другие обеспечивают эмоциональными и когнитивными реакциями на увиденное. Это впечатление может быть передано другими членами группы или групповым консультантом. Существует два аспекта обратной связи: это похвала или поощрение поведения, а также конкретные предложения по его коррекции или модификации допущенных ошибок. Обратная связь — это очень полезная часть научения новым формам поведения, особенно если она конструктивна, конкретна и позитивна. Роуз и Эд-лесон (Rose & Edleson, 1987) предлагают следующие опорные пункты для обеспечения обратной связи после демонстрации отрабатываемого поведения:

• Прежде чем поощрять членов группы к предоставлению обратной связи, нужно научить их в ходе групповых упражнений тому, как ее давать и получать.

• Позитивная обратная связь дается в первую очередь, чтобы члены группы получали немедленное подкрепление.

• Критикуя, следует предложить, как это можно сделать по-другому.

• Полезная обратная связь всегда конкретна и обращена к конкретному поведению.

• Обзор обратной связи могут делать либо член группы, либо групповой консультант.

КОГНИТИВНАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ. Когнитивные процессы индивида имеют приложение к поведенческим изменениям. В действительности члены группы часто воспроизводят саморазрушающие мысли и негативные разговоры с собой в стрессовой ситуации. Когнитивная реконструкция — это процесс определения и оценки конкретных мыслительных паттернов и понимание того негативного влияния, которое конкретные мысли оказывают на наше поведение, а также обучение тому, как заменить эти мысли на более реалистичные и подходящие. Рационально-эмотивная терапия и когнитивная терапия используют когнитивную реконструкцию как ключевую процедуру для изменения индивидуальных интерпретаций и процессов мышления, которые оказывают большое влияние на чувства и действия человека. В главе 14 подробно описываются различные стратегии когнитивной реконструкции, которые применимы в групповом консультировании.

Первоначально члены группы могут опробовать групповые упражнения, позволяющие понять, как различать ограничивающие утверждения и утверждения, расширяющие возможности. Обычно они обеспечивают друг друга обратной связью и разнообразными моделями когнитивного анализа. После того как клиент выберет несколько реалистичных когнитивных утверждений, начинается когнитивное моделирование, в ходе которого члены группы воображают себя в конкретной ситуациии подставляют эти утверждения вместо самоограничивающих и саморазрушающих. В ходе когнитивной отработки члены группы имитируют необходимые модели и получают обратную связь от группы. После нескольких попыток в группе они предпринимают попытку применения новых типов утверждений дома, прежде чем перенесут его в реальный мир. На финальной стадии когнитивной реконструкции в конце каждой сессии дается домашнее задание, а затем его результаты оцениваются, в начале следующей. По мере прогресса членов группы задания изменяются, и уровень трудности повышается.

       РЕШЕНИЕ ПРОБЛЕМ. Терапия разрешения проблем — это ког-

нитивно-поведенческая стратегия, которая обучает индивида способам, помогающим справляться с проблемами в повседневной жизни. Основная цель — определение наиболее эффективного способа решения проблемы и обеспечение систематической тренировки когнитивных и поведенческих навыков, которые позволяют клиенту применить их и более успешно справляться со схожими проблемами в будущем. В процессе решения проблем выделяют пять стадий, описанных Спиг-лером и Гавремонтом (Spiegler& Guevremont, 1998).

1. Первый шаг в процессе решения проблем — это принятие ориентации на решение проблемы. Клиент должен понять, что, для того чтобы определить проблему, нужно определить, когда проблемная ситуация формируется и какие действия должны быть предприняты. Клиент также должен понять, что он может усвоить навыки, помогающие ему справиться с этими повседневными проблемами. Наконец, важно оценить альтернативные способы действия, в ходе которых проблема разрешается.

2. Вторая стадия связана с определением проблемы и формулированием конкретных целей. В этот период клиенту помогают понять, почему возникает конкретная проблемная ситуация и то, что он может освоить соответствующие способы приспособления.

3. На третьей стадии клиент предпринимает мозговой штурм с целью нахождения альтернативных решений проблемы. Лучше рассмотреть несколько возможных решений, чтобы увеличить вероятность обнаружения максимально эффективного решения проблемы. Клиенту предлагается не производить преждевременную оценку предлагаемых решений, по крайней мере до того момента, как будут изложены все предложения.

4. На четвертой стадии клиент принимает решение, основанное на альтернативах, которые были генерированы в ходе третьей стадии. Осуществляя выбор, он оценивает потенциальные условия, которые необходимы для осуществления определенного ряда действий.

5. На завершающей стадии клиент применяет выбранное решение

и оценивает его эффект. Его поощряют действовать в соответствии со своим решением, а затем оценивать степень его эффективности. Фаза верификации заключается в том, что клиент наблюдает и оценивает последствия своих действий в ситуации повседневной жизни.

Такие процедуры, как моделирование, инструктирование и подкрепление, используются в ходе тренинга решения проблем. В ходе всего терапевтического процесса клиент знакомится с техниками самоконтроля, и его поощряют использовать собственные эффективные способы поведения. Далее, если клиент однажды получил возможность пронаблюдать терапевта или другую модель, которая демонстрировала эффективные процедуры решения проблем, от него ожидают принятия более активной роли. В то же время терапевт функционирует в большей степени как консультант, обеспечивая руководство, предоставляя обратную связь и поощряя и оценивая применение конкретного поведения к реальной жизни (Rose, 1989).

