Признаки отделения плаценты

1. Признак Шредера. Матка уплощается, становиться более узкой, дно ее поднимается выше пупка, нередко отклоняется вправо.

2. Признак Альфельда. Отделившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки или влагалище. В связи с этим зажим Кохера, наложенный на пуповину при ее перевязке, опускается на 8-10см и более.

3. Признак Довженко. Роженице предлагают глубоко дышать. Если при вдохе пуповина не втягивается во влагалище, то плацента отделилась от стенки матки; если пуповина втягивается во влагалище, то плацента не отделилась.

4. Признак Клейна. Роженице предлагают потужиться. Если плацента отделилась от стенки матки, после прекращения потуги пуповина остается на месте. Если плацента не отделилась, то пуповина втягивается во влагалище.

5. Признак Кюстнера – Чукалова. Если при надавливании ребром ладони на матку над лонным сочленением пуповина не втягивается в родовые пути – значит, плацента отделилась; если втягивается – значит, не отделилась.

6. Признак Микулича – Радуцкого. Отделившаяся плацента опускается во влагалище, появляется позыв на потугу.

7. Признак Штрассмана. При неотделившейся плаценте поколачивание по дну матки передается наполненной кровью пупочной вене. Эту волну можно ощутить пальцами руки, расположенными на пуповине выше места зажима. Если плацента отделилась от стенки матки, этот симптом отсутствует.

8. Признак Гогенбихлера. При неотделившейся плаценте во время сокращения матки свисающая из половой щели пуповина может вращаться вокруг своей оси вследствие переполнения пупочной вены кровью.

Примечание: об отделении плаценты судят не по одному признаку, а по сочетанию 2-3 признаков. Наиболее достоверными считаются признаки Шредера, Альфреда, Кюстнера – Чукалова.

Последовый период характеризуется выделением крови из маточно – плацентарных сосудов, целость которых нарушается при отслойке плаценты. При нормальном течении последового периода кровопотеря составляет 0,3% от массы тела. Это кровопотеря физиологическая, она не оказывает отрицательного влияния на организм женщины. Предельно допустимая кровопотеря составляет 0,5% от массы тела, но не более 400 мл

После изгнания последа матка приходит в состояние длительного сокращения.

Сократившиеся маточные волокна сдавливают просвет зияющих сосудов в связи, с чем кровотечение прекращается.

В последовом и раннем послеродовом периодах причинами кровотечений могут быть плотное прикрепление и приращение плаценты, гипо- и атония матки, разрывы мягких тканей родовых путей.

Плотное прикрепление и приращение плаценты – патологическое прикрепление плаценты, при котором ворсины хориона обильно прорастают истонченный губчатый слой базального отдела децидуальной оболочки (плотное прикрепление плаценты) или врастают в миометрий в связи с частичным или полным отсутствием губчатого слоя базального отдела децидуальной оболочки (приращение плаценты).

При полном плотном прикреплении или приращении плацента соединена или спаяна с миометрием на всем протяжении, при частичном – лишь на отдельных участках.

Плотное прикрепление плаценты встречается в 2-4 % всех родов, приращение плаценты – более редкая патология, чаще сопутствует предлежанию плаценты, шеечной беременности.

Клинически приращение и плотное прикрепление плаценты характеризуются нарушением процесса отделения последа в третьем периоде родов. Признаки отделения последа отсутствуют. При плотном частичном прикреплении или приращении плаценты возникает кровотечение в последовом периоде, при полном приращении кровотечение отсутствует. Вариант полного плотного прикрепления или приращения плаценты встречается редко.

Диагноз устанавливают по отсутствию признаков отделения последа и появлению кровотечения из родовых путей. Дифференциальный диагноз между плотным прикреплением и приращением плаценты возможен только в процессе ее ручного удаления: в случае плотного прикрепления плацента хорошо отслаивается от стенки матки рукой и выделяется наружу последующим потягиванием за пуповину. При приращении плаценты попытки ее ручного удаления вызывают обильное кровотечение, плацента отрывается кусками, полностью от стенки матки не отделяется.

Тактика врача скорой помощи зависит от конкретной ситуации. При отсутствии признаков отделения последа и значительного кровотечения наиболее целесообразна срочная доставка роженицы в ближайший акушерский стационар. Транспортировка осуществляется только на носилках, через акушерский приемный покой.

Гипо- и атонические кровотечения возникают в раннем послеродовом периоде (до 2 ч после родов) в результате нарушения механизма послеродового гемостаза. Их частота составляет 3-4% от общего числа родов.