ДРУЖЕСКАЯ СИСТЕМА ПОДДЕРЖКИ. Роуз (Rose, 1989) ссылается на систему поддержки как на форму терапевтического союза между членами группы. Обычно клиент выбирает другого члена группы в качестве инструктора и наблюдателя на период группового процесса. Члены группы отслеживают поведение друг друга в группе и напоминают друг другу о необходимости выполнять свои обязательства и практиковать то, чему они научились, в период между встречами. Благодаря этому они выполняют роль поддержки как внутри группы, так и вне ее. Тех, кто в входит в систему поддержки (а так или иначе в нее входит каждый член группы), обучают тому, чтобы они давали подкрепление и могли как критиковать, так и принимать критику от других. Важной частью лечения, происходящего за пределами группы, является выполнение домашнего задания. Члены группы помогают друг другу формулировать эти задания и отслеживать их выполнение. Подобная ситуация предоставляет членам группы возможность быть полезными для других и практиковаться в приобретенных навыках руководства. Подобная система поддержки становится сетью самопомощи, которая продолжает функционировать и после того, как группа завершает свое существование (Rose & Edleson, 1987).

 

                                                                                                                  ЗАВЕРШАЮЩАЯ СТАДИЯ

На финальной стадии поведенческой терапии консультант в первую очередь озабочен тем, чтобы члены группы смогли перенести достигнутые изменения в повседневную жизнь. Практика сессии включает в себя симуляцию реального мира, которая и обеспечивает этот перенос. Члены группы отрабатывают то, что они хотят сказать значимым людям в своей жизни, и практикуют альтернативные формы поведения. Обратная связь от других членов группы наряду с инструкти-

472 ♦ ДЖЕРАЛЬД КОРИ рованием может быть чрезвычайно ценной на этой стадии. Сессия систематически организуется так, чтобы новое поведение постепенно переносилось в повседневную жизнь. Несмотря на то что подготовка к переносу достигнутых успехов в повседневную жизнь придает заключительной стадии особый фокус внимания, этот процесс характеризует все стадии развития группы.

Перенос изменений из терапевтической группы в повседневную жизнь завершается, если консультант предпринимает следующие действия (Rose, 1989; Rose & Edleson, 1987):

• Поощряет членов группы принять всевозрастающую степень ответственности за собственное лечение.

• Обеспечивает разнообразные практические ситуации, симулирующие реальный мир в контексте тренинга.

• Готовит членов группы к столкновению с непринятием окружения и обучает способам преодоления возможного регресса.

• Тренирует членов группы в желаемом поведении.

• Инструктирует членов группы по поводу перенесения изменений в практику.

• Помогает членам группы в организации личной стратегии переноса и создании системы помощи и поддержки.

Личная ответственность подчеркивается на протяжении всех стадий развития группы, но особую важность она приобретает на стадии планирования завершения группы. Ведущий группы в ходе этой стадии переходит от роли директивного терапевта к роли консультанта. Членов группы обычно поощряют посещать различные нетерапевтические группы, где они могут попрактиковаться и развить освоенные навыки в менее контролируемых условиях, чем те, которые доступны в терапевтической группе. К тому же их обучают различным навыкам когнитивной самопомощи, таким как самоподкрепление и разрешение проблем, которые понимаются как способ подготовки к ситуациям, с которыми они не встречались в рамках группы. Движение членов группы к независимости от группы является чрезвычайно важным, поскольку клиент получает уверенность в своей способности эффективно справляться с новыми проблемами. Во время завершения многие из методик, использованных для оценки статуса членов группы в начале работы, повторяются, что дает возможность оценить эффективность группы и степень эволюции ее участников.

Завершение и последующий анализ — это тема, наполненная,особым содержанием для бихевиорально ориентированных терапевтов. Следовательно, намечаются интервью, которые проводятся почти сразу после и через некоторое время после окончания группы. Роуз и Эдлесон (Rose & Edleson, 1987) утверждают, что последующие интервью служат в качестве основы для закрепления нового поведения и продолжения самоуправляемых изменений. Последующие сессии, которые обычно проводятся два месяца спустя и потом еще раз по истечении 6 месяцев, находят все большую поддержку в исследовательской литературе. Эти сессии обеспечивают возможность для членов группы пересмотреть то, чему они научились, понять, как действовала группа, и оценить, насколько устойчивы изменения. Знание о том, что будет проводиться дополнительная встреча, подталкивает членов группы к тому, чтобы продолжать использовать полученные навыки и закреплять достигнутые изменения. Их поощряют использовать су-

472 ♦ ДЖЕРАЛЬД КОРИ

ществующую систему поддержки и раскрывать альтернативные ресурсы (которые могут включать другие группы или другие формы консультирования) для дальнейшего прогресса.

 

Применение и техники

Сейчас растет тенденция к тому, чтобы «позволить психологии уйти», то есть обучению людей тому, как применять межличностные навыки к повседневной жизни. Эта тенденция подразумевает, что практики делятся с клиентами своими знаниями, и они могут обрести больший контроль над своей жизнью и более не зависеть от экспертов при разрешении жизненных проблем.

Поведенческая терапия предлагает множество возможностей для тех людей, которые хотят научиться навыкам самоуправления. Области, в которых человек может обрести контроль над своим поведением и внести самоконтролируемые изменения в свою жизнь, таковы: контроль за неумеренным употреблением пищи, склонностью к выпивке или курению, обучение самодисциплине на работе или в школе и т.д. Некоторые люди не могут достигнуть конкретных целей в своей работе, поскольку их усилия нивелируются недостатком самоорганизации. Они не знают, когда начать проект, как обезопасить свои усилия и как избежать негативного отношения к себе, когда все предпринятые усилия к достижению цели оказываются неудачными. Эти и другие схожие с ними области могут быть обеспечены необходимыми изменениями в рамках поведенческой терапии, так как она предоставляет руководство и план действий.

Как уже отмечалось ранее, групповой консультант систематически использует разнообразные техники, результат применения которых может быть объективно измерен. Таким образом, техники могут постоянно оцениваться с точки зрения их терапевтической эффективности. Используемые техники варьируются в зависимости от членов группы и от проблемы, над которой работает группа. Существуют группы для управления тревогой и стрессом, для работы с депрессией, для контроля конкретных форм поведения (неумеренное потребление пищи, склонность к выпивке, курение), для обучения людей тому, как быть более эффективными в межличностных отношениях, для излечения от конкретных страхов и т.д. Поведенческая терапия в группах может быть применена в различных организациях, включая школы, психиатрические лечебницы, общественные клиники и тюрьмы.

В этом разделе я описываю некоторые техники, которые применимы для групповой работы. В целях дальнейшей дискуссии техники разделены в соответствии с четырьмя типами поведенческих групп: (1) группа развития социальных навыков, (2) группа по развитию уверенности в себе, (3) группа по управлению стрессом и (4) мультимодаль-ная групповая терапия в той форме, в которой она развивалась Л азарусом.

ГРУППА ТРЕНИНГА СОЦИАЛЬНЫХ НАВЫКОВ

 Тренинг социальных навыков — это весьма широкая категория групп, которые работаютсо способностью человека эффективно взаимодействовать с другими людьми в разнообразных социальных ситуациях. Тренинг социальных навыков в группе включает в себя применение множества поведенческих техник, которые мы уже обсуждали в этой главе. Группа предлагает уникальную возможность, которая не доступна в индивидуальном консультировании, для развития социальных навыков. Ниже представлено краткое описание процесса, который использовал Роуз (Rose, 1986) для структурирования тренинга социальных навыков.

Прежде чем начать тренинг социальных навыков, групповой консультант обсуждает с членами общие цели группы и основные процедуры, которые, вероятнее всего, будут использованы в работе. Членам группы приводят разнообразные примеры и поощряют их к тому, чтобы они задавали вопросы. Групповой консультант пытается во¹ влечь в работу тех членов группы, которые уже использовали эти процедуры самостоятельно. Если члены группы не имеют соответствующего опыта, например, не участвовали в ролевой игре, консультант обычно предлагает им потренироваться в этом. Группе предлагается некоторая ситуация, и тех членов группы, которые уже имели опыт, просят продемонстрировать другим, что такое ролевая игра. Как только члены группы обучаются навыкам ролевой игры, они тренируются в развитии социальной ситуации, что естественным образом приводит их к обучению различным социальным навыкам взаимодействия. После того как группа потренировалась в различных вариантах развития проблемной ситуации, членов группы просят вести дневник или журнал, в котором следует делать записи о тех ситуациях, в которые они попадали в ходе недели. Каждую неделю по крайней мере одна ситуация каждого члена группы выносится на обсуждение и проработку. Представляя эту ситуацию, член группы заявляет о своих целях или получает помощь в формулировании этих целей для конкретной ситуации. После того как цели установлены и согласованы, других членов группы просят сказать, что клиент мог сделать в этой ситуации, высказать свои предположения о том, как он мог достигнуть поставленных целей. После того как все предложения высказаны, группа помогает оценить их с точки зрения риска, приемлемости, соотносимоети с его личностью и того, насколько высока вероятность получения эффективного результата. Несмотря на то что другие члены группы вносят свой вклад в формирование предложений, окончательное решение и выработка стратегии остаются на усмотрение клиента.

Либо терапевт, либо кто-то из членов группы моделирует желаемое вербальное или невербальное поведение в короткой демонстрации, затем клиент практикуется в своей роли, используя в разных ситуациях выбранную линию поведения. Если клиент сталкивается с трудностями при использовании выбранной стратегии в ходе тренировки, ему могут помочь и проинструктировать его (как консультант, так и другие члены группы). После использования инструктажа на следующих репетициях он не применяется. После каждой репетиции клиент получает обратную связь от группы, которая отражает сильные и слабые стороны его поведения. Клиент получает домашнюю работу, которую он должен выполнить в реальном мире. Когда он завершает ее выполнение, его просят пронаблюдать себя в новой ситуации и сделать записи о возникающих проблемах или успехах. Для когнитивной реконструкции используются такие техники, как моделирование, отработка (репетиции) й домашнее задание.

 

ГРУППА ТРЕНИНГА УВЕРЕННОСТИ В СЕБЕ

Поведенческий подход приобретает все большую популярность, поскольку обучает людей тому, как чувствовать себя более уверенными в разнообразных социальных ситуациях. Альберти и Эммонс (Albert! & Emmons, 1995) предлагают следующее определение уверенного поведения: «Уверенное поведение обеспечивает равенство человеческих отношений, дает нам возможность действовать в собственных интересах, оставаться собой, не поддаваясь тревоге, честно выражать свои чувства и реализовывать свои права, не отрицая права других людей» (р. 6).

Основное предположение, лежащее в основе тренинга уверенности в себе, заключается в том, что люди имеют право, но не обязаны выражать свои чувства, мысли, поступки и так далее. Цель тренинга уверенности в себе.состоит в расширении поведенческого репертуара членов группы, чтобы они смогли выбирать, быть им уверенными или нет. Другая цель заключается в обучении людей тому, как выражать себя таким способом, который сензитивен и уважителен по отношению к правам и чувствам других людей. Истинная уверенность в себе не означает тупого стремления реализовывать свои права любой ценой, а, наоборот, предполагает учет чувств и мнений других людей.