Послеродовой гемостаз обеспечивается двумя основными факторами – ретракцией миометрия послеродовой матки и тромбообразованием в оборванных сосудах плацентарной площадки.

Ретракция миометрия обеспечивает тампонаду сосудов: венозные стволы скручиваются, деформируются, пережимаются, спиралевидные артерии втягиваются в толщу миометрия.

Одновременно на участках обрыва сосудов происходит интенсивное формирование тромбов за счет активации тканевых и сосудистых факторов гемостаза. Однако надежная остановка кровотечения достигается лишь спустя 2-3 ч – при формировании плотных, подвергшихся ретракции тромбов, хорошо припаянных к стенкам сосудов нитями фибрина. Поэтому снижение тонуса миометрия (гипотония матки) или полная потеря тонуса (атония матки) раньше, чем завершился процесс тромбообразования, приводят к вымыванию, отторжению с током крови рыхлых сгустков и развитию кровотечения.

Клиническая картина.

Матка сразу после родов остается дряблой, мягкой, с нечеткими контурами, ее дно поднимается выше пупка, тогда как в норме оно должно быть на два пальца (4-5 см) ниже пупка. Из половых путей наблюдается значительное кровотечение, вплоть до массивного. При наружном массаже матки, который выполняется через переднюю брюшную стенку, при введении сокращающих препаратов происходит ее временное сокращение, после чего миометрий вновь теряет тонус (расслабляется) и кровотечение возобновляется. При гипотоническом состоянии матки лечебными мерами обычно удается добиться удовлетворительной ретракции миометрия и прекращения кровотечения. При атонии консервативные лечебные воздействия не эффективны.

Атония матки редко бывает первичной и чаще развивается при запоздалом и неадекватном лечении ее гипотонического состояния.

Параллельно увеличению объема кровопотери у родильницы развивается клиническая картина гиповолемического (геморрагического) шока: бледность кожи, слабость, головокружение и нарушение сознания, тахикардия, быстро прогрессирует артериальная гипотензия. Резкому ухудшению состояния способствуют перекладывания больных, транспортировка.

Врач скорой помощи может столкнуться с гипо- или атоническим кровотечением во время родов вне акушерского стационара. Все усилия в этом случае должны быть направлены на быстрейшую доставку больной в родильный дом. Транспортировка осуществляется на носилках, больную передают дежурному врачу через приемное отделение.

Родовой травматизм

Во время родов нередко возникают разрывы шейки матки, влагалища, промежности и вульвы. Поэтому в раннем послеродовом периоде обязательно производят осмотр мягких тканей родовых путей и зашивание разрывов. Операция выполняется в условиях строжайшей асептики, требует навыка и в связи с этим допустима только в акушерском стационаре. Разрывы мягких тканей родовых путей редко сопровождаются обильным кровотечением. Поэтому в случае родов дома родильницу следует доставить в акушерский стационар, где будут выполнены осмотр мягких тканей родовых путей и наложение швов на разрывы.

Грозным осложнением беременности и родов является разрыв матки, который встречается в 2-3-х случаях на 10000 родов. Он может быть полным и неполным. При полном разрыве происходит нарушение целости всех слоев матки и плод или все плодное яйцо может родиться в брюшную полость. Неполный разрыв происходит в тех отделах матки, где брюшина неплотно прилегает к ее мышечному слою – в нижнем сегменте, боковых отделах. В этих случаях нарушается целость только маточной мышцы и изливающаяся под висцеральную брюшину кровь формирует обширную подбрюшинную гематому.

Разрыв матки бывает самопроизвольным и насильственным, т.е. совершаемым вследствие неправильных действий врача – при выполнении акушерских пособий и операций, не обеспеченных соответствующими условиями. В настоящее время преимущественно встречаются самопроизвольные разрывы матки. Их причины: дистрофические, воспалительные изменения миометрия в связи с перенесенными осложненными абортами, родами; рубцы на матке вследствие перенесенного кесарева сечения, удаления миоматозных узлов, удаления маточной трубы, зашивания перфорационного отверстия и др. Эти разрывы называются гистопатическими, и они происходят ранее срока родов – во второй половине беременности, особенно после 30-й недели или в процессе родов. Кроме того, причиной самопроизвольного разрыва матки может быть механическое препятствие в виде клинического несоответствия предлежащей части плода размерам костного таза матери (крупный плод, анатомически узкий таз, разгибательные предлежания головки плода, запущенное поперечное положение плода и др.). В этих случаях разрыв матки происходит во время родов – чаще в конце периода раскрытия.