ЦЕЛИ ТРЕНИНГА УВЕРЕННОСТИ В СЕБЕ. Тренинг уверенности может быть полезен для тех, кто не умеет просить людей о том, чего хотят, и не способны сопротивляться неадекватным требованиям; имеют трудности с выражением чувства любви, принятия одобре-

ния, равно как и чувства злости, раздражения и разочарования; или же для тех, кто

считает, что не имеет права на собственные чувства и мысли. Альберти и Эммонс (Alberti & Emmons, 1995) определяют три препятствия для адекватного самовыражения: (1) люди могут не верить, что они имеют право быть уверенными в себе или выражать свои мысли и чувства; (2) они могут быть слишком тревожными и бояться проявлять свою уверенность и твердость, и (3) у людей иногда отсутствуют навыки эффективного выражения того, что они думают и чувствуют. Тренинг уверенности в себе старается обеспечить клиента навыками и позицией, для того чтобы эффективно справляться с широким спектром межличностных ситуаций. Конечные цели такого тренинга включают в себя:

• Осознание и изменение саморазрушающих и иррациональных убеждений, которые касаются их права на проявление уверенности и твердости в поведении.

• Развитие понимания того, что высшей ценностью является реализация собственных прав при уважении к правам других.

• Обучение тому, как определять и различать уверенное поведение, неуверенное поведение и агрессивное поведение.

• Усилить самоуважение, чтобы суметь брать инициативу на себя.

• Обучение способности применять освоенные навыки к конкретным ситуациям межличностного взаимодействия.

РУКОВОДЯЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДЛЯ ОРГАНИЗАЦИИ ГРУПП ТРЕНИНГА

УВЕРЕННОСТИ В СЕБЕ. Структурируя группы тренинга уверенности, можно использовать различные методы. Следующее описание — это адаптация процедуры, описанной Альберти и Эм-монсом (Alberti & Emmons, 1995) в их руководстве для тренеров. Они используют тренинг развития уверенности и тренинг развития социальных навыков в самых разнообразных организациях: в частной практике, университетских консультационных центрах и клиниках.

На первой сессии тренинга уверенности в себе члены группы прослушивают краткий вводный комментарий, касающийся природы тренинга, участвуют в упражнениях, которые позволяют им узнать друг друга, наблюдают за короткой демонстрацией приемов по отработке поведения, прослушивают презентацию того, как наше мышление влияет на наше поведение, получают домашнее задание и участвуют в упражнениях на релаксацию. Демонстрация отработки поведения — это ядро начальной сессии. Групповой консультант предлагает небольшую сцену, а затем разыгрывает в ролевой игре короткий фрагмент, чтобы продемонстрировать различие между неуверенным, уверенным и агрессивным стилем поведения. Когда члены группы просматривают эту демонстрацию, их просят определить конкретные компоненты каждого типа поведения и обеспечить обратную связь по поводу эффективности тренера в каждом конкретном стиле. В ходе начальной сессии зачастую используется короткая лекция о процессе когнитивной реконструкции и о том, как изменения в мышлении могут изменить наше отношение к уверенности и неуверенности в себе.

На следующих сессиях работа в целом проводится в такой же форме, хотя внимание все больше переводится на отработку поведения и практику конкретных навыков в ходе сессии. Сессия построена следующим образом:

• Обсуждается домашняя работа, выполненная каждым членом группы.

• Производится дидактическая презентация, которая касается некоторых когнитивных трудностей или техник, и это делается на каждой сессии.

• Создаются возможности для отработки освоенных навыков в конкретных ситуациях.

• Члены группы обучаются использовать упражнения, чтобы справляться с тревогой и стрессом.

• Раздаются домашние задания, которые должны быть выполнены в промежутке между двумя сессиями.

Тренинг уверенности в себе получает всевозрастающую популярность последние несколько лет. И ответственные практики выражают свое беспокойство в связи с возможностью неправильного использования ряда техник. Их беспокойство касается неквалифицированных тренеров, выделения неадекватных целей и применения техник в неподходящих обстоятельствах. Для тех, кто заинтересовался изучением конкретного плана по организации, проведению и оценке группового тренинга уверенности в себе, я рекомендую несколько великолепных работ, которые указаны в ссылках в конце этой главы (особенно полезны: Alberti & Emmons, 1995а, 1995b).

 

ТРЕНИНГ УПРАВЛЕНИЯ СТРЕССОМ

Стресс — это базовая часть современной жизни. Хотя предположение о том, что стресс можно полностью удалить из нашей жизни, нереалистично, мы можем научиться тому, как контролировать наше восприятие стрессовых событий и справляться с ними. Управление стрессом имеет потенциально полезное применение к широкому спектру проблем и полезно для широкой популяции клиентов, для коррекции уже существующих расстройств и для осуществления превентивных мер. Управление стрессом особенно полезно при работе со злостью, фобиями, тревогой, медицинскими проблемами. Этот тренинг подходит для работы с различными типами жертв и для профессиональных групп.

Цель программы управления стрессом заключается не в том, чтобы уничтожитьстресс, а в том, чтобы клиенты узнали о его природе, о способах его воздействия, научились навыкам, которые помогут конструктивно справиться со стрессом (Meichenbaum, 1985). Базовое предположение программы управления стрессом заключается в том, что мы не являемся жертвами стресса. Именно то, что мы делаем и думаем, делает основной вклад в переживание стресса как травмирующей ситуации. Другими словами, в зависимости от того, как мы воспринимаем жизненные события, стресс будет влиять на нас либо позитивно, либо негативно.

МЕТОДИКА ПРИВИВКИ ПРОТИВ СТРЕССА ПО МЕЙХЕНБАУМУ. Мейхенбаум (Meichenbaum, 1977, 1985, 1986) был озабочен не только простым научением людей различным копинг-навыкам. Его программа предназначена для того, чтобы подготовить клиентов для осуществления эффективного воздействия и замотивировать на изменения, поэтому она успешно работает с такими трудностями, как со-противление и рецидивы. Методика прививки против стресса (МППС) состоит в объединении элементов предоставления информации, сократовскою диалога, когнитивной реконструкции, решения проблем, тренинга релаксации, тренировки поведения и использования воображения, самонаблюдения, самоинструктирования и модификации сре-довых ситуаций. Этот подход разработан для того, чтобы рассказать о навыках приспособления, которые могут быть применены к решению проблем настоящего, а также к будущим трудностям.

Мейхенбаум (Meichenbaum, 1985) разработал трехшаговую модель, для МППС: (I) концептуализация, (2) освоение навыков, (3) применение. На начальной стадии основное внимание уделяется установлению рабочих отношений с клиентом, что позволяет ему достигнуть лучшего понимания природы стресса и перевести это понимание в термины социального взаимодействия. В ходе этой фазы клиент узнает о транзактной природе стресса и возможностях приспособления к нему. Он узнает о той роли, которую наше сознание и наши эмоции играют в создании и поддержании стресса. После оценки процесса формирования стресса, в котором клиент принимает активную роль, он определяет конкретные цели, которыми будет руководствоваться в процессе тренинга. Самонаблюдение, которое начинается в это время, продолжается на протяжении всего тренинга. Клиент обычно ведет дневник, в котором систематически отмечает свои мысли, чувства и поведение. Многие клиенты начинают ощущать, что они были жертвами внешних обстоятельств и не могли обрести контроль над собой. Тренинг включает в себя понимание того, какую роль человек играет в создании собственного стресса. Этот подход дает клиентам основу для обучения способам избавления от негативных аспектов стресса.

В ходе второй фазы МППС (обучение навыкам) клиент обучается различным стратегиям приспособления, которые он отрабатывает в группе. Вот некоторые из этих техник: тренинг релаксации, когнитивная реконструкция, решение проблем, тренинг развития социальных навыков, управление временем, тренинг самоинструкции и такие жизненные изменения, как переоценка приоритетов, развитие системы поддержки и действия по изменению стрессовой ситуации. Клиент обучается различным методам релаксации и тому, как применять их для снижения негативного влияния стресса. Через обучение, иллюстрации и управляемую практику он обучается навыку прогрессирующей релаксации. От него также ожидают регулярного применения освоенных навыков. Эта активность включает в себя медитацию, йогу, напряжение и расслабление разных групп мышц, техники контроля над дыханием. Упражнения и задания могут также включать в себя пробежки, прогулки, занятия в саду и другие виды физической активности. Мейхенбаум подчеркивает, что и клиент и тренер должны понимать, что релаксация — это не столько состояние тела, сколько состояние ума.

Обучение клиента ряду когнитивных стратегий — это основная часть второй фазы. Это воздействие включает в себя когнитивную реконструкцию, решение проблем и управляемый диалог с собой. В ходе когнитивной реконструкции клиент осознает ту роль, которую его эмоции и мысли играют в создании и поддержании стресса. Когнитивная реконструкция использовалась в МППС на основе когнитивной терапии Бека (Beck, 1976). Целью когнитивной терапии является определение нереалистичных и дезадаптивных мыслительных паттернов и замена их на более рациональные и адаптивные. Бек делает акцент на способностях клиента и на его ответственности за раскрытие собственных дезадаптивных паттернов. Бек систематически использует такие техники, как моделирование, репетиция поведения, формулирование специальных задач с целью обучения конструктивным когнитивным и копинг-навыкам (навыкам совладания). В работе с проблемой стресса МППС использует три основные техники: (1) выявление мыслей и чувств клиента и его интерпретации событий; (2) совместный с клиентом сбор данных, которые поддержат эти интерпретации или укажут на необходимость их изменения; и (3) формулировка домашнего задания, которое должно испытать валидность предложенной интерпретации и предоставить данные для дальнейшего обсуждения.

Через использование техник когнитивной терапии клиент обучается тому, как выявлять негативные и вызывающие стресс мысли. А также учится критически анализировать свои «автоматические» мысли и абсолютистские мысли, которые вызывают стресс. Клиент также проходит тренинг самоинструктирования, в ходе которого он обучается технике управляемого диалога с собой, чтобы заменять негативные утверждения и суждения на позитивные. В ходе тренинга клиент развивает спектр новых утверждений, которые он может применять при встрече со стрессором. Если мысли клиента ухудшают его состояние, он может использовать другие утверждения, чтобы избежать стресса или конструктивно использовать его.

На третьей фазе МППС (применение) основное внимание уделяется организации переноса этих изменений из терапевтической обстановки в ситуацию повседневной жизни и закреплению этих изменений. Основное предположение заключается в том, что навык приспособления, опробованный в клинических условиях, не обязательно переносится в жизненную ситуацию. Этот процесс не происходит автоматически. Чтобы собрать воедино все то знание, которое клиент получил в ходе тренинга, он участвует в различных видах деятельности, включающих в себя направленное воображение, ролевую игру, моделирование, репетицию поведения, и постепенно переходит к практике. Клиента просят вести записи о домашних заданиях и личных экспериментах, которые он готов выполнить. Результаты выполнения домашних заданий должны обсуждаться на последующей сессии, и если член группы не выполнил их, то остальные участники и тренер совместно пытаются найти причины допущенных ошибок. Клиент, благодаря тренингу и использованию процедур, которые доводят до сознания клиента те неизбежные шаги назад, которые он сделает, когда попытается применять все то, чему научился, в повседневной жизни, получает возможность избежать рецидива. Для более детального обсуждения техник, используемых в этой фазе лечения, обратитесь к обсуждению техник, приведенных ранее, которые описывают заключительную стадию развития поведенческой группы.

 

МУЛЬТИМОДАЛЬНАЯ ГРУППОВАЯ ТЕРАПИЯ

Ранее описанные модели поведенческой групповой терапии обычно краткосрочны и включают в себя от 6 до 12 сессий и работают с гомогенной популяцией. Тренинг уверенности в себе краткосрочен, и его участники стараются научиться тому, как вести себя уверенно. Тренинг управления стрессом состоит из 9 сессий. Тренинг управления болью может длиться порядка 10 сессий. Многие из этих групп гомогенны, а используемые лечебные программы чрезвычайно лаконичны. Члены группы осваивают навыки, которые они могут применять после окончания этих программ. В недавно написанной работе Лазарус (Lazarus, 1997) сделал объектом своего внимания краткосрочную мультимодальную терапию.

Хотя большинство работ о мулътимодальной терапии исходит из формулировок индивидуальной терапии, формулировка Лазаруса может быть применена к групповому консультированию и групповой терапии (Lazarus, 1982). Мультимодальный подход включен в эту главу, поскольку его потенциал по вмещению всех областей функционирования личности очень велик.

Мультимодальная групповая терапия основана на рассмотрении целостной личности. Лазарус отмечал, что каждый клиент уникален, и поэтому способ воздействия должен быть приспособлен к его индивидуальности. Консультант должен заботиться о том, чтобы избегать втискивания клиента в заранее подготовленную модель лечения. Вместо этого он должен пытаться определить, какие отношения с терапевтом и какой тип лечения будут работать наилучшим образом с конкретным клиентом и в конкретных обстоятельствах. Основной вопрос заключается втом, кто или что является наилучшим для конкретного клиента. Терапевтическая гибкость наряду с глубиной и шириной понимания чрезвычайно ценятся в рамках мультимодальной ориентации (Lazarus, 1987b, 1989, 1992а, 1992b, 1995, 1997а).

Суть мультимодального подхода заключается в том, что человек чрезвычайно сложен в том, что им движет, в том, что он чувствует и думает, воображает и реализует. Согласно Лазарусу (Lazarus, 1989, 1995), существует семь основных областей функционирования личности: поведение, эмоции, представления, ощущения, когниции, межличностные отношения и биологическое функционирование. Хотя все эти модальности-тесно взаимодействуют между собой, их можно рассматривать как дискретные функции и подвергать этому разделению для проведения анализа.

Мультимодальный терапевт придерживается взгляда, что полноценная оценка или программа лечения должны соответствовать каждой из семи модальностей BASIC-ID. Название метода BASIC-ID составлено из первых букв каждой из семи модальностей: поведение (Behavior), эмоции (Affect), ощущения (Sensation), представления (Images), когниции или познавательные продукты (Cognition), межличностные отношения (Interpersonal relationship) и биологическое функционирование, а также медикаментозные зависимости (Drugs/biology), которые включают в себя Поведение, Эмоции, Ощущения, Представления, Мышление, Взаимоотношения и медикаментозную и иную зависимости. Таким образом, BASIC-ID — это когнитивная карта, которая позволяет нам убедиться, что каждому аспекту личности было уделено должное внимание. Более того, всесторонняя терапия включает в себя терапию иррациональных убеждений, девиантного поведения, нежелательных чувств, навязчивых образов, стрессогенных отношений, негативных ощущений и возможного биохимического дисбаланса. Это означает, что, если клиент озабочен каким-то количеством конкретных проблем, нужно применить такое же количество специализированных методов лечения. Если терапевт неправильно определяет одну из модальностей клиента или не уделяет внимания другим, то клиент остается с ощущением недопонятости. Аксиоматично и то, что терапия должна начинаться там, где находится клиент, и продвигаться в направлении более эффективного функционирования (Lazarus, 1989). Последующие изменения представлены как функция сочетания техники, стратегии и модальности. Цель мультимодальной терапии состоит в том, чтобы избавить от страдания и обеспечить условия лич- ностного роста, причем и первое, и второе должно быть сделано в короткие сроки (Lazarus, 1992b).

Вот другие базовые предположения, лежащие в основе мультимо-дальной терапии. Во-первых, терапевт должен быть эффективен как личность. Во -вторых, он нуждается в определенном репертуаре навыков и техник, чтобы справляться с разнообразными проблемами клиента. Третье, он должен быть эклектиком с точки зрения техники, то есть он должен применять техники (но не теории) из других дисциплин, которые продемонстрировали свою эффективность в работе с конкретными видами проблем. Четвертое, он нуждается в устойчивой теоретической схеме, которая направляла бы его практику.

Призывая к техническому эклектизму, Лазарус (Lazarus, 1997а) приветствует использование различных техник внутри теоретической структуры, которая открыта для проверки и утверждения. Он добавляет, что техники можно заимствовать из разных источников. Технический эклектизм заимствует стратегии из разнообразных подходов, не требуя при этом перехода к другой теоретической позиции. Проповедуя систематический технический эклектицизм, Лазарус не считает, что теоретический эклектизм — это хорошо. Он утверждает:

Как технический эклектик, я могу использовать технику оперантного научения или психоаналитические техники, не придерживаясь той теории, которая дала им жизнь. Я не интегрирую все теоретические подходы, я оперирую социальной когнитивной схемой науче»ия, которая базируется на широких основаниях (р. 160).

Лазарус (Lazarus, 1987b) утверждает, что научный технический эклектицизм требует трех основных качеств: широты, глубины и конкретности. Практик должен определять, какие воздействия применимы к разнообразным клиентам, и понимать, почему он использует ту или иную процедуру.

Мультимодальная групповая терапия начинается с всесторонней оценки всех модальностей существования. Оценка BASIC-ID позволяет терапевту подобрать те методы воздействия, которые с наибольшей вероятностью будут полезны клиенту в конкретных обстоятельствах. В идеале, мультимодальные терапевты достаточно широко образованы. То есть они могут работать с индивидами, супружескими парами, семьями и группами. Они также должны обладать навыками работы с конкретными поведенческими техниками, техниками, направленными на воображение, мышление, ощущения, эмоции, межличностные отношения и соматические расстройства (Lazarus, 1989, в этой книге приведен список наиболее часто используемых техник). Ниже приведена адаптация описания Лазаруса первой фазы групповой терапии. Членам группы задают вопросы, связанные с BASIC-ID.

1. Поведение. Эта область, прежде всего, касается определения внешних поведенческих проявлений, которое включают в себя жесты, привычки, моторные реакции, поддающиеся наблюдению и измерению. Вот некоторые вопросы: «Что бы вы хотели изменить? Какое поведение вы хотели бы усилить или от каких форм вы хотели бы избавиться? Какое поведение вы хотели бы развить или освоить? В чем состоят ваши сильные стороны? Какое поведение не позволяет вам достигать того, чего вы хотите?»

2. Чувства и эмоции. Эта модальность касается эмоций, настроений и сильных чувств. Вопросы таковы: «Какие эмоции вы переживаете наиболее часто? Что заставляет вас смеяться? Что делает вас печальным? Переживание каких эмоций является для вас проблемой?»

3. Ощущения. Этот аспект функционирования человека связан с пятью базовыми ощущениями: осязание, вкус, обоняние, зрение и слух. Вот примеры возможных вопросов: «Страдаете ли вы от неприятных ощущений, таких, как боли, головные боли, головокружение и так далее? Что вам обычно нравится или не нравится слышать, обонять, видеть, осязать, пробовать на вкус?»

4. Образы и представления. Эта модальность направлена на определение способов, посредством которых мы создаем образ себя, и включает в себя сновидения, фантазии и яркие воспоминания. Вот некоторые вопросы: «Можете ли вы рассказать о повторяющихся снах или ярких воспоминаниях? Каким вы видите свое тело? Каким вы видите себя сейчас? Каким бы вы хотели видеть себя в будущем? Есть ли какие-то картины прошлого, настоящего или будущего, которые беспокоят вас?»

5. Когниции, продукты познания. Этот аспект касается инсайтов, жизненной философии, мыслей и суждений, которые конструируют наши фундаментальные ценности, установки и убеждения. Вопросы могут быть такими: «Какие ценности наиболее значимы для вас в вашей жизни? Каким способом вы удовлетворяете ваши интеллектуальные потребности? Какова природа ваших разговоров с собой? Каковы основные иррациональные убеждения, присущие вам? Какие «должен» существуют в вашей жизни? Помогают ли они вам жить максимально эффективно? Как то, о чем вы думаете, влияет на ваши действия и ваше самочувствие?»

6. Межличностные отношения. Эта тема касается взаимодействия с другими людьми, родственниками, любимыми, друзьями и коллегами по работе. Вот примерные вопросы: «Чего вы ожидаете от значимых людей в вашей жизни? Чего они ожидают от вас? Что вы даете этим людям и что вы получаете от них? Есть ли в ваших отношениях с Другими то, что вы хотели бы изменить? Если это так, каких изменений вы хотели бы достигнуть?»

7. Лекарства/биологическое функционирование. Эта модальность включает в себя не только лекарства. Она рассматривает характерные длячеловека привычки и образ жизни. Вопросы могут быть примерно такими: «Каково состояние вашего здоровья? Беспокоит ли вас что-то с медицинской точки зрения? Употребляете ли вы какие-нибудь лекарства? Какова ваша диета и занимаетесь ли вы систематически спортом или физическими упражнениями?»

Лазарус (Lazarus, 1997а) перечисляет 4 основных принципа, которые составляют суть мультимодальных взглядов: (1) человек действует и взаимодействует посредством семи модальностей BASIC-ID; (2) эти модальности взаимосвязаны и могут рассматриваться как интерактивная система. (3) точную оценку (диагноз) можно произвести через систематическую оценку каждой модальности и их взаимодействия друг с другом. (4) всесторонний подход к лечению включает, в себя коррекцию значимых проблем посредством BASIC-ID.

Согласно Лазарусу (Lazarus, 1992а), суть мультимодальной позиции заключается в том, что лечение только одной или двух значимых проблем не даст позитивного результата в целом. А если изменения произойдут, то высока вероятность рецидива, которая будет сохраняться до тех пор, пока клиент не определит проблемные области во всех базовых модальностях, поэтому в терапии нельзя ограничиваться только одной областью исследования. Одним из основных преимуществ мультимодального подхода является то, что он предлагает семь разных направлений, на которых может сосредоточиться терапевтическая работа.

Предварительное исследование BASIC-ID клиента поднимает некоторые весьма значимые темы, которые можно продуктивно исследовать в группе. Предварительный опрос вытекает из детального опросника, касающегося истории жизни человека. Консультант должен представить общий профиль BASIC-ID личности, а затем оценить взаимодействие между модальностями. Вторая фаза работы активизирует особые грани проблемных областей конкретной личности и позволяет групповому терапевту более полно понять личность и подобрать наиболее эффективные стратегии лечения.

Лазарус (Lazarus, 1982) убежден, что лучше формировать группу, которая относительно гомогенна и обладает схожими проблемными областями и целями. Например, в нее могут войти люди, которые хотят научиться быть более уверенными в себе; люди, которые озабочены потерей веса; супружеские пары, которые заинтересованы в укреплении своих отношений и прояснении коммуникации; люди, которые хотят бросить курить, и т.п. Если оценка BASJC-ID выявила, что у клиента негативный образ «я» и он страдает от, чувства неадекватности, то групповая мультимодальная терапия чрезвычайно полезна. Она полезна и для тех клиентов, оценка которых показала наличие межличностных трудностей, поскольку имеет ряд преимуществ перед индивидуальным лечением.

В начале 80-х годов Лазарус (Lazarus, 1982) пришел к выводу, что ограниченная по времени группа (приблизительно 20 сессий) является наиболее эффективным форматом для работы. После завершения группы ее участники могут быть включены в индивидуальную терапию или стать членами другой группы. Лазарус обнаружил, что такой режим работы позволяет наиболее эффективно обучаться и переобучаться. В конце 90-х годов Лазарус (Lazarus, 1997а, 1997b) все еще защищал краткосрочное и всестороннее лечение: «В принципе любая терапия может быть проведена в короткие сроки, но сможет ли она при этом достигнуть желаемых результатов?» (1997b, р.83.) Терапия, которая должна быть краткосрочной, всесторонней и эффективной, по мнению Лазаруса (Lazarus, 1997а, 1997b), должна разрешить следующие проблемы:

• Конфликт или амбивалентные чувства.

• Дезадаптивное поведение.

• Неправильная информированность.

• Отсутствие информации.

• Межличностное давление и требования.

• Внешние стрессоры, находящиеся за пределами непосредственной системы общения.

• Травматические переживания.

• Биологическая дисфункция.

Основная предпосылка мультимодальной терапии заключается в том, что широта важнее глубины. Чем большему количеству приспособительных реакций человек обучается в ходе терапии, тем меньше вероятность рецидива. Таким образом, в краткосрочной группе следует определять по одному элементу из каждой составляющей BASIC-ID, которые будут подвергнуты дальнейшему исследованию и проработке. Важная часть группового процесса включает в себя обучение членов группы ряду техник, которые позволят им преодолеть ошибочные формы мышления, научиться расслабляться в стрессовых ситуациях И освоить эффективные навыки межличностного общения. Вместо того чтобы сосредоточиваться на одной или двух областях человеческого функционирования, Лазарус предлагает весьма широкий подход к обучению разнообразным навыкам, которые применимы к мышлению, поведению и чувствам человека. Лазарус (Lazarus, 1997) пишет:

Если выразить это кратко и просто, то каким бы ограниченным ни было ваше время, я рекомендую вам сосредоточиться на модификации, по крайней мере, одного элемента каждой модальности: Поведения, Ощущения, Эмоций, Представлений, Когниции, Межличностных отношений и Биологического функционирования. Я считаю, что концентрированное воздействие позволит достичь более целостного понимания событий и вызвать всесторонние конструктивные изменения (р. 88).

Лазарус проповедует эклектическую позицию и использует разнообразные техники групповой работы. Дискуссия, ролевая игра, релаксация, репетиция поведения, когнитивная реконструкция, моделирование, упражнения из тренинга уверенности в себе и идентификация чувств являются лишь небольшой частью используемых техник. Лазарус подчеркивает, что большинство изменений происходит вне группы, поэтому он большое внимание уделяет домашним задания и предлагает методы, основанные на поведенческой демонстрации, а также старается не ограничиваться методами использования вербальных и когнитивных процедур. (Для более детального обсуждения этих процедур см.: Lazarus, 1989', 1997а, 1997b.)

Мультимодальный терапевт обычно очень активен во время групповой сессии. Он функционирует как тренер, учитель, консультант, фасилитатор и является моделью для участников группы. Консультант также выполняет весьма важную функцию моделирования уверенного поведения в группе, бросает вызов саморазрушающему поведению клиентов, осуществляет эффективную критику, вносит коррективные предложения, предлагает позитивное подкрепление и готов к самораскрытию, если оно необходимо. Мультимодальный подход к группе требует от консультанта гибкости в применении разнообразных методов и в способах ведения группы.

Эффективная фасилитация группы призывает практика к тому, чтобы быть «аутентичным хамелеоном» (Lazarus, 1993), а значит, выбор отношений так же. важен, как и выбор техник. Лазарус (Lazarus, 1993, 1996а) убежден, что гибкий репертуар стиля отношений в совокупности с широким спектром техник влияет на улучшение результатов терапии в целом.

Каковы же приложения этого взгляда на терапевтические стили к групповому консультанту? Групповой консультант должен не просто заимствовать разнообразные поведенческие, эмоциональные и когнитивные техники, но и выбирать их в соответствии со стилем взаимоотношений с членами группы. Он должен решить, когда и как быть директивным или поддерживающим, холодным или сердечным, формальным или неформальным, жестким или мягким. Способность выбирать соответствующие эффективные техники и сочетать их с наиболее подходящим стилем отношений — это одна из наиболее трудных задач, стоящих перед терапевтом (Lazarus, 1996а).

Подводя итоги, можно сказать, что ценность мультимодального подхода к групповой практике заключается в том, что»н обеспечивает всестороннюю оценку и лечение. Это позволяет встроить в свою практику все техники, которые можно применить к краткосрочному лечению. Если техника доказала свою эффективность в разрешении конкретной проблемы, она становится частью мультимодального подхода терапевта. Таким образом, эта модель стимулирует открытость практиков к новым знаниям и различным подходам